广西医科大学第四附属医院投诉管理办公室 545005
【摘要】 目的：为加强重点患者引发的医疗纠纷管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，应用戴明循环（PDCA循环）对加强医疗纠纷防范的作用。方法：通过PDCA循环的4个循环和8个步骤，制定重点患者医疗纠纷防范监控机制。结果：通过3年实践，医疗纠纷发生率呈下降趋势。结论：PDCA循环在防范医疗纠纷方面发挥重要作用。
【关键词】 持续改进 重点患者 防范医疗纠纷
随着国家经济加速发展，社会变革不断深化，人民群众生活水平与医疗需求大幅提高，加之社会各方面矛盾不断快速渗透并汇集在医疗领域，医疗纠纷成为社会关注的焦点，医患关系不和谐的重点以及突出的解决难点，而恶性伤医暴力事件不断升级与加剧，严重影响医患关系和社会和谐与稳定[1]。为有效加强医疗隐患控制，减少医疗纠纷，我院2010年12月开始应用PDCA循环对重点患者进行的管控，在医疗纠纷风险的防范，保证医疗质量与安全发挥了重要作用。本文结合应用PDCA循环理论实践经验和效果进行分析和探讨。
一、应用PDCA循环防范医疗纠纷的意义
借鉴国内外在应用PDCA循环管理的成熟经验，结合医院医疗纠纷管理的具体工作，套用PDCA循环理论，将重点患者防范医疗纠纷分成4个循环即计划（Plan）、执行(Do)、检查(Cheek)、处理(Act)，8个步骤即现状分析、因素分析、寻找原因、制定计划、执行措施、检查落实、追踪评价、新问题转下个循环。PDCA循环不仅用在每次的大循环，也应用在每一步骤的工作中，形成大环套小环，环环相套阶梯上升，使重点部门工作中存在的医疗隐患得到及时排查，医疗环节不断规范，质量与安全不断提高[2]。
二、PDCA循环在医疗纠纷防范的具体应用
医疗纠纷的主动控制管理理念为事前控制管理，一个有效的事前干预管理体系，对医疗纠纷的发生可以起到较好防控作用。根据医疗纠纷发生演变的规律，医疗纠纷最高发人群为重点患者，因此建立患者风险预警机制，完善风险报告、识别、干预和追踪评价等措施，能有效防范纠纷风险[3]。
我院针对潜在医疗纠纷隐患，为防范医疗风险，建立了重点患者监控组织，通过组织设计和结构管理，进行持续动态的上报、识别、干预和追踪评价，形成了完整的重点患者风险监控管理系统。重点患者医疗纠纷防范的管理工作主要涉及4个方面，分别为纠纷因素分析、措施干预、追踪评价和长效防范。通过引入PDCA循环，将重点患者医疗纠纷管理涉及的工作通过计划阶段、执行阶段、检查阶段和总结阶段4个阶段有序地链接起来，即纠纷因素筛选-风险评估-识别上报-联合干预-效果追踪-评价反馈-防范医疗纠纷发生。
重点患者各个阶段的风险监控管理具体实施方法如下：
(一)计划阶段：遵循主动控制、事先控制的管理思想[4]。我院从既往医疗纠纷管理中发现，具有危重、二次手术、术后并发症、纠纷倾向、高额费用、心理障碍和家庭状况等7大类因素的患者，在其诊疗过程中，存在较高的医疗风险，极易引发医疗纠纷，从而将此确定重点患者。为加强医疗风险调控，建立重点患者医疗纠纷的组织管理机构，制定相应的防范与处理相关规定，明确医疗纠纷的处理应急处置预案与流程、部门职责分工、纠纷资料档案分析利用管理、纠纷干预信息反馈机制等，设立内部医疗安全预警机制和信息沟通管理平台，利用信息化技术实施不良医疗安全事件的管理；此外还加强医务人员医疗安全、医德医风、人文关怀等方面的系统培训，增强医务人员医疗服务和医疗安全意识。各科室质控小组依托院内信息网络对重点患者进行分析，筛选纠纷因素、实施风险评估、识别纠纷类别上报后完成预警。
(二)执行阶段：医疗纠纷的高发群体一直为重点患者，对其实施联合干预是纠纷处理的重点。根据重点患者干预特点，医务部职能科室进行综合性联合干预。医务科通过掌握重点患者病情，根据患者病情需要，进行多学科协作，组织邀请院内外相关专家参与病例讨论，督促科室落实会诊意见制定的下一步诊治方案；质管科通过病历检查发现病历书写中存在的问题，以书面报告形式及时反馈相关科室，规范病案书写，督促完善病历，加强重点患者病案质量管理；投诉办主动介入纠纷倾向的重点患者，与患方积极有效沟通，引导患方合法合规进入医疗纠纷处理程序，控制纠纷事态发展、医患矛盾加剧与升级，同时与科室、主管医师强调对重点患者的知情告知义务，以及主动与患者及家属沟通诊疗过程中患者病情变化，争取患方理解和配合，同时强调证据意识；科室做好重点患者及家属的知情告知工作：在患者整个诊疗过程中，主管医师与患者及家属主动密切沟通，杜绝“生、拖、等、靠”，使家属及时了解患者病情变化，取得患方理解和配合。护士长对各种护理工作给予关注，加强沟通协调，及时解决护理问题，化解护理风险隐患。
(三)检查阶段：针对重点患者这一医疗纠纷高发人群为重点，实行院、科二级检查，通过医疗纠纷根本原因分析会对医疗纠纷发生情况的统计、处理，按照鱼骨理论进行深入原因剖析，明确引发每一起医疗纠纷的直接与间接因素进行总结，参照医疗纠纷的引发原因对现行的医疗工作流程进行梳理，审核医疗环节存在的疏漏，检查医疗工作流程和环节是否存在安全隐患，最终通过对医疗工作流程的补充和完善，排除医疗隐患，提高医疗质量与安全。此外还建立和实施医疗纠纷反馈机制，先是通过建立反馈制度，采取定期对纠纷高发的科室数据反馈的方式，将科室一定时间段内发生的医疗纠纷进行通报，对引发原因进行分析，协助科室制定相应的防范措施。其次是利用医院的周会、医疗质量与安全委员会、医疗安全形势通报会等院内会议，定期或不定期的医疗纠纷情况进行讲评，通报有关情况。
(四)总结阶段：通过对重点患者引发纠纷干预的各种计划落实、措施执行、检查效果的评价，总结医疗安全预警机制，持续进行整改，划分医疗隐患预警等级，针对不同的预警等级启动检查阶段制定的各种整改措施及流程，完善医疗安全的奖惩办法，达到医疗风险管理关口前移，预警和防控联动，减少危机的发生和降低危机的影响。实现制度管人、制度管事，对各种级别的医疗缺陷从经济、行政方面进行处罚，责任到人[5]。
三、PDCA循环在重点患者监控机制的成效
我院自2010年12月开始应用PDCA循环法对重点患者进行医疗纠纷的管控后，3年间全院出院患者数由4.75万人次增加到7.69万人次，出院患者数增加62％，医疗纠纷发生情况得到了遏制，2011至2015年分别为0.38‰、0.18‰，呈现下降趋势，如表1所示，表明应用PDCA循环管理模式后收到了明显成效。PDCA循环在重点患者监控处理的实践过程中，本院体会到不仅纠纷发生实际例数下降，而且医疗纠纷处理全过程都是在可控状态中，纠纷处理过程平稳有序，较大程度地保证了临床正常的医疗工作秩序以及医护人员的安全，显示重点患者监控机制在提高医疗质量和保障患者安全方面发挥了积极的作用。
四、讨论
重点患者引发医疗纠纷的风险客观存在，具有无法回避的现实性。80%以上的医患纠纷和医疗危机来源于对早期风险预兆或小风险的忽视和延误[6]。因此，重点患者监控机制，是医疗风险防范体系的一个极为重要组成部分。3年以来，通过PDCA循环管理模式的大环套小环，互相衔接，互相促进的应用，对重点患者有效的进行风险关口前移管理，尤其是早期的识别与干预不仅保障了医疗质量，而且将诊疗不规范、不完善等医疗纠纷隐患扼杀在萌芽状态，有效规避医疗纠纷发生，减少医疗风险带来的损失；同时对进一步完善医疗有关的各项标准、规程、制度和流程，加强细节管理，提高医疗质量与安全，缓解医患矛盾，塑造医院，促进医患和谐环有着重要意义。
参考文献
[1]李昌超,吕中伟.美国医疗纠纷替代性解决机制研析[J].中国医院院长,2013（1）：59-61.
[2]张小容.导入戴明循环实施医院质量管理[J]．中华医院管理杂志，2000，16(2)：115．
[3]艾尔肯,秦永志.论医疗风险防范对策[J].中国卫生制,2011,19(2):46-51.
[4]陈文一,闫泰山,宫桂芳,等.浇析医疗风险的流程化管理[J].中国医院管理,2011,31(3):62-63.
[5]宁波市卫生局.宁波市医疗纠纷处置机制及成效[J].中华医院管理杂志，2010,26（5）：375-378.
[6]梁万宁.降低非计划再次手术的风险[J].中国医院院长,2009(24):61-63.
论文作者:肖陆
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第19期
论文发表时间:2016/11/25
标签：医疗纠纷论文; 患者论文; 医疗论文; 重点论文; 纠纷论文; 风险论文; 科室论文; 《医师在线》2016年10月第19期论文;