【摘 要】目的 探讨颈动脉转流管及血管补片在颅外段血管手术中的应用及保护作用。方法 颅外段颈内动脉狭窄36 例，行颈动脉硬化内膜剥脱术并应用血管补片行血管成型术；颈动脉体瘤6 例，行颈动脉体瘤切除术；颈内动脉瘤1 例，行瘤体切除、端端吻合术。以上手术均在颈动脉转流管保护下完成。结果 本组无手术死亡，未发生与脑缺血有关的并发症，仅1 例颈动脉内膜剥脱术后患者并发声音嘶哑。结论 颈动脉转流管及血管补片在颅外段颈动脉有关疾病的手术中有良好的保护作用，对防止脑缺血、预防血管再狭窄有明显的效果。
【关键词】动脉内膜切除术；颈动脉体瘤切除术；颈动脉转流管；血管补片
Application of carotid shunt pipe and artery patch in extra-cranial vascularAbstract：Objeetlve To evaluate carotid shunt pipe and artery patch in extra-cranial vascular．Methods 36 patient with carotidatherosclerotic stenosis underwent carotid endarterectomy and patch angioplasty，excision for carotid body tumor in 6 cases，and excision forcarotid artery aneurysm in 1 case ．All operations were performed under carotid shunt pipe.Results Around the time of perioperativeperiod，there were no deaths and stroke occurred.Hoarseness developed in 1 patient of carotid atherosclerotic stenosis．ConclusionApplication of carotid shunt pipe and artery patch in extra-cranial vascular can effectively improve the safety of the procedure in surgery andreduce postoperative restenosis．Key words：Carotid atherosclerosis stricture；Carotid endertarectomy；Ischemic
【中图分类号】R972+.6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-10-092-01
随着当代医学技术的逐步发展，颈部颅外段血管疾病手术治疗在国内外开展的越来越多，由于颈部颅外段血管疾病手术常常需要阻断颈动脉血流，这样就极大的可能加重脑缺血加重，严重时可能有生命危险，此外由于缝合血管后可能造成术后血管狭窄而引发脑缺血，严重时会导致脑梗塞等严重并发症。近年颈动脉转流管及血管补片越来越多应用于颅外段血管疾病手术中，极大减少了手术相关并发症的发生。
一、一般资料：
1、从2013年6月至2015年5月，共43例颅外段血管手术，其中男26例，女17例，年龄23岁-77岁，平均年龄54岁。其中包括颈内动脉狭窄36例，行颈动脉硬化内膜剥脱术并应用血管补片行血管成型术；颈动脉体瘤6例，行颈动脉体瘤切除术；颈内动脉瘤1例，行瘤体切除、端端吻合术。以上手术均在颈动脉转流管保护下完成。
2、术前检查：所有病例均颈动脉B超声、计算机断层摄影血管造影术和经颅多普勒超声（TCD）检测检查。颈动脉狭窄率判断标准参照北美症状性颈动脉内膜切除试验的标准[1]
3、手术方法：
颈内动脉狭窄患者36例，手术全部采用全身麻醉。术中阻断前5min全身肝素化后，适度提升血压，分别阻断颈总、颈内和颈外动脉。肝素盐水冲洗颈动脉转流管并排气，在颈内动脉动脉起始部切开颈内动脉并适度向远端延伸，迅速将管内充满肝素盐水的转流管近端插入颈总动脉，远端入颈内动脉，用肝素水将两端球囊充起后阻断血流并排气，建立转流，使得颈总动脉的血流经转流管流向向颈内动脉远侧，整个放置转流管需要动作轻柔，不可用力过猛，防止损伤血管内膜，整个放置过程时间应控制在2分钟以内。使用肝素盐水冲洗切开的血管管腔，可见黄色粥样硬化斑块，用剥离子将斑块剥离，边剥离边使用肝素盐水，以保证无碎屑残留。将斑块去除干净后使用聚四氟乙烯（PTFE）补片对颈内动脉进行加宽缝合，在关闭颈动脉切口前撤除颈动脉转流管并缝合血管切口。术后止血纱布外敷缝合处血管壁。
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颈动脉体瘤6例，术中发现瘤体与颈内动脉粘连严重，为防止术中颈动脉破裂出血，阻断颈内动脉血流，并使用颈动脉转流管建立转流，将瘤体及粘连严重的动脉壁小心分离，无法分离的小部分动脉壁连同瘤体一同切除，并用血管补片将颈内动脉加宽缝合，并撤出转流管，依次开放远端及近端颈内动脉，探查颈内动脉无明显狭窄，止血后关闭手术切口。
颈内动脉瘤1例，术前检查发现瘤体迂曲扩张，拟定行瘤体切除、端端吻合术。术中探查发现瘤体与周围组织粘连较为紧密，迂曲扩张，仔细分离周围组织，分离出瘤体远端及近端颈内动脉，并阻断血流，切开瘤体，发现瘤体内充满血栓，将血栓完整清除，并使用颈动脉转流管建立转流，切除瘤体后对颈内动脉行端端吻合，并撤出转流管，关闭手术切口。
4、术后处理 术后所有患者均送入我科ICU监护24h，密切观察患者神志、血压变化，伤口引流等情况，定时采取彩色多普勒超声，检查颈动脉血流情况。
二、结果
本组患者围手术期无手术相关的脑缺血和脑梗塞病例，无死亡病例，术后恢复良好。术后有8例患者术后不同程度血压增高，6例予以口服降压药物控制血压，另外2例口服降压药物效果欠佳，予以静脉泵入硝普钠，2d血压稳定。5例出现切口轻度肿胀，对症治疗后恢复。1例术后出现声音嘶哑，术后3个月症状明显减轻。所有患者复查颈动脉超声2例有轻度狭窄。
三、讨论：
目前在颈动脉狭窄治疗方法中，颈动脉内膜剥脱术仍然是治疗颈动脉硬化性狭窄的主要手术，同时在预防脑卒中方面明显优于颈动脉支架植入术［2-3］。尽管CEA手术看似简单，但实际上仍然存在很大风险，包括围手术期心肌梗死及脑卒中，严重时可导致死亡，围手术期脑卒中发生的主要原因之一即术中阻断颈动脉所致的脑缺血，此外术中脱落的斑块以及创口碎片亦是导致脑血管栓塞的重要原因。术中应用颈动脉转流管可使脑部循环持续供给，减少术中脑卒中等并发症的发生几率，本组病例均未出现脑缺血相关并发症，术前头晕等症状不同程度缓解，说明了颈动脉转流管的脑保护作用。此外，术后出现颈动脉再狭窄也是CEA手术的常见并发症，近年CEA术中使用补片成形术的安全性及临床意义，已经得到越来越多的临床数据的肯定：使用补片成形后再狭窄的病例明显减少；不会引起同侧卒中，TIA发作及颈动脉再狭窄[4]，本组患者术中使用补片加宽颈动脉，术后随访，均为出现再狭窄及脑缺血相关性并发症。
颈动脉体瘤手术中，如瘤体与颈动脉粘连严重，颈动脉常常被瘤体包裹，切除时必须连同颈动脉一起切除并行血管重建术，此外在接近颅底部的体瘤暴露困难，这些都是应用颈动脉转流管的适应症，同颈动脉转流管转流，避免了在切除瘤体时血管损伤引起的出血引发的并发症，避免了血管重建时脑卒中的发生，减少了手术风险及并发症。
本组有1例颈内动脉瘤患者，术中探查发现瘤体与周围组织粘连较为紧密，迂曲扩张，仔细分离周围组织术中探查发现瘤体与周围组织粘连较为紧密，为防止分离过程中血管损伤造成难以控制的出血，并防止脑缺血发生，术中使用颈动脉转流管建立转流，最终将迂曲扩张的瘤体完整切除。既往也有文献报道颈动脉迂曲症导致脑缺血者，在颈动脉转流管保护下行一段颈动脉切除后端端吻合，此法安全可靠［5］。
总之，颈部颅外段血管手术中使用转流管及血管补片有较高的安全性，且这类患者多为中老年人，常合并有高血压病、冠心病、糖尿病等，术中常规联合应用转流管和颈动脉补片可明显提高手术安全性，降低了围手术期脑缺血相关并发症，且对预防血管再狭窄有明显效果，极大提高了患者生活质量。
参考文献：
[1]Noah American Symptomatic Carotid Endarterectamy TrialCol1aborat- ors．Beneficial effect of carotid endarterectomy insymptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J]N Engl Jed，1991，325（7）：445-453。
[2]Ringleb PA，Chatellier G，Hacke W，et al.Safety ofendovascular treatment of carotid artery stenosis compared withsurgical treatment：a meta-analysis.J Vasc Surg，2008，47：350-355：
[3]Brott TG，Hobson RW，Howard G，et al.Stenting versusendarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis.NEngl.JMed，2010，363：11-23
[4]Christopher M Loftus.Carotid Endarterectomy -Principlesand Techique [J].Second edition，2009，7：27-28.
[5]张小明，郝斌。颈动脉迂曲致脑缺血-罕见的原因。中华普通外科杂志，1999，14：273.
论文作者:杨志凯 晋炳申 王泽 李立元
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第10期
论文发表时间:2016/2/23
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