贺荣鹏 李大为 于波
（大化集团有限责任公司医院辽宁大连 116031）
【摘要】 目的：探讨手挤压伤深度缺损创面修复过程中股前外侧肌皮瓣的应用。方法：应用带肌肉的股前外侧游离皮瓣修复20例手部挤压伤深度缺损创面。结果：皮瓣成活良好，质地良好。结论：股前外侧游离皮瓣修复手部挤压伤深度缺损创面，疗效良好。
【关键词】? 股前外侧股前外侧肌皮瓣;挤压伤;深度创面修复
【中图分类号】R62 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0079-01
手部严重挤压伤往往伴有骨骼和手内在肌等深部组织的缺损。2013年1月至2014年1月，我院针对20例手部挤压伤患者采用带肌肉的股前外侧游离皮瓣进行修复，效果良好。
1.临床资料
本组共20例，男15例，女5例;年龄20～50岁，平均35岁。伤因：全部为机器热轧伤;左手13例，右手7例。伤情：手背部软组织缺损17例，手掌部软组织缺损3例，均伴有掌指骨多发骨折以及内在肌缺损及肌腱外露。
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2.手术方法
2.1 创面处理
所有病例均为一期清创，入院后骨折常规行克氏针内固定处置，血管神经肌腱给予一期缝合，创面应用爱可欣敷料覆盖后包扎;遗留伴有骨骼和手内在肌等深部组织的缺损创面，于5～7天后应用股前外侧皮瓣进行修复，修复前创面再次予以清创，术前解剖桡动脉手背支和头静脉备用。
2.2 皮瓣设计
术前应用多普勒探测仪在髂前上棘至髌骨外缘连线的中点附近测出第一皮支穿出点，并做好标记，以之为中心，根据创面大小设计皮瓣。沿皮瓣的外侧缘切开皮肤，在阔筋膜深面向内侧掀起皮瓣，通常有2～3支皮支经阔筋膜张肌的肌腹下端穿出，选较粗的1～2支进行游离。向上在股直肌和股外侧肌的肌间隙中寻找旋股外侧动脉横支或降支;切开皮瓣内侧缘达深筋膜下，边缘缝合数针固定，防止层间分离，向外掀起皮瓣，向内牵开股直肌，仔细看清从降支主干由近及远向股外侧肌依次分出的第1、2、3条肌皮穿支，顺行解剖，穿支周围要保留部分需要携带的肌肉。将股前外侧皮神经包含于皮瓣内，切开皮瓣外侧缘与内侧解剖会师，将皮瓣完全游离。根据受区桡动静脉和头静脉与创面的位置，切取足够长度的血管蒂。
2.3 皮瓣移植
将皮瓣移植到受区，将肌肉填塞于空腔中，并用3-0肌腱线间断缝合数针固定，理顺血管蒂方向，在手术显微镜下用9-0无创尼龙线将旋股外侧动脉降支与桡动脉手背支吻合，皮瓣静脉与头静脉吻合，股前外侧皮神经与桡神经浅支吻合。皮瓣下放置负压引流，适当加压包扎，石膏托外固定。皮瓣供区直接缝合或大腿取中厚皮片植皮。
3.结果
术后20例皮瓣全部成活。1例皮瓣术后第2天出现静脉危象，考虑为皮瓣张力过大，静脉回流部分受阻所致，在皮瓣张力较大处拆除部分缝线后，症状消退。余病例皮瓣成活良好，血运良好，皮瓣质地良好。
4.讨论
4.1 手部挤压伤的损伤特点 手部挤压伤组织损伤严重，伤口极不规则，常伴有皮肤软组织缺损，多发骨折，血管、神经、肌腱损伤，且污染严重，处理困难，常遗留不同程度的畸形和功能障碍。故彻底一期清创尤为重要，可明显减少感染发生率。在此基础上，一期修复肌腱、掌指骨和血管神经，尽量保留有血运的皮肤和筋膜瓣，尽量减少深部组织外露。剩余创面用爱可欣覆盖后包扎，给予抗炎消肿补液对症治疗。5-7d后应用股前外侧皮瓣覆盖修复深度创面。
4.2 股前外侧皮瓣血管蒂长，血管口径粗，可切取面积大，不牺牲主要血管，对供区功能和外形影响较小。但少数患者存在解剖变异，皮瓣血供可能不是旋股外侧动脉降支，而是横支，且皮支穿出部位并不恒定，有高位、有低位，甚至也有缺如，术中应特别注意。
4.3 皮瓣的解剖特点 股前外侧皮瓣的血供以旋股外侧动脉降支的肌皮穿支和肌间隙穿支为主，属于间接皮动脉型的轴型皮瓣。降支从旋股外侧动脉分出后，沿股直肌与股外侧肌间隔向外侧走行约10cm～12cm呈弧形下降，沿途发出分支支配相应肌肉和皮肤。其分支主要分为两类：①肌间隙皮支：由降支直接发出数条较粗大的血管行走于股外侧肌的表面，穿过阔筋膜进入皮下及大腿前外侧的皮肤，本组占2例。②肌皮动脉穿支：降支发出一条或多条肌皮动脉先穿入股外侧肌再发出分支到股前外侧皮肤，本组共18例。
4.4 注意事项 术前应准确的探测了解皮支穿出点的位置。术中先作皮瓣外侧缘切口，自阔筋膜张肌深面将皮瓣掀起，找到皮支后再逆行解剖，一方面可根据皮支的位置相应调整皮瓣切取面的高低，另一方面当皮瓣血管在外侧间隙无皮支出现时仍可在前内侧重新作切口，改制成股前内侧皮瓣，避免放弃手术;显露并选用皮支时，应根据皮支的粗细以及在筋膜内的走行，合理决定取舍;分离肌间隙时，应重视肌肉缘支的作用，小心保护肌肉缘支及血管蒂间的筋膜以增加皮瓣的血供；分离肌皮穿支时，应在直视下找到血管蒂与肌皮穿支的解剖联系；在分离阔筋膜张肌腱腹结合部时小心损伤高位皮支。
论文作者:贺荣鹏 李大为 于波
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第19期供稿
论文发表时间:2015/8/13
标签：创面论文; 血管论文; 肌腱论文; 动脉论文; 筋膜论文; 静脉论文; 肌肉论文; 《医药前沿》2015年第19期供稿论文;