郝颖
徐州医学院附属第三医院手术室（江苏徐州，221002）
【摘要】目的：探讨经尿道前列腺电切术围手术期的临床治疗和护理方法。方法：回顾性分析TURP治疗前列腺增生症100例患者临床资料，总结诊治和护理经验。结果：麻醉和手术顺利，手术平均时间45min,平均失血65ml,术后并发症少，术后2个月随访，IPPS 5.8分。结论：经尿道等离子前列腺电切术,术中、术后安全性高,出血少,并症少,疗效确切，值得临床推广应用。围手术期配合是手术成功的重要保证。
【关键词】前列腺增生症 ；经尿道前列腺电切术；手术配合；护理
Perioperative Period Treatment and nursing of transurethral resection of prostate
HAO Ying
Department of operation, the third Hospital affiliated Xuzhou medical college, Jiangsu 221002，china
【Abstract】Objective ：To summarize the therapeutic and nursing experience of perioperative period treatment of transurethral resection of prostate. Methods：To recall and analyze the clinical treatment of 100 cases of prostatomegaly. Results: Anesthesia and surgery were successful， the average blood loss is 65 ml , takes 45 minutes averagely and has less complications; and IPSS has reduced to 5.8 two months later after the operation. Conclusions: The transurethral resection of prostate has the advantage of high safety during and after the operation, less blood losses, less complications and definite effects .It is worth promoting and applying. Nursing experience of perioperative is very important.
【Key words】 prostatic hypertrophy ；transurethral resection of prostate ；surgery cooperation；nursing
经尿道前列腺电切术（TURP）是目前治疗前列腺增生症（BPH）的金标准，具有手术时间短、创伤小、术中出血少、术后恢复、疗效显著等优点【1】。本文回顾性分析我院2010年1月-2015年1月100例前列腺增生症患者行TURP的临床资料，总结围手术期诊治和护理经验。
1．资料与方法
1.1临床资料
本组100例，年龄65—88岁，平均72.0 +3.5岁，均符合慢性前列腺增生症的诊断标准【2】。病程5—15年,所有病人均有尿频、急迫性尿失禁、排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长等前列腺增生的症状，其中62例因急性尿储留入院。合并冠心病20例，高血压病25例，膀胱结石8例，，脑血管意外后遗症6例，肾功能不全10例，肝功能异常2例。术前直肠指检可触到增大的前列腺，经腹壁B超检查扫描可清晰显示前列腺体积大小、前列腺体积（V= 纵径x横径x前后径x0.5237)为40―120ml, ,残余尿量（RUV）80ml~1200ml.。尿流率检查显示最大尿流率（Qmax）<10ml/s。严重程度判断采用国际前列腺症状评分(I-PSS)，平均25.4 ± 3.5分。合并结节或质地较硬的患者进行血清前列腺特异性抗原（PSA）测定。
1.2麻醉和手术方法
本组病例均采用腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)。常规用尿道扩张器扩张尿道至28号，如有尿道外口狭窄则行尿道外口切开使尿道外口扩大。监视器监视下直视入镜，进镜同时观察外扩约肌、精阜、前列腺及膀胱颈部，注意双侧输尿管口与膀胱颈、前列腺的关系，测量膀胱颈部至精阜的距离。切割方法视腺体的大小而定。术毕用Ellik冲洗出组织碎块，行Hartung排尿通畅试验，留置24F四腔无痛导尿管，气囊注水40ml~50ml，注药口注入利多卡因50ml、左氧氟沙星0.3g,不作常规尿道牵引，膀胱冲洗1d—3d,冲洗液持续清洗24h后拔出尿管。
2.结果
麻醉和手术顺利，CSEA麻醉平面控制在T10以下。手术时间为40min—120min,平均55.4min，平均失血75ml，切割获取前列腺组织平均重量61g。术后3d—5d拔管，少数延至9d，拔管后均排尿通畅。出现假性尿失禁12例（占5.9%），无真性尿失禁发生。术中发生低血压2例（占2%）；“外科包膜”意外穿孔4例（占4%），均为膀胱颈下方，且为轻度。发生电切综合征(TURP)1例（占1%）。术后继发性出血2例（占2%）。术后出现血尿者5例（占5%），多数持续1d—3d自止，最长达7d,平均3.4d。尿道外口狭窄1例（占1%）。全组无死亡病例。术后病理诊断前列腺癌2例（占2%），本组病例随诊3 ~ 6个月，平均5.2个月。术后3个月时IPSS平均5.8分，RUV 0ml—15ml，平均5.2ml。Qmax17.3ml/s—24.8ml/s，平均18.5ml/s，尿潴留症状明显改善。
3.护理
3.1.术前准备
3.1.1患者的准备：①术前评估：除按常规手术准备外，BPH患者多为老年人，对并发有心、脑、肺、肾等重要脏器疾患的病人，均作相关专科检查，给予对症治疗，必要时请内科会诊协助治疗，增加其对麻醉和手术的耐受力。手术前和麻醉医生访视患者，进行ASA分级，评估手术的安全性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆②对伴有急性尿储留的患者应及时留置导尿管引流尿液，恢复膀胱功能，预防肾功能损害。插尿管时，若普通导尿管不容易插入，可选择尖端细而弯曲的前列腺导尿管。如果实在无法插入尿管，可进行耻骨上膀胱穿刺或造瘘引流尿液，同时做好留置导尿管或膀胱造瘘管的护理。③心理护理：尿频尤其是夜尿频繁严重影响患者休息与睡眠，排尿困难与尿潴留给患者带来极大的身心痛苦，护士应理解病人，给予患者关心和生活帮助，加强宣教和心理支持。④药物治疗的护理：观察用药后排尿困难的改善情况及药物副作用。ａ1受体阻滞剂可有效降低膀胱颈及前列腺平滑肌张力，但是副作用是头晕、直立性低血压等，应在睡前服用，用药后卧床休息、防止跌倒，服药期间要测量血压；激素类药物5ａ还原酶抑制剂在前列腺内阻止睾丸酮转变为双氢睾酮，使前列腺体积缩小，改善排尿症状，一般3个月后见效，告诉患者坚持长期服药【3】。
3.1.2器械物品准备：①仪器检查：术前一日检查电视监视系统、光源系统、高频电刀、电切镜和配件的性能、各种连接线是否完好，确保各仪器能正常运转，并放在适当位置（设备摆放符合手术医生的要求及习惯）。②特殊用物准备：前列腺电切包1个，不耐高温高压的器材需用2％的戊二醛溶液浸泡10h以上（如：电切镜、电切镜鞘、电切环、操作把手、冲洗器等），5％甘露醇6～10袋（3000ml/袋），10cm×200cm的一次性保护套(供摄像镜头用)1个，尿袋1个，盐酸丁卡因胶浆2支，腿架，10%的高渗盐水100ml。
3.2术中护理
3.2.1麻醉配合
因BPH患者年龄均较大，早期TURP多选择单纯硬膜外麻醉（EA）。近年来，CSEA麻醉应用增加，它既保留了腰麻对腰骶神经阻滞完善、盆腔组织松弛的优点，又可经硬膜外导管按需追加局麻药，弥补腰麻阻滞平面和阻滞时间不足的情况，防止闭孔反射的发生，并同样可进行术后连续硬膜外镇痛（PCEA）【4】。因此，本组患者均选择CSEA麻醉。麻醉配合：患者入室后，巡回护士协助麻醉医师进行桡动脉穿刺置管监测平均动脉压（MAP）和实施CSEA麻醉，待CSEA穿刺成功后，患者平卧位，双上肢固定于托手板上稍外展，一侧肢体测血压，一侧留置针静脉输液（最好建立在显示器的对侧，以免术中推药时影响主刀看电视），待麻醉平面测试完毕，患者取膀胱截石位，腘窝处垫海绵垫以免引起腓总神经损伤,并用约束带固定患者两下肢于脚架上。
3.2.2手术配合：
3.2.2.1器械护士的配合：备齐手术所需要物品，检查手术台上的无菌物品及器械灭菌有效期、灭菌指示标记。协助巡回护士安置患者，准备手术物品、仪器，提前20分钟严格刷手上台。按无菌技术操作规范和细则协助术者消毒铺巾，整理无菌台，检查器械是否良好，掌握手术步骤，积极配合术者，正确传递手术器械。遵守“手术三方核查”核心制度，及时妥善处理病理标本，对正在使用的纱布、纱垫、缝针等心中有数，术毕将器械送到器械间消毒，按医用垃圾程序处理手术废物【5】。
3.2.2.2巡回护士的配合：正确连接各仪器导线及操作部件，调节电切功率120W，电凝功率75W，调节冷光源，保持适宜亮度，连接好摄像头和摄像机并用一次性保护套套扎，连接好负极板，使之处于工作状态。用无菌蒸馏水将戊二醛所浸泡器械冲洗后放置于手术器械台上。将冲洗袋置于输液架上，输液架高度根据手术需要调节灌洗液的高度，注愈调至适当高度，因为太低可因流量不足而影响视野清晰度，不利于手术操作，过高可使灌洗液大量吸收，一般使吊瓶瓶底与患者心脏保持60-70cm为宜【6】。常规会阴部皮肤消毒铺巾，然后将患者阴茎提起，将丁卡因胶浆自外尿道口注入，润滑电切镜镜鞘后，直视下沿尿道走行方向缓慢置入电切镜，观察前列腺组织增生情况并用电切镜切除前列腺增生组织。术中要及时补充灌洗液，避免因灌洗液排空，气体进入膀胱影响视野。电切完毕，彻底止血，对出血点做彻底的电凝止血，用冲洗器清除残留在膀胱内的组织碎片和血块，排出后留置18～22号三腔气囊导尿管，气囊内注入30ml生理盐水，牵拉气囊尿管使其压迫膀胱颈部防止前列腺窝渗血，并用0.9％NS，接上尿管持续冲洗。摇平手术床，分别轻轻放平患者双腿。送患者安全返回病房。切下的前列腺组织用10%甲醛液固定送病理检查。
3.2.3手术中并发症的防治
①低血压：低血压是多因素共同作用的结果，过量冲洗液吸收和体温快速下降是其两个重要原因。因此，对于既往有心血管疾病史，前列腺体积较大，手术时间可能超过60min患者，应采取必要措施以预防术中低血压发生。本组仅2例术中出现低血压（收缩压下降超过基线值的1/3），及时处理并纠正。我们制定了一系列术中低血压的具体预防措施：术前改善心血管机能；纠正凝血功能障碍；CSEA麻醉平面控制在T10以下；术中确切止血；手术早期适当控制输液量；手术后期静脉滴注高渗盐水；避免过量冲洗液吸收；预防体温下降；做好体位护理；等，有效地维护了循环的稳定【7】。②低温：老年患者体温调节中枢功能减退，体温易随环境温度的变化而发生改变，环境温度低及室温灌洗液冲洗等均可引起患者体温下降。术中为维持患者正常体温，应做好保温措施。除保持室温在22-24℃外，我们给静脉输注的液体加温也有益于保持体温恒定。③TURP：为防止稀释性低钠血症，本组患者均采用“低压冲洗法”，即冲洗液容器悬挂高度距患者心脏距离60 cm，术中经常排空膀胱，防止膀胱过度充盈，必要时作耻骨上膀胱穿刺造屡，采用持续冲洗法，使膀胱始终保持低内压；手术时间尽量缩短，控制在1-1.5小时，手术中尽量减少损伤静脉窦和前列腺包膜。
3 讨论
良胜前列腺增生(BPH)是老年男性常见的一种疾病，经尿道前列腺电切术(TURP)是经尿道将专用特殊器械(电切镜头)置入泌尿系统腔内进行手术的新技术。是目前公认治疗前列腺增生比较满意的手术方式 。前列腺增生患者均为高龄，往往合并心、肺、肝、肾等功能损害，麻醉和手术的耐受性比较差，因此，除要求医生有精湛的医疗技术外，也需要手术室护士准确及时的护理配合，积极防治手术并发症，保证手术安全。
参考文献
【1】陈孝平，汪建平.外科学【M】.第八版.北京：人民卫生出版社，2013:570-573.
【2】吴在德，吴肇汉.外科学【M】.第七版.北京：人民卫生出版社，2010：674.
【3】李乐之，路潜.外科护理学【M】第五版. 北京：人民卫生出版社，2014：605.
【4】顾敏，杨小磊.腰麻-硬膜外联合麻醉在经尿道前列腺电切术中的应用[J].徐州医学院学报，2007，27（3）：183-184.
【5】高艳敏，任红.手术室护理【M】.第一版.北京：科学技术出版社，2008:24.
【6】魏革，刘苏君.手术室护理学【M】.第二版.北京：人民军医出版社，2008:459-460.
【7】郭曲练，姚尚龙.临床麻醉学【M】.第三版. 北京：人民卫生出版社，2012：406.
论文作者:郝颖
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/21
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