安徽芜湖弋矶山医院妇产科 安徽芜湖 241001
【摘 要】目的：分析胎盘早剥患者的发病诱因，临床表现，围产儿结局，孕产妇并发症，提高早期诊断率，降低母儿并发症。方法：回顾性分析我院2012年6月至2014年10月期间收治的胎盘早剥患者的临床资料。结果：我院胎盘早剥发生率0.68％。有明确发病诱因32例(62.75％)，以妊娠期高血压疾病、胎膜早破、外力性因素为主。胎盘早剥的临床表现主要为腰腹胀或腹痛、阴道流血、血性羊水、胎心变化。轻型胎盘早剥24例(47.06％)，重型胎盘早剥27例(52.94％)，出现症状到就诊及处理时间重型早剥组均长于轻型早剥组(P<0．05)。子宫胎盘卒中14例（27.45%)，其中轻型胎盘早剥1例，重型胎盘早剥13例，弥散性血管内凝血(DIC)l例。剖宫产47例(92％)，阴道分娩4例(8％)，无子宫切除病例。死胎8例，转新生儿重症监护室29例(其中早产儿20例），早产儿死亡3例（孕周均＜30周）。轻重度胎盘早剥的产后出血率，子宫胎盘卒中，新生儿结局差异有统计学意义（P<0．05）结论：胎盘早剥临床表现易与先兆临产、临产或胎儿窘迫等混淆；胎盘早剥的发病诱因以妊娠期高血压疾病、胎膜早破、外力性因素为主，部分患者有硫酸镁保胎史，故硫酸镁的使用也不能排除为发病诱因之一。胎盘早剥临床发病到临床处理时间是影响胎盘早剥轻重程度的重要因素。
【关键词】胎盘早剥；病因；临床表现；治疗；母婴结局
【中图分类号】R719.9+1 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0718-02
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。是妊娠晚期严重并发症，起病急、发展快，如处理不及时可危及母儿生命。本文通过对我院51例胎盘早剥病例的临床资料进行回顾性分析，旨在提高胎盘早剥的早期诊断和治疗水平，改善母婴预后，减少误诊及漏诊率。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2012年6月—2014年10月在皖南医学院弋矶山医院妇产科住院的51例胎盘早剥患者，（同期我院共分娩7536例），胎盘早剥发病率0.68%。年龄25.6±6.8岁，孕周32.7±5.4周，孕26~34周23例（45.10%），孕34~37周12例（23.53%），孕37~40周16例（31.37%）。其中双胎1例，单胎50例；初产妇34例，经产妇17例(包括疤痕子宫9例）；剖宫产47例，阴道分娩4例；轻型胎盘早剥24例（47.06%)，产后出血0例，重型胎盘早剥27例(52.94%)，产后出血8例（15.69%）；出血量100~2500ml；新生儿窒息24例（46.15%），死胎8例（15.38%）；血性羊水11例（21.57%）；子宫胎盘卒中14例(27.45%)，B超诊断25例(检出率52.08%)。
1.2 方法
根据患者病史、症状、体征，结合辅助检查结果进行诊断。症状表现为腹痛、腰背酸胀、阴道流血，产前彩超提示胎盘后积液、血肿或胎盘增厚、血红蛋白下降、胎心监护提示胎心异常，综合以上情况，做出产前临床诊断，产后查看胎盘有无压迹及陈旧性血凝块，最终确诊。胎盘早剥分度的诊断标准依据《 妇产科学》（第8版）胎盘早剥分类标准：I度胎盘剥离面积小于1/3， II度胎盘剥离面积为胎盘面积的左右1/3， III度胎盘剥离面积超过胎盘面积的1/2。 I度又称为轻型， II、III度合称为重型。
1.3 治疗
患者入院后即进行各项检查，按照不同患者的实际情况，包括孕周、胎盘早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内情况等选择相应的方式予以处理。对于处于重型胎盘早剥休克状态的患者，及时补充血容量抗休克的同时，立即终止妊娠。对孕34周以前轻型患者保守治疗，给予皮质类固醇激素促胎肺成熟。同时密切观察腹痛及阴道流血情况，密切行超声检查，监测胎盘早剥情况。一旦出现明显阴道流血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿宫内窘迫时，立即终止妊娠。47例剖宫产患者术中检查胎盘均证实为胎盘早剥，其中轻型胎盘早剥20例，重型胎盘早剥27例。阴道分娩4例均为产后检查胎盘证实为轻型胎盘早剥，无产后出血等严重并发症发生。
1.4 统计学处理
全部数据以均数±标准差(±s)表示, 采用SPSS15.0软件进行统计分析, 计量资料采用t检验，组间比较应用单因素方差分析(one-way ANOVA)，检验水准定为a=0.05，双侧检验。
2 结果
2.1 发病诱因
51例胎盘早剥患者中有32例有明确发病诱因（62.75%），其中妊娠期高血压疾病14例，硫酸镁保胎治疗6例，胎膜早破5例，机械性因素(包括性生活、外伤、坐车颠簸）5例，以上为胎盘早剥的主要诱因。见表1。
表1 胎盘早剥的发病诱因结果分析
2.2 临床表现
51例胎盘早剥临床表现为腹痛明显34例（66.67%），阴道流血26例(50.98% )，宫体紧张18例（35.29%），胎心监护异常8例（15.69%），血性羊水11例（21.57%），胎心消失8例（15.69%），有部分孕妇可同时有数种临床表现，合并有两种及两种以上临床表现者22例（43.14%）。轻、重度胎盘早剥的临床表现中明显腹痛、血性羊水胎心消失及出现两种以上临床表现差异有统计学意义(P<0．05)，而阴道流血、宫体紧张及胎心监护异常在轻重度胎盘早剥中比较无统计学意义。见表2。
表2 轻、重度胎盘早剥的临床表现比较[n(%)]
2.4 超声结果
本研究中51例胎盘早剥有3例因病情紧急或产程过快未来得及行B超检查，其余48例均行B超检查。其中25例有典型B超表现，可见胎盘增厚、胎盘后血肿及积液。B超诊断总检出率52.08%，其中轻型胎盘早剥检出率16%（4/24），重型胎盘早剥检出率84%（21/26）。
2.5 母婴并发症及结局
51例孕产妇均痊愈出院。其中子宫胎盘卒中14例，8例较严重的子宫胎盘卒中积血浸入到阔韧带及输卵管系膜，卒中面积大于50%。8例发生子宫收缩欠佳，产后出血，予以按摩子宫，及时宫体注射卡前列素治疗后好转，3例行子宫动脉结扎及子宫捆绑式缝合后出血好转，均保留子宫。发生胎死宫内8例，行剖宫取胎术。发生弥散性血管内凝血l例，予以积极新鲜血及血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物后好转。新生儿窒息24例，其中早产儿20例。轻重型胎盘早剥的母婴并发症及结局差异有统计学意义(P<0．05)。见表4。
表4 轻重型胎盘早剥的母婴并发症发生率
3 讨论
胎盘早剥是一种严重的妊娠中晚期并发症，严重威胁到母婴健康[1，2]。胎盘早剥指的是胎盘在胎儿娩出之前即过早剥离[3]。发生率在国外为1%~2%，国内为0.46%~2.1%。[4] 我院的胎盘早剥发生率为0.68%，与国内文献报道基本一致。
3.1 发病诱因
胎盘早剥的具体发病原因，目前临床尚缺乏明确的定论，但分析可能与严重的妊娠期高血压疾病和剧烈外力以及全身血管病变和孕妇血管病变等因素有关[5,6]。胎盘早剥多见于重度子痫前期，起病急，进展快，患者临床大多表现出突然发生的持续性腹痛或腰酸、腰痛 [7]。本次研究的51例患者中，有14例（27.45%）为妊娠期高血压疾病，占明确发病诱因中的首位。分析妊娠期高血压疾病发生胎盘早剥的原因是:妊娠期底蜕膜层的螺旋小动脉发生急性动脉粥样硬化，引起远端毛细血管缺血性坏死以致破裂，出血，血液流到底蜕膜层形成血肿，导致胎盘与子宫壁剥离[8]。本次研究的51例患者中有6例患者为先兆早产、疤痕子宫硫酸镁保胎治疗过程中宫缩无法抑制，保胎失败及胎儿出现宫内窘迫后行剖宫产。在手术过程中检查胎盘发现均为轻型胎盘早剥。有文献报道[2]在入院以后的11例胎盘早剥病例中，有10例均在硫酸镁静滴过程中发生，占入院后胎盘早剥的91%，占所有胎盘早剥病例的33.3%。因此硫酸镁的使用与胎盘早剥发生之间是否有一定的联系，值得引起重视。胎膜早破及机械性因素也是导致胎盘早剥的重要原因。破膜后宫腔压力骤降可能造成胎盘早剥，而且胎膜早破时羊膜感染，脆性增加 ，白细胞浸润，易致底蜕膜与子宫壁分离，引起胎盘早剥。而机械性因素则为腹部直接受到撞击和挤压导致。因此，对妊娠晚期孕妇应定期产检，及时发现妊娠期高血压疾病并有效控制血压，做好孕期生活保健指导，避免性生活引起的下生殖道感染而诱发胎膜早破及外力作用引起胎盘早剥。
3.2 临床表现及早期诊断
胎盘早剥的患者临床大多表现出不同程度的腹部不适、腰酸、腹痛并伴有阴道流血等。由于临床表现的多样性和不典型性，且B超在早期往往不能诊断明确，故容易漏诊及误诊。超声检查对胎盘早剥的诊断价值较有限，敏感性不及25％，原因在于胎盘后新鲜血肿的超声影像与胎盘组织本身鉴别困难，因此胎盘早剥主要是依靠临床诊断，尤其在有高危因素时应始终保持高度的怀疑。超声检查阴性结果不能排除胎盘早剥，但超声检查一旦提示胎盘早剥，其特异性可达96％[9]。本研究中51例患者中腹痛32例（62.75%）、血性羊水11例（21.57%）、阴道流血35例（68.63%）。在表2中可发现轻重度胎盘早剥在阴道流血的临床表现中无明显差异，但在明显腹痛、宫体紧张、血性羊水、胎心监护异常以及合并两种以上表现时重度胎盘早剥更易出现。因此在临床工作中要注意详细询问病史，了解患者是否存在高危因素。并对患者的临床症状和体征等予以仔细观察，是早期诊断的关键。
3.3 治疗
胎盘早剥的治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症。临床对胎盘早剥患者进行治疗的时候，需要通过综合性的检查和评估，结合患者的实际情况予以针对性的治疗和处理[10,11]。在终止妊娠的时候，可以选择自然分娩或者剖宫产。对于一般情况良好的患者可以予以自然分娩。如果胎盘早剥程度严重，或者患者出现病情恶化等，则需要及时予以剖宫产 [12]。对于处于重型胎盘早剥休克状态的患者，及时补充血容量抗休克的同时，立即终止妊娠，改善母儿的预后。国内有学者对119例胎盘早剥患者的临床资料进行分析[13]，认为临床治疗胎盘早剥患者的时候，可以按照患者的实际情况，予以剖宫产和阴道分娩，如出现难以控制的产后出血时予以子宫次全切除。本次研究中，51例患者中，26例予以及时终止妊娠，8例发生子宫收缩欠佳，产后出血，予以热敷按摩子宫，及时宫体注射卡前列素治疗后5例好转，3例行子宫动脉结扎及子宫捆绑式缝合后出血好转，均保留子宫。发生胎死宫内8例，行剖宫取胎术。发生弥散性血管内凝血l例，予以积极新鲜血及血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物后好转。另外，术后较易出现产后出血现象，因此在终止妊娠之后，要注意对患者的血压变化等予以密切的观察，并积极的进行抗感染治疗，以提高治疗效果[14]。另外，胎盘早剥会对围产儿产生较大的危害，主要取决于胎盘早剥的严重程度及孕周，应引起临床医师的高度重视，要注意及时采取措施，纠正胎儿窘迫等，以减少新生儿窒息和围产儿死亡。通过及时有效的针对性治疗，可以获得良好的效果，减少对母婴的危害。但受到本研究观察时间以及入组样本容量等因素的影响，本次研究所得结果及结论可能存在一定的片面性和不准确。进一步结果，还需要在今后予以探讨。
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论文作者:金兰,何莲芝
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/19
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