电子文书在临床护理中的应用论文_周宏王月月耿延东

成都军区总医院感染呼吸科四川成都610000

【摘要】

目的:探讨电子文书与手工文书在临床护理工作中的应用时间及应用效果。方法:随机选取我院近3个月临床护理工作中的100份电子文书记录作为观察组，100份手工文书记录作为对照组。结果:电子文书记录所需时间较手工文书短，两者比较P＜0．001，差异具有统计学意义。结论:电子文书记录在操作方便程度、格式规范化程度、书面清晰程度、书写时间及书写满意度等方面均优于手工文书记录（对照组）。电子文书的应用，缩短了护理文书书写时间，使护理文书达到规范化、标准化、制度化，提高了护理工作效率。

【关键词】电子文书；临床护理；应用

【中图分类号】R47

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12033902

随着社会信息化的飞速发展，医院护理管理模式也逐渐进入了信息化时代。护理记录单作为患者病情变化的重要观察记录，是医疗文书的重要组成部分、护理管理质量的重要体现，也是医疗诉讼中“举证责任倒置”的重要证据之一［1］。为了提高护士的工作效率，我院逐步将传统的手工文书改为电子文书，现介绍如下。

1资料与方法

11一般资料:选取2012年9月~11月我院使用的电子文书记录100份作为观察组，另选取同时期同科室手工文书的护理记录100份作为对照组。

12电子文书的内容: 传统式的护理记录单只有包括日期、时间、内容、签名在内的四列内容，全部的护理记录均采用文字叙述。表格式护理记录单根据外科护理的实际情况， 设计了包括日期、时间、体温、脉搏/心率、呼吸、血压、意识、血氧饱和度、入量、出量、引流管、空白列、备注、签名等内容共20项。

13方法:将观察组和对照组的使用情况进行对比。对比分为记录数据、记录病情、处理医医嘱所需时间、护理分类、书写治疗单的清晰正确程度进行。统计结果以(x±s)表示。

14统计学方法:所有数据输入 SPSS 19．0 统计软件， 采用配对 t 检验比较，两组比较P ＜ 0．001，差异具有统计学意义。

2结果

21两种护理文书记录时间比较:操作情况以简便为5分、繁琐为0分；格式规范以规范为5分、不规范为0分；清晰度以清晰为5分，不清晰为0分［2］。电子文书记录及数据处理所需时间较手工文书短，两者比较P＜0．001，差异具有统计学意义，见表1。

表1电子护理文书和手写护理文书记录所需时间的比较

3讨论

电子文书在一定程度上既节省了书写时间又提高了科室的护理管理质量。手工文书以单纯的文字形式记录病情，格式和书写模式虽然很规范，但客观随意性很大［4］。

31电子文书的优点（1）操作简便，易于掌握，版面整洁，规范了护士的护理行为，确保护理文书的规范和标准。（2）格式固定，漏项少，便于护理文书全程质控，完善了护理文书书写质量的规范化、标准化和制度化的管理。（3）传送速度快，共享性大，医务人员通过计算机网络可以远程查看患者病历，提高了医治患者的救治时间。

32护士的电脑操作技能问题 由于护士事业和护士队伍学历的局限性，很多护士对电脑的办公系统一窍不通，打字速度过慢。针对这些问题，科室应组织护理人员利用业余时间学习电脑办公系统的操作技能和录入速度，争取使全科护理人员都能熟练的使用电子护理文书系统［5］。

4小结

电子护理文书投入临床应用后，改变了护理文书完全靠手工记录的现状，在某一程度上它的广泛应用规范了护士的行为，减轻了护士的工作压力，真正做到把时间还给护士，把护士还给病人，从根本上改变了传统护理文书书写模式的弊端，保证了护理文书保存的完整性及系统性［6］。由于电子护理文书的清晰、完整及实用性，护理部组织全院护士长进行网上护理查房和护理会诊，实现了优势互补及资源共享，极大地提高了护理工作效率和医疗质量。电子护理文书的网络共享性在护理部质量管理、业务管理和整体护理管理上发挥了独特的优势，受到了广大护理人员的普遍好评。

参考文献

［1］宋锦平,成翼娟,向代群,等.从举证责任倒置看护理文书现状和对策［J］.护士进修杂志，2003,18(6):511512

［2］陈珍女,杨文,李少霞,等.电子表格护理文书在临床护理工作中应用体会［J］.中国现代药物应用,2011,6(12):123125

［3］涂红梅,夏华安,彭建桔.表格式护理文书在临床中的应用［J］.临床医学工程,2012,1(19):104

［4］吴惠平.表格式护理记录的应用探讨［J］.中外健康文摘 (临床医药版),2007,5(9):49

［5］刘玉屏,韩蔚,雷东英,等.医院信息系统护理电子病历的开发与应用［J］护士进修杂志，2006,21(1):3435．

［6］潘玮,商临萍．计算机软件在医院护理部资料管理中的应用［J］.护理研究,2006,20(16）：1481．

论文作者:周宏王月月耿延东

论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿

论文发表时间:2014-3-24

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