（第四军医大学口腔医院 710032）
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0293-01
危重患者由于严重感染、创伤、应激等因素使机体处于高分解状态导致营养不良、免疫功能低下、生命器官系统功能损害和病死率增加。营养支持在危重病人救治中越来越受到重视，肠内营养(EN)因其更符合生理状态，能维护胃肠道功能，是各种综合治疗措施的重要部分，因此，被广泛应用于临床。机械通气病人营养不良会损害机体本身呼吸肌肌力和耐力，降低通气驱动能力，造成免疫功能低下，并发肺部感染或使原有肺部感染难以控制，加重呼吸衰竭，造成撤机困难。应激性溃疡(su)是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症[1]。在机械通气过程中，合理的营养支持、预防应激性溃疡出血的发生尤为重要,将直接影响原发病的预后。本文对我科收治的52例机械通气患者实施早期肠内营养以预防应激性溃疡的发生，效果满意，现汇报如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我科2012年7月至2013年11月于住院治疗的机械通气患者52例，其中男37例，女15例，年龄58—84岁。其中，COPD患者26例，符合中华医学会呼吸学分会的《慢性阻寒性肺疾病诊治指南》的诊断标准；重症肺炎14例，重症肌无力5例，呼吸衰竭7例。所有患者既往无糖尿病等代谢性疾病、无合并心、肝、肾功能衰竭、胃肠道功能正常或基本正常、不使用糖皮质激素及血制品。患者因病情所需均接受有创机械通气治疗。在给予常规抗感染、化痰、纠正水电解质紊乱的同时，给予肠内营养。
1.2方法 肠内营养制剂使用能全力(每瓶500 ml)，用复尔凯800营养泵匀速泵入，恒温器加热使营养液维持在37～38℃。入院时患者均需做便常规和培养。第1天给予能全力500ml，泵速为30ml/h；第2天给予1000ml,泵速为50ml/h；第5天开始给予1500ml，泵速为80ml/h。另遵医嘱每天给予温开水200ml分次鼻饲。
1.3观察方法 从营养治疗第l天至第7天．观察患者上消化道出血发生率及胃内pH值的变化情况．于营养支持第1天，第3天，第5天和第7天分别测定患者的胃液pH值。测定方法是通过胃张力计导管的吸引管腔，每天3次(6：00，11：00和16：00)，定时抽取胃液，以便携式酸度计(PHB24型，上海雷磁仪器厂产品)测定其pH值，取平均值作为当天的胃液pH值。
1.4应激性溃疡诊断 标准参照中华医学杂志编辑委员会应激性溃疡防治的建议[2]，出现以下情况之一者认定为应激性溃疡：①出现便血或黑便且潜血试验阳性；②胃肠减压呈红色或黑色，咖啡色血便潜血试验阳性；③虽无上述表现，但血红蛋白(Hb)不明原因下降>20 g／L。应激性溃疡大出血的认定，通过患者出现应激性溃疡的临床表现，出现下列情况之一者，认定为大出血：①24 h内出现收缩压或舒张压降低超过20 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；②出现体位性脉搏或血压改变③24 h血红蛋白下降超过20 g／L，且需要输注血液制品(包括全血浓缩红细胞、血浆)。
2 结果 见表1
3 讨论
3.1机械通气患者营养支持越早越好 尽早对机械通气患者进行肠内营养支持，可阻断营养不良与免疫功能低下的恶性循环，避免因肠道细菌移位所致的严重感染及多器官功能障碍综合征的发生。并有助于改善肠黏膜的结构和功能，维持肠道的完整性，预防应激性溃疡，明显降低肠源性感染的发生［3］。
3.2肠内营养是人体摄取营养的正常生理途径，早期肠内营养能促进胃肠道蠕动，增加胃肠道黏膜血供，提供胃肠黏膜代谢所需的氧及营养物质，以及足够的热量及氮源，促进总蛋白和应激相蛋白合成从而促进黏膜的新陈代谢，刺激胃肠黏膜的增殖。使受损的黏膜及早得到修复。避免应激性溃疡和其他并发症的发生，而肠外营养则会加重应激状态下胃肠道的缺血[4]。本组患者进行肠内营养第3天后胃液PH值明显高于前两天，在进行肠内营养第7天后，消化道应激性溃疡出血的发生率显著降低，说明对危重患者实施早期肠内营养可升高胃液PH值，保护胃肠道粘膜，降低消化道出血的发生。
3.3肠道菌群失调的处理 主要是腹泻分为感染性和非感染性腹泻。感染性腹泻可能与呼吸机相关性肺炎导致的菌血症、抗生素的使用导致的肠道菌群失调及继发真菌感染等因素有关；非感染性腹泻与肠内营养输注液的速度、温度、营养液的高渗状态以及机械通气影响消化液的分泌等因素有关。酸奶是由纯牛奶发酵而成,不仅富含蛋白质,而且富含益生菌即乳酸菌,如双歧杆菌、嗜酸杆菌等,可抑制肠道有害菌的生长,调整胃肠机制有助于消化,防止腹泻,乳酸菌还有利于肠道黏膜的修复，对肠道微生态有明显的改善作用。庄春香等[5]研究显示在肠内营养患者中添加酸奶不仅能促进肠内营养液的消化吸收,而且更有利于减少EN的并发症。
3.4质子泵抑制剂的应用 早期合理用药预防应激性溃疡，被临床证实能有效降低应激性溃疡的发生率和死亡率，对患者的预后有重要影响。预防策略包括病因治疗、监护、改善微循环和药物预防。应激性溃疡的药物预防包括降低胃酸药物、保护胃黏膜药物和改善胃黏膜微循环药物3大类。其中，抗酸剂已被硫糖铝取代而不再发挥重要作用；组胺H2受体拮抗剂的预防疗效稍优于硫糖铝和抗酸剂；质子泵抑制剂的抑酸作用最强，可用于高胃酸性应激的预防。
4 结论
危重患者在由于原发病、感染等因素的存在，多有不同程度的胃肠道动力减退。在加之机械通气的使用在一定程度上又阻碍了胃肠道的血液回流和胆汁、小肠液的排泄、分泌，在行肠内营养后容易出现腹胀不适、呕吐、腹泻等症状。对呼吸衰竭患者来说，低氧血症和高二氧化碳血症也是促发应激性溃疡的重要原因。应积极治疗原发疾病，去除诱发因素，在综合防治的基础上合理使用药物，能有效的降低应激性溃疡的发生率和死亡率，改善患者的预后。因此，针对病因的综合防治比直接使用药物更为重要。
参考文献：
[1]李兆申.重视应激性溃疡的规范化防治[J].世界华人消化杂志，2005.13(22): 2637-2639．
[2]中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议[J].中华医学杂志,2002,82(14): 1000-1001．
[3]肖方,甘钦.肠内营养的发展及临床并发症[J].西部药学，2004，1(3):153-155.
[4]许国铭．急性胰腺炎诊治现状与展望．中国实用内科杂志，2004．12(24): 705-706．
[5]庄春香,张桂,孙洋洋.益生菌酸奶在预防危重患者肠内营养相关性腹泻中的应用研究[J].中华临床营养杂志,2012,12(6):301-303.
论文作者:刘菲,刘青玲,王琳,曹小慧,白婷,张惠（通讯作者）
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/22
标签：营养论文; 患者论文; 性溃疡论文; 黏膜论文; 肠道论文; 机械论文; 胃液论文; 《河南中医》2015年7月供稿论文;