【摘要】 目的：探讨风险预测对冠状动脉慢性完全闭塞性病变（CTO）患者经桡动脉逆行冠状动脉内支架植入术（PCI）的效果。方法：CTO患者296例，经桡动脉逆行PCI治疗并进行护理风险预测评估。⑴心理：心理危机疏导贯穿整个住院过程至出院; ⑵心肾功能：预防肾功能损伤,在水化治疗过程,根据尿量和心功能调节滴速，密切24h出入量和心率、心律、心力及心电图改变; ⑶并发症的风险预测管理: ①密切观察患者有无出现急性和亚急性血栓形成先兆。②急性或延迟性心包填塞.③出血及心律失常等。结果：296例患者中出现不良事件25例(8.4%)，其中有术中植入临时起搏器6例（2.0%），迟发性心包填塞4例（1.4%），术侧前臂肿胀15例（5.0%）。结论：风险预测护理是提高经桡动脉逆行PCI术成功率和护理质量的关键措施。
【关键词】 冠状动脉疾病；冠状动脉内支架植入术；风险预测评估；护理
【中图分类号】R543 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）26-0247-02
冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion,CTO）是指 闭塞时间>3个月的病变，闭塞的冠状动脉无前向血流通过（TIMI血流0级）[1]。逆行冠状动脉内支架植入（PCI）作为内科介入治疗CTO的一门新技术，由于其方法安全、创伤小、住院时间短等优点，但又因其手术难度大、时间长、并发症发生率高，所以术前、术后的护理尤为重要。我科2011年1月至2012年12月经桡动脉逆行PCI治疗CTO患者296例，现将护理体会报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组296例患者均为冠状动脉慢性完全闭塞为PCI适应症，男性213例，女性83例，年龄38～79岁，平均（52±6.2）岁，其中伴高血压159例，糖尿病167例。
1.2 风险预测评估
1.2.1心理 根据患者性格、病情、身体、家庭人员和经济状况、居住环境、社会关系等评估患者心理问题，利用查房、治疗、护理操作时间等针对性的不断地与患者及其家属行心理疏导，提高患者与家属的信任和安全感。将心理疏导贯穿整个住院过程至出院。
1.2.2认知能力 在评估患者心理的同时，重点评估患者对自己的病情认识知道多少，包括存在的、潜在的病患危险因素 和对手术接受能力的程度及文化程度。利用与患者接触的时间、术前谈话、图片、小册子、模拟图像、录像（包括导管术录像）和通过类同疾病治愈患者讲述手术康复的体会等教育途径提高患者的认知能力及信心，尤其术后重点注意事项要反复与患者、家属解释、交代清楚，同时术前一晚保证患者的睡眠质量。
1.2.3预防肾功能损伤,水化是使用最早、目前被广泛接受的有效减少CIN发生率的方法[2]。目前水化多采用0.9%的氯化钠静脉滴注。水化一般在术前3～12h开始，维持至术后6～24h，补液速度不宜过快，应根据尿量和心功能的情况来调节滴速，并准确记录24h出入量[3]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时应鼓励和督促患者术后多喝水，向患者详细说明多喝水的重要性及必要性。术后鼓励患者8h内喝水量约2000～3000ml,从而增加尿量加速造影剂的排泄，但对于伴有左心功能不全(左心室射血分数<40%或心功能分级 NYHAⅢ级以上)患者剂量减半。静脉补液量与速度依据患者体重、尿量、尿比重及患者心肾功能进行个体化调整,尽可能使患者充分水化治疗。
1.2.4并发症的风险预测观察：①血液动力学的改变 密切注意心率、心律、心力、血压、呼吸及心电图改变等心律失常出現，如果频率突然增加或减慢，并伴随血压的改变要警惕内出血。如果心电图R波振幅突然增高或PTF（Pv1终末电势）＞－0.02mm?s，注意左心功能不全的发生，如果心电图的ST-T形态改变，意味着心肌急性损伤或缺血。②密切观察患者有无出现急性和亚急性血栓形成先兆，如某一肢体或部位剧痛/密切观察其皮肤颜色和温度是否有改变，相应的动脉波动力是否减弱；或患者创口疼痛、麻木及穿刺侧肢体皮肤苍白、湿冷或胸闷、胸痛、出汗等，舌下含服硝酸甘油片无效的同时伴心电图ST段抬高，应考虑急性血栓形成。③急性或迟性心包填塞，耐心聆听患者术后感觉的主诉，从中寻找病情变化的先兆依据，如延胸闷或气促或肋胀出现胸痛、胸闷气急、面色苍白、烦躁多汗、恶心呕吐、血压逐渐下降，尤其脉压减小、心率先慢后快等症状，警惕迟发型冠状动脉穿孔引起的心包填塞。经常听诊心音是否减弱或遥远伴心率加快，心电图肢导联QSR波群振幅﹤5mm。③ 注意肢体穿刺部位淤血及血肿，甚至假性动脉瘤的形成。术后适当抬高穿刺肢体，腕部制动，预防上肢肿胀，观察桡动脉搏动、皮肤温度及颜色，注意局部有无疼痛、渗血、出血。
2.结果
296例患者中出現不良事件25例(8.4%)，其中有术中植入临时起搏器6例（2.0%），迟发性心包填塞4例（1.4%），术侧前臂肿胀15例（5.0%）,无死亡病例。
3.讨论
冠状动脉慢性完全闭塞病变较为复杂，手术难度高，影响冠状动脉慢性完全闭塞病变逆行导丝技术行经皮冠状动脉腔内支架置入术成功的因素众多，在冠状动脉慢性完全闭塞PCI之前，不但医生要充分考虑其风险与受益比，费用与收益比等，护士更应如此的考虑其术后护理的风险，配合医生做好风险的评估，充分的准备工作是预防并发症发生的根本因素之一，如急救药物，心电监护，除颤器等各种抢救设备，还包括术前与家属、患者做好健康教育，术后注意事项要反复交代、解释清晰，术前一晚注意患者的睡眠质量。由于术中导丝进人侧支血管时，如其血管壁薄，容易痉挛、撕裂、出血，特别是导丝过心尖部的侧支， 易引起 出血，甚至心包堵塞。术后护理的重点在于密切观察是否出现并发症，尤其其先兆。有文献统计报导冠状动脉慢性完全闭塞病变病变逆行导丝术死亡率1%，对比肾病、急性心梗＞2%，急性冠状动脉搭桥1%，我们护理296例患者中，术中术后出现不良事件只占8.4%，无死亡病例，是由于我们充分做好术前术后患者风险评估护理，及时发现患者不良事件先兆，报告医生及时处理。我们还体会到患者的良好的精神状态也很重要，这关乎到术前的心理疏导和睡眠质量，如果术前睡眠质量差，易导致心理压力大，应急能力下降，也影响手术效果，不利于病情的观察及术后的恢复。
4.结论
经桡动脉逆行导丝治疗冠状动脉慢性完全闭塞性病变虽是冠状动脉心脏介入治疗中的难点，但是只要做好风险预测护理是提高手术成功率和患者治愈率及提高护理质量的根本措施。
【参考文献】
[1] Di Mario C,Werner GS,Sianos G,et al.European perspective in the recanalisation of chronic total occlusions (CTO):consensus document from the EuroCTO Club.Eurointerv,2007,3:30-43.usoglu.
[2]葛均波.冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗［M］.北京：人民卫生出版社.2009：7-8.
[3]余志国，逆向导丝技术治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变的可行性[J].广东医学，2009，30，（03）；376-378.
[4]曹雪群，王丽姿，逆向导丝技术治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变病人的护理.护理研究，2012，26，（28） 2651-2653.
论文作者:钟燕燕,申铁梅
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第26期
论文发表时间:2016/9/12
标签：冠状动脉论文; 患者论文; 闭塞论文; 术后论文; 桡动脉论文; 风险论文; 心包论文; 《医药前沿》2016年9月第26期论文;