（邯郸市中心医院 河北 邯郸 056000）
【摘要】目的 探讨胎儿膈疝的超声诊断要点及注意事项，为临床处理提供更好的帮助。方法 观察在我院确诊的19例胎儿膈疝超声图像特点，分析漏诊病例。 结果 19例胎儿膈疝，腹围均小于相应孕周；右侧膈疝2例，左侧膈疝17例，胃泡和肠管疝入者合并羊水多，1例肺/头比值为1.67的膈疝胎儿出生后存活。结论 诊断膈疝应熟悉胸腔内结构回声特征，结合膈肌矢状面连续扫查法有助于减少膈疝的漏诊，超声结合核磁检查对胎儿膈疝的诊断更准确全面。
【关键词】胎儿膈疝；超声诊断体会
【中图分类号】R726【文献标识码】A
先天性膈疝是胚胎时期膈肌闭合不全，部分腹部脏器通过缺损进入胸腔。资料显示，围生期死亡率高达80%以上[1]。超声检查是诊断胎儿膈疝的首选方法，对指导临床处理，判断胎儿预后至关重要。
1.资料与方法
1.1 研究对象 2013年5月-2015年6月在我院进行产前筛查确诊膈疝的胎儿19例，孕妇年龄21～41岁，孕周21～35周，18例单胎，1例双胎。
1.2 仪器方法 使用GE LOGIQ-E9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3～5 MHz，按产科常规检查胎儿，确定胎位：（1）获取胎儿上腹部胃泡水平横切面，观察胃泡和肝脏的位置是否正常；（2）膈肌上方胸腔正横切平面判断心脏位置是否正常，同时观察两肺回声；（3）膈肌矢状面连续扫查法，使膈肌位于探头中部，胎儿膈肌及其上下器官可在同一切面显示，连续扫查膈肌上方是否有腹腔脏器疝入。对于确诊膈疝的胎儿，测定肺/头比值在二维超声平面中健侧肺面积与胎儿头围的比值)，综合是否合并其他系统畸形情况，向孕妇交待可能的预后，如选择放弃妊娠，于引产后胎儿尸体送病理科解剖验证，如选择继续妊娠，则建议结合核磁检查，并超声复查。
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1.3 追踪随访及资料统计方法 制定胎儿畸形调查表，对诊断膈疝的胎儿将产前、产后各项检查资料及调查记录进行归纳,建立档案。胎儿在我院娩出者，通过查阅病历了解胎儿手术、引产或分娩、尸体解剖检查等情况；在外院分娩或引产者，则通过电话询问孕妇或分娩医院相关医护人员了解诊断及预后情况，完成追踪随访记录。整理并汇总调查表各项内容进行统计分析。
2.结果
19例膈疝胎儿，腹围均小于相应孕周，右侧膈疝2例（部分肝脏疝入胸腔，羊水量正常），左侧膈疝17例（其中12例疝入脏器包括胃泡和肠管，心脏明显右移，羊水量均增多；4例为部分肠管疝入，疝入肠管量不多，左肺受压，心脏移位不明显，只有1例羊水量增多，1例为左肾疝入，羊水量正常）。19例胎儿中，有1例胎儿为珍贵儿，孕周26周，左侧膈疝，少量肠管疝入，肺/头比值为1.67，超声未见明显合并畸形，染色体检查未见异常，并做胎儿核磁检查进一步明确了膈疝情况，孕妇选择继续妊娠，胎儿分娩后存活。其余18例均选择了终止妊娠，后经病理解剖证实膈疝情况。
3.讨论
正常膈肌为一穹隆状隔膜，将胸腔与腹腔分开，超声观察膈肌呈低回声，与胸腔脏器和腹腔脏器回声差别明显，易于区分，对于胎儿膈疝的诊断要注重胎儿胸腔内结构的扫查[2]，熟悉心脏、肺的回声特征，当发现胸腔内出现心脏和肺以外的异常回声时，一定要考虑和排除膈疝的可能。先天性膈疝的肠管或胃泡可有蠕动或变形现象，如胸腔内出现较大的囊性回声，而腹腔内正常位置胃泡仍显示时，可考虑胸腔原发性病变，如肺腺瘤样病变I型，肾脏疝入胸腔者，肾区肾脏结构消失，而同侧胸腔内可见肾脏回声，肝脾疝入胸腔者应与肺腺瘤样病变III型和肺分离相鉴别，肝脾回声相对稍低，且血管供应来自腹腔，肺腺瘤样病变III型和肺分离回声较强。
本组19个胎儿膈疝病例，有3例为下级医院转诊病例，分别以羊水多，胎儿打嗝样异常运动和胎儿心脏畸形来诊，在我科超声检查后分别确诊为左侧膈疝（胃泡及部分肠管疝入）、左侧膈疝（左肾疝入）胎儿心脏畸形（完全性房室间隔缺损）合并右侧膈疝（部分肝脏疝入）。对于漏诊的原因，笔者认为一方面与基层超声医师对膈疝的认识不足，另一方面，与扫查方法有一定关系，单纯的上腹部横切面加胸腔横切面的扫查对一些小范围的膈疝容易漏诊，必须结合膈肌矢状面连续扫查法进行扫查，使膈肌位于屏幕中央，其上下器官与膈肌在同一切面呈现，连续动态观察膈肌上下器官情况，易于发现膈肌上方是否有疝入器官，可以减少小范围疝入器官的漏诊。
但即便采取多种扫查切面相结合的方法，也很难杜绝膈疝的漏诊，本研究中有1例膈疝胎儿的诊断引起孕妇及家属的不满，该胎儿在孕20周超声检查时未发现肠管疝入胸腔，而于28周检查时发现肠管疝入胸腔，诊断膈疝，调取孕20周时的超声图像，切面标准，存图完整，未见肠管疝入。当胸腔内未见腹腔器官疝入时，很难做出膈肌缺损的诊断。从病理上分，膈肌缺损有胸腹裂孔疝、胸骨后膈疝、食管裂孔疝、膈膨升，但是超声检查显示膈肌完整性比较困难，因而难以识别膈肌缺损，也较难判断膈疝的类型，对膈疝的诊断一般是通过胸腔内发现腹腔器官间接推测而来，有一定局限性。
先天性膈疝是胎儿较严重的先天畸形之一，影响其预后的主要因素是肺发育不良和肺动脉高压，目前各种出生后治疗手段均不能直接、立即改变存在的肺发育不良状态，因此宫内诊断膈疝评价肺发育程度尤为重要。同时，当超声筛查出胎儿膈疝时再结合核磁检查共同评价肺发育情况，可以给临床提供更准确全面的评估资料。
参考文献：
[1]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学[M].北京：人民军医出版社，2004 .251-256.
[2]谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2005.6
论文作者:李佳
论文发表刊物:《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期
论文发表时间:2016/4/29
标签：胎儿论文; 胸腔论文; 超声论文; 肠管论文; 回声论文; 膈肌论文; 羊水论文; 《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期论文;