叶 利 黄新锐 （湖北省罗田县人民医院 438600）
【关键词】 肝脏局灶性结节性增生（FNH） 脂肪变性
【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0037-02
1 病历摘要
患者，女，22岁；自觉右上腹隐痛间断发作一年；无任何肝炎病史和家庭癌症史，肝功能、血清AFP、癌胚抗原均属正常范围；查体：神清，浅表淋巴结不大，巩膜不黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；腹平，未触及包块，上腹部压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。
超声检查：肝边光整，肝内回声分布不均匀，前场光点细密增粗、后场衰减，肝左叶可见8.7×7.6cm稍强回声区，边界清晰，其内回声分布不均匀，血管网走向清晰，门静脉不扩张。超声诊断为:①肝左叶占位性病变；②脂肪肝。
CT平扫加三期增强检查：肝脏体积增大，轮廓光整，实质密度均匀减低，CT值约39Hu（脾脏CT值50HU)。肝右叶后上段内见一圆形高密度影，直径约17mm大小，边缘欠清晰，增强扫描与肝脏强化幅度一致（考虑为肝岛）。肝左叶可见类圆形低密度影，直径约15mm大小，CT值29HU,增强扫描呈不均匀中度强化，其内可见多个类圆形无强化低密度影，周围似可见假包膜（实质期有强化）。肝门结构清晰。门脉无异常。脾脏形态、大小正常，密度均匀，CT值约57Hu。胆囊及胰腺形态、大小及密度无明显异常。双肾未见异常。腹腔内及腹膜后未见明确肿大淋巴结。术前诊断为:①肝左叶占位病变：肝腺瘤可能性大，原发性肝癌（巨块型）不除外。②脂肪肝。
手术记录：右上腹部肋缘下切开，打开腹腔探查，无腹水；胃及肠管正常；肝脏质地柔软、红润，肝左叶触及拳头大小包块，质中，表面满布曲张血管，术中诊断肝左叶占位；手术切断肝周韧带、肝左叶冠状韧带、肝三角韧带，将肝左叶拔出，沿肿块边缘3Cm钳夹肝组织并切除肝左叶，将肝切除边缘荷包缝合，再将两边切缘缝合。肝右叶未触及包块，边缘切口无渗血，将大网膜覆盖切缘，在左膈下置引流管一根。切下组织送病检。
术后病理：考虑肝细胞局灶性结节性增生，以脂肪变性为主；临近肝组织为慢性炎并可见脂肪变性肝组织。
图①超声检查示肝左叶8.7*7.6cm稍强回声区；图②示CT平扫肝左叶低密度肿块；图③、④、⑤示增强CT扫描肿块不均匀中等度强化表现；图⑥病理切片示肝细胞局灶性结节性增生，以脂肪变性为主。
2 讨论
肝脏局灶性结节增生是一种少见的肝脏良性肿瘤，可表现为边界清楚并无包膜的实质性肿块。病变大小不一，多系单发，亦可多发。组织学上是由正常肝细胞围绕富含血管和胆管的粗大纤维结缔组织间隔生长，肝小叶的正常排列结构消失，且以星状纤维瘢痕组织为核心，向周围呈辐射状分布的纤维组织分隔，形成分房状结构。星状瘢痕组织内包含一条或数条供血滋养动脉，或含丰富的毛细血管，可同时伴有胆管上皮的增生，但缺少完整伴行的胆管和门静脉分支等；目前认为是肝脏细胞对血管发育异常或损伤的一种增生性反应。
FNH的脂肪积累很少，且少有文献报道，一般FNH的脂肪积累认为是基础疾病所致，既肝脏脂肪变性。常见基础疾病有酒精中毒、肥胖、糖尿病、营养不良、蛋白质吸收障碍等，本院收治一例，B超及CT检查既报告较明显的肝脏脂肪变性。
FNH呈离心性的血供，一条或多条滋养血管由病灶中心向周围辐射状分布。血液直接引流到中心静脉或肝静脉。FNH显微镜下几乎都有瘢痕，CT只显示1/3，本例瘢痕显示亦不明显。肝脏局灶性结节增生的典型CT表现，平扫呈等低密度，中央瘢痕呈星芒状低密度，动脉期除瘢痕外呈显著均匀强化，门脉期及延迟期病灶强化程度下降，为等低密度，而中央瘢痕出现延迟强化。
本例FNH出现不均匀轻中度强化、不显示瘢痕及瘢痕强化、似见包膜等不典型表现，其可能原因是：①密度不均匀；与病灶发生局灶性梗死有关。②脂肪积累；可能由基础肝脏脂肪变性所致，导致CT增强表现不典型。③FNH中未见瘢痕；有些FNH病例瘢痕很小，以致CT显不出来（文献报道约占16%-40%）。④中心瘢痕不强化；可能与瘢痕中的增生血管腔闭塞有关。⑤似见包膜；因为FNH病灶周围有丰富的动脉供血及大的引流静脉和血窦，门脉期及延迟扫描图像上其周围可见血管影与扩大的血管和血窦有关。这些血管围绕肿块呈不完整强化环，常被误认为是包膜强化。也有文献介绍此改变为病灶周围受压的肝组织出现炎症反应、周围受压肝间质增厚、纤维化并且发生玻璃样变性所致。本例似见包膜强化影可能亦是上述原因所致。
FNH的鉴别诊断：①肝细胞癌（HCC）；中老年多见，FNH青年多见；FNH大多无肝炎、肝硬化病史，肝功能正常，HCC则相反；都由肝动脉供血，FNH由中心向周围离心性供血，HCC则有明显的增粗迂曲的不规则的肿瘤血管；可伴有动-静脉及动-门静脉瘘；FNH多呈“快进慢出”；HCC呈“快进快出”强化表现；多数FNH有中心瘢痕，中心瘢痕延迟强化；HCC病灶中心有坏死低密度，不强化。②纤维板障型肝癌；多有完整的包膜，边缘有明显分叶，中心瘢痕延伸到病灶边缘与包膜相续，纤维间隔往往有钙化，FNH钙化少见，纤维间隔也不延伸到边缘。③血管瘤；典型肝血管瘤增强早期边缘结节状，花环状强化，并逐渐向内扩散，延迟期可完全充填，小血管瘤增强早期可完全强化。④肝转移瘤；常有恶性肿瘤基础病史，病灶多发；增强特点是动脉期周边环状强化，逐渐向中间充填，呈典型“牛眼征”。⑤肝腺瘤；多见于口服避孕药的中年妇女；肿块常有包膜、脂肪变性、出血和囊变。
肝局灶性结节增生病变，比较少见，伴有明显脂肪变性病例更少，增强对本病的进一步了解，注意基础肝脏脂肪变性改变的病史，对正确诊断FNH有一定的重要性。
参考文献
[1]李松年.现代全身CT诊断学第二版上卷，903-908.
[2]孙伟英等. 肝局灶性增生的CT和MR诊断. 《影像诊断与介入放射学》 2009年第18卷第二期.
[3]梁晓.肝局灶性增生的CT和MR诊断（附8例报告）.《浙江临床医学杂志 》2008年11月第十卷第十一期.
[4]叶慧义等.肝局灶结节增生的综合影像诊断.《中华放射学杂志》 1999年04期.
[5]叶慧义等.《含脂质/脂肪肝病变的MR表现与诊断》.
论文作者:叶 利 黄新锐
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-22
标签：瘢痕论文; 包膜论文; 肝脏论文; 脂肪论文; 病灶论文; 血管论文; 肿块论文; 《中外健康文摘》2013年第34期供稿论文;