（荆州市中心医院麻醉科，湖北 荆州 434020）
【摘要】目的 分析颈丛+臂丛联合麻醉结合舒芬太尼静脉镇痛导致心动过缓的原因。 方法 分析一例行颈丛+臂丛联合麻醉结合舒芬太尼静脉镇痛患者心动过缓的原因及处理经过并复习麻醉药利多卡因、罗哌卡因、舒芬太尼的副作用。 结果 该例患者于臂丛+颈丛联合麻醉下行左侧肱骨内固定取出术，于手术开始时静脉加用少量舒芬太尼后患者迅速出现心动过缓，后经对症处理恢复正常。结论 大剂量局麻药结合静脉阿片类药物的使用可以使其毒副作用叠加而导致严重后果，临床麻醉中应慎重选择麻醉药种类及剂量。
【关键词】局麻药；舒芬太尼；毒性反应；心动过缓
颈丛神经阻滞适用于颈部及锁骨部位的手术，臂丛神经阻滞适用于上肢或肩关节手术。当手术切口由锁骨延伸至上臂时，单一的麻醉方式不足以满足手术镇痛要求，此时可选用颈丛+臂丛联合阻滞。利多卡因和罗哌卡因是两种常用的局麻药，两者叠加使用时可以同时具备起效快及维持时间长的优点，但即使两者剂量均在安全范围内并且未注射入血管时，仍有可能出现局麻药的毒性反应【1-2】。舒芬太尼是一种常用的阿片类镇痛药，可用于全麻插管或复合麻醉的镇痛用药，其不良反应为典型阿片样症状，包括呼吸抑制、呼吸暂停、骨骼肌强直、肌阵挛、低血压、心动过缓、恶心、呕吐等。2014年7月28日我院手术室行一例颈丛+臂丛阻滞结合舒芬太尼静脉镇痛的麻醉，现报道如下。
1.病历资料
患者，男，60岁，体重79kg，左肱骨骨折内固定术后一年余于2014年7月23日入院。患者一年前因左肱骨近端骨折于我院行左肱骨骨折切开复位内固定术，手术顺利，出院后院外功能锻炼良好。既往为运动员，体格强健，无特殊病史，查体无明显异常。
术前检查：实验室检查无异常；心电图为窦性心律，正常心电图，心率70次/分；胸片示心肺隔未见明显异常，左侧肱骨上段内固定术后表现。
麻醉经过：2014年7月28日，患者拟于颈丛+臂丛麻醉下行左侧肱骨内固定取出术，ASA I级，手术切口范围由左侧锁骨外侧1/3处向下延伸至肘关节。患者于14:20入手术室后常规监测心电图、血压、血氧饱和度，监护仪显示：HR 72次/分，BP 142/81 mmHg，SPO2 98% 。于14:45开始行颈丛麻醉，患者神志清楚，配合良好，自左侧胸锁乳突肌外侧缘中点垂直皮肤进针，抵达横突后回抽无血，一次性推入2%利多卡因200mg+0.75%罗哌卡因75mg配制的混合液20ml。等待15分钟后检测阻滞效果，针刺锁骨及肩关节处手术切口部位，患者未诉疼痛，麻醉效果良好，针刺上臂手术切口部位，患者诉明显痛感。于15:05开始加用臂丛麻醉，于肌间沟路进针，患者诉左侧手掌触电样感觉时停止进针，回抽无血后一次性推入2%利多卡因100mg+0.75%罗哌卡因75mg+生理盐水5ml配制成的混合液20ml，等待15分钟后检测阻滞效果，针刺上臂手术切口处，患者诉轻微疼痛，与右臂相同部位比较痛感明显减轻，此时提示外科医生开始术前准备，手术于15:30正式开始。开始切皮时，患者诉疼痛明显，难以耐受，此时将舒芬太尼50μg稀释至10ml，予2ml即10μg静脉推注，推注后一分钟，患者心率自73次/分开始快速下降，于1分钟内降至43次/分，此时予以阿托品0.5mg静推，大量补液并再次测血压示106/70mmHg，观察半分钟后心率继续降至36次/分，患者神志始终清醒，未诉特殊不适。为避免心率继续下降，予肾上腺素1mg静推，后心率、血压于5分钟内分别升至150次/分及240/120mmHg，此时患者诉心悸，予丙泊酚50mg静推同时面罩加压给氧，患者进入睡眠状态，心率及血压于10分钟内降至75次/分及148/85mmHg,患者苏醒后手术仍在继续，患者未诉疼痛及其他不适，至手术结束生命体征一直平稳，术后安返病房。
2.讨论
利多卡因和罗哌卡因都是椎管内麻醉和区域阻滞中常用的两种局麻药，前者起效快但维持时间短，后者起效慢但维持时间长，因此在临床麻醉中常将两种药物叠加使用以充分发挥两者优点。这两种药物的毒副作用主要包括中枢神经系统和心血管系统毒性反应，这些反应是由于局麻药较高的血药浓度所引起的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆当给药过量时，首先出现的是中枢神经系统毒性反应，表现为逐渐加重的相应症状和体征。最先出现的症状是视觉和听觉障碍，口周麻木、头昏、轻微头痛，麻刺感和感觉异常，更严重的反应为惊厥先兆症状，包括语言障碍、肌肉僵直和肌肉震颤等【3】。发生心血管系统毒性反应则情况更为严重，全身高浓度局麻药会引起低血压、心动过缓、心律失常甚至心跳停止。然而局麻药的毒性反应多以中枢神经系统反应为首发症状，心血管系统毒性反应发生概率极低【4】。
舒芬太尼是全麻气管插管常用的强效阿片类镇痛药，小剂量也可用于复合麻醉的辅助镇痛。根据剂量和静注的速度，舒芬太尼有可能引起肌肉僵直、欣快感、缩瞳和心动过缓【5-6】。
本病例中，臂丛+颈丛的局麻药总量为利多卡因300mg+罗哌卡因150mg，用量偏大但尚在安全范围以内，在等待麻醉起效的过程中患者生命体征平稳，未诉任何不适，在推注丙泊酚以前病人自始至终保持清醒状态，经询问无口周麻木、视物模糊等中枢神经系统中毒表现，即使在心率快速下降、血压稍降低时也未诉特殊不适，且心动过缓的发生时间与舒芬太尼的静脉推注时间非常吻合。该患者为自行车运动员，平日体质良好，心率偏慢，而舒芬太尼因其对中枢迷走核的作用会致心率减慢，因此在其说明书中明确提出运动员慎用。在本病例中，虽然舒芬太尼的用量不大，但直接静推速度较快，加上已经使用了大剂量局麻药，药物的综合作用下导致心率快速下降。
对于术中心动过缓的处理有多种方法，其中临床上首选方法为静推阿托品，静推阿托品后患者会出现一过性的心动过缓，而后才表现为心率增快【7】。在本病例中，患者出现心动过缓时，我们首先静推阿托品0.5mg，而后在阿托品所致的一过性心动过缓期间，为避免心率进一步下降，紧急推注了急救药肾上腺素，后导致患者心悸。在心动过缓的处理中，阿托品、异丙肾上腺素、麻黄碱等均为可供选择的药物，而肾上腺素多用于心跳骤停病人的急救，绝非心动过缓的首选。
经过对本病例的分析，为将来的临床麻醉工作积累了教训与经验。首先，局麻药的用量应适当控制，尤其在单侧颈丛臂丛同时给药时，需控制两者的用量；其次，对于清醒的病人，慎用阿片类镇痛药，以免抑制呼吸及心血管系统；然后，对于心动过缓的处理应分析清楚情况后对症下药，切忌盲目应用超强效的药物；最后，在日常麻醉工作中，需随时做好万全准备，即使最简单的麻醉，也需备好麻醉机及常规抢救药物以备不时之需。
参考文献
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【2】Giordano D, Panini A, Pernice C. Neurologic toxicity of lidocaine during awake intubation in a patient with tongue base abscess. Case report. Am J Otolaryngol. 2014， Jan-Feb; 35(1):62-5.
【3】Ahrens J, Leffler A. Update on the pharmacology and effects of local anesthetics. Anaesthesist， 2014， May; 63(5):376-86.
【4】Auroy Y, Narchi P, Messiah A. Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France. Anesthesiology， 1997， Sep; 87(3):479-86.
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【7】Hawley P. Case report of severe bradycardia due to transdermal fentanyl. Palliat Med. 2013， Sep; 27(8):793-5.
论文作者:周倩,王力甚
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月上第15期
论文发表时间:2017/11/7
标签：患者论文; 局麻论文; 心率论文; 利多论文; 心动论文; 过缓论文; 手术论文; 《医师在线》2017年8月上第15期论文;