(武警河南总队医院 450052)
【摘要】目的 探讨尿道损伤早期急诊内窥镜诊治效果。方法 在尿道损伤早期,应用尿道镜、输尿管镜及膀胱镜诊治尿道损伤,恢复尿道连续性。结果 36例尿道损伤早期经急诊内镜诊治处理,32例顺利成功,4例改开放手术.结论 尿道损伤早期急诊内镜处理,创伤小,成功率高,恢复快,并发症少。
【关键词】尿道损伤 内镜 急诊
【中图分类号】R671.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0103-02
尿道损伤是泌尿外科常见急症,尿道损伤早期可出现尿道滴血、排尿困难、尿痛、尿外渗等症状。尿道损伤如果早期处理不当,后期可出现严重并发症。传统的治疗方法是通过留置导尿或尿道会师恢复尿道的连续性,但是尿道损伤早期常因尿道出血、尿外渗、阴茎肿胀、尿道断裂、骨盆骨折等因素导致尿管插入困难,不能尽快恢复尿道连续性,下尿路梗阻不能及时解除。我们于2008年1月～2012年10月,应用尿道镜、输尿管镜及膀胱镜早期诊治尿道损伤36例,临床效果满意,报告如下。
1 资料与方法
1。1 一般资料 本组病例36例,均为男性闭合性尿道损伤,年龄17～52岁,伤后致就诊时间0。5～24h。尿道损伤的类型:尿道断裂17例,尿道破裂13例,尿道挫伤6例。尿道损伤部位:后尿道损伤16例, 尿道球部损伤15例,尿道阴茎部损伤5例。合并坐骨或耻骨骨折者
12例,排尿障碍、尿潴留者18例,尿道口滴血21例,膀胱破裂者6例,合并休克者5例,本组病例均为常规试插导尿管失败者。
1。2 手术方法 首先常规试插尿管,尿管不能顺利进入膀胱引流出尿液者,可根据患者伤情及全身情况,选用尿道粘膜麻醉、骶麻、腰麻或硬膜外麻醉。患者取截石位,常规消毒、铺巾,在电视监视下进镜,由尿道外口插入尿道镜或输尿管镜,边冲洗尿道边缓慢推进,提拉阴茎,将尿道血块冲出,到达尿道损伤处观察尿道损伤部位及类型。内窥镜受阻时,不能粗暴强行推进,以免造成假道,导致尿道二次损伤。可在窥视下试插输尿管导管或泥鳅导丝,如能顺利插入并引流出尿液证明为正常尿道通道,此时可在导管引导下沿着导管走行方向,将内镜逐渐插入,经尿道损伤近端开口进入膀胱。退出内窥镜,再沿导管走行插入膀胱镜,观察膀胱颈部、膀胱内景及各壁情况,冲洗膀胱,明确有无合并膀胱破裂,破裂的部位、大小及类型。如果内窥镜下找不到尿道损伤的近端开口,试插导管也未成功,则采用耻骨上膀胱镜和尿道镜或输尿管镜同时窥视下尿道会师,如有活动性出血,可同时电凝止血。明确诊断尿道损伤的部位和类型后,拔除镜鞘,暂留导槽于尿道内,沿导槽插入F16～18号气囊导尿管,囊内注水15～20ml,牵引固定导尿管。根据尿道损伤的部位、类型及程度,决定患者的体位及阴茎牵拉的角度和力度。有尿外渗者同时引流尿外渗。术后常规给予止血、抗感染、镇静防阴茎勃起治疗,根据尿道损伤类型及严重程度留置尿管2～8周,拔除尿管后根据患者排尿情况,按排尿道扩张时间,定期进行尿道扩张。
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2 结果
本组36例尿道损伤早期急诊内窥镜诊治处理成功32例,失败4例。2例为骨盆骨折移位,内窥镜插入困难,暂行耻骨上膀胱穿刺引流;2例尿道损伤处有活动性出血,经冲洗视野仍不清晰,改开放手术止血并修复损伤尿道。6例合并有膀胱破裂者,4例破裂口较小,经采用高坡卧位及留置尿管处理而治愈,2例因膀胱破裂口较大同时行膀胱破裂修补术。32例内窥镜下留置尿管成功者,拔除尿管后,均能自行排尿。随诊1～5年,20例排尿通畅,排尿期尿道造影检查未见尿道狭窄;12例需间断尿道扩张。术后6个月～1年恢复性生活,3例阳萎。
3 讨论
男性尿道损伤为泌尿外科常见急症,尿道损伤早期如果未得到及时妥当处理,可导致感染、尿瘘、尿道狭窄、尿路梗阻、性功能障碍等严重并发症。尿道损伤早期处理原则为:解除下尿路梗阻、引流尿外渗、恢复尿道连续性、预防尿道狭窄。尿道损伤早期经尿道会师手术会加重局部组织损伤和出血,术后尿道狭窄、阳萎发生率较高,开放手术还可能会损伤尿生殖膈及阴部血管神经和海绵体神经,也可导致血管性或神经性阳萎发生。单纯作耻骨上膀胱造瘘引流,而不处理断裂尿道,后期可导致尿道狭窄、尿道闭锁、阳萎,增加再次手术的难度[1]。随着泌尿外科腔镜技术的不断成熟与普及,只要患者生命体征平稳、全身情况稳定,无其他脏器合并损伤,骨盆骨折时骨盆基本稳定不影响内窥镜下操作的所有闭合性尿道损伤患者,均可行早期内镜诊治处理[2～7]。我们认为尿道损伤早期不必行传统的膀胱尿道造影检查,只要条件允许,均可行急诊内镜诊治处理。尿道损伤早期,损伤部位新鲜,组织弹性好,经内窥镜冲洗后可明视尿道损伤的部位、类型及程度。同时可检查膀胱损伤的部位、类型及程度,对于不太严重的活动性出血可同时进行电凝止血。对于膀胱破裂早期,如破裂口不大且裂口位置较高,术后经采取高坡卧位及留置尿管处理,可自行愈合,但如果膀胱破裂口比较大或者合并膀胱颈部或三角区破裂者要选择开放手术进行修补。总之尿道损伤早期,通过内窥镜会师留置尿管,尿管在尿道内起支架作用,同时引流尿液,利于尿道粘膜再生。可以达到尽早恢复尿道连续性、引流尿外渗、解除尿路梗阻的目的,术后尿道狭窄及阳萎发生率较低。
应用内窥镜急诊处理早期尿道损伤时,还要灵活运用。内窥镜操作时,不可盲目、粗暴插入,否则会加重尿道损伤或造成假道。对于合并休克或脏器复合伤危及生命者,应优先处理休克或手术抢救生命,等病性许可后再经内窥镜诊治处理。对于严重骨盆骨折畸形,内窥镜无法置入者,应视为禁忌,可先行耻骨上膀胱造瘘引流尿液。对于尿道损伤部位有活动性出血,经内窥镜冲洗视野仍不清晰者,应及时开放手术。对于尿道损伤的早期患者,如生命体征平稳,首次导尿失败后,应尽早行内窥镜诊治处理,必要时可同时由耻骨上膀胱造瘘口插入膀胱镜与尿道镜或输尿管镜相互配合,清除血块,引流尿外渗,留置尿管,恢复尿道连续性。这样可大大缩短治疗周期,减少患者痛苦,降低尿道损伤后期尿道狭窄及阳萎等并发症的发生率。
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论文作者:孟晓(通讯作者),尹继云,何文强,张文涛,曲宪东
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：尿道论文; 损伤论文; 膀胱论文; 内窥镜论文; 输尿管论文; 耻骨论文; 急诊论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;