娄底市中心医院 417000
摘要：目的：观察G型臂X光机下经皮椎体成形术治疗骨质疏松性骨折的疗效。方法：2014年3月-2017年5月93例98个椎体压缩性骨折均在G臂下实行了经皮椎体成形手术，男38例，女55例，平均年龄78.3岁（65岁-93岁）。观察术前术后1天VAS评分、每节椎体的骨水泥注入量和渗漏情况.进行满意度和相邻椎是否存在新发骨折的随访。结果：术前和术后VAS评分别是6.8±1.8和1.9±0.6，差异有显著性（P＜0.05）。93例获得随访，平均18月（2月-38月）。疼痛缓解满意度95%；骨水泥注入量4.5±1.2ml，椎体高度恢复到原高度的80%；5例发生了骨水泥漏，均无灾难性症状。结论：G臂下经皮椎体成形术能有效缓解疼痛，比C臂下手术更有利于骨折椎体高度的恢复和防止骨水泥的泄露。
关键词：骨质疏松性骨折；经皮椎体成型术；G型臂X光机
【Abstract】 Objetives：To observe the clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty（PVP）by G-arm X ray equipment for osteoporotic vertebral compression fractures（OVCF）. Method：93 patients underwent PVP from March 2014 to May 2017 .93 cases（98 vertebrae）had PVP which included 38 males and 55 females，with the average age of 78.3 years（range，65 to 93years）.VAS and height of the injured vertebra were evaluated preoperatively and 1 day postoperatively seperately.The dosage and leakage of PMMA were recorded . the degree of satisfaction and new fracture of adjacent vertebra were evaluated during the follow-up.Result：Preoperative and post-operative VAS were 6.8±1.8and 1.9±0.6，which showed significant difference（P＜0.05）。93 cases were followed up for an average of 18 months（range 2 months to 38 months）. the degree of satisfaction is 95%. The dosage of PMMA is 4.5±1.2ml. Restoration of height of the injured vertebra is 80%. 8 cases（5.1%）suffered PMMA leakage without disaster.Conclusion：PVP by G-arm X-ray equipment are reliable in pain relief and better than that by C-arm due to its good reduction and less bone cement leakage.
Key words：osteoporosis vertebral compression fractures（OVCF）；percutaneous vertebroplasty（PVP）；G-arm X-ray equipment
骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporosis vertebral compression fractures OVCF）是社会老龄化的健康问题。C型臂X光机（本文简称C臂）下经皮椎体成形术是一个有效的止痛方法。国内外文献报道PVP渗漏率高达30%-67%【1】，时有椎管内渗漏导致截瘫等神经症状，静脉漏导致肺栓塞的灾难性并发症的报道。笔者分析2014年3月8日-2017年5月30日以来93例98个椎体的PVP在G臂下完成，对比国内外大宗文献报道的PVP手术，发现G型臂X光机（G臂）下PVP术更便捷、更安全，是一个经典和正规的做法，值得推广和借鉴。
1 资料和方法
1.1 一般资料
93例患者中，男38例，女55例，年龄50-93岁，平均67±8.3岁，其中新鲜骨质疏松性椎体压缩性骨折88例93个椎体，陈旧性骨质疏松性骨折骨不连5例5个椎体. 其中胸腰段最多见，最高到胸4，最低至腰5椎体。
1.2症状与体征
体查时胸背或者腰背部明显的压痛、叩痛。入院时进行疼痛视觉类比（visual analogue scale，VAS）评分。术前和术后均拍摄脊柱正侧位片（测量相邻上一椎体的高度比）。术前查病椎的CT片判断后壁的完整性，伤椎的MRI明确是否为新鲜压缩性骨折，不能做MRI者做SPECT明确是否为新鲜骨折【2】。
1.3 所用椎体成形器械是国产冠龙公司椎体成形手术的配套器械，所用骨水泥是德国原装进口的骨水泥。所用G臂是美国GE公司生产的影像增强器，能同时完成正侧位透视。
1.4手术过程：1、俯卧位，G臂指导下依据骶骨定位到病椎，用2%利多卡因进行皮下以及骨膜上的局部浸润麻醉，手术床的前部抬高使骨折部位过伸，骨折复位；2、用2.0克氏针经皮椎弓根穿刺，导入穿刺针，插入椎体的前2/3中心部位。3、利用牵引或者过伸体位，进一步使骨折复位。4、通过螺旋推进器注入骨水泥。
1.5 观察指标：G臂下严密观察骨水泥的分布情况，尽量在拉丝期进行灌注，如果遇到有静脉漏则停一分钟后将穿刺针后退0.5cm，G臂透视观察骨水泥的分布范围，容积大于8ml、水泥达到椎体后1/4，则停止灌注。术中严密观察双下肢的感觉运动以及呼吸情况。手术记录术中骨水泥的注入量，术后平卧半小时回病房，第二天嘱下床活动。出院时和患者满意度调查。仔细分析渗漏情况必要时CT扫描。
典型病例：（图1a，1b）患者，女，64岁，行走时摔伤致腰背部疼痛活动受限20小时入院。8年前C臂下行胸12椎体压缩性骨折骨水泥填充术，本次手术前所拍摄的正侧位X光片。（图2a，2b）入院查MRI正侧位片示腰1椎体新鲜压缩性骨折。（图3啊，3b）G臂下行PVP术。术中G臂严密监视，本次无静脉漏。
2 结果
本组93例骨质疏松症患者98个椎体进行了G臂指导下经皮椎体成形手术。临床疗效均优良，均取得了满意的近期临床疗效。术前和术后VAS评分别是6.8±1.8和1.9±0.6，经过t检验，差异有显著性（P＜0.05）。93例获得随访，平均18月（2月-38月）。疼痛缓解满意度95%；骨水泥注入量4.5±1.2ml，椎体高度恢复到原高度的80%；8个椎体（8.2%）发生了骨水泥漏，2例术后有一过性的腹部胀痛；2例静脉漏，及时改变注射部位，术中和术后复查X片骨水泥仍然在原位没有活动。无椎管内渗漏致截瘫/肺栓塞等灾难性并发症。术后2例第一天局部疼痛加重，应用静脉给地塞米松局部症状减轻。
3 结论
与同期C臂透视下的椎体成型手术比较，G臂导航下经皮椎体成形术能显著减少泄露和并发症，及时发现静脉漏或者改变注射的部位和方法而暂停灌注，可以明显降低渗漏等并发症的风险。临床疗效可靠，可以迅速缓解患者疼痛，改善患者的生活质量，降低护理成本[4]。
4 讨论
4.1 骨质疏松性骨折是常见病、多发病，严重威胁老年人的健康。患者多因为轻微外伤、负重或者用力后出现腰背部疼痛，逐渐出现脊柱后突畸形，下床活动受限保守治疗导致了更多的骨量丢失，骨折风险增加。相关的肺部感染等疾患的出现，导致额外病死率增加23%。椎体成形术能及时消除疼痛，让老年人摆脱卧床之苦，其可能的止痛机制为：患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动；调配的灌注剂中的未聚合的单体有细胞毒性，对周围感觉神经末稍有麻痹作用；PMMA聚合过程中产生的热对神经末稍有破坏作用；患椎内压下降也可能是止痛的原因之一。骨水泥灌注可以让骨水泥渗入骨折线，粘合骨折端。后期外周骨折线愈合在原有高度，预防后突畸形的发展。
4.2 G臂X光机的操作原理及特点。G臂影像增强器能在最短时间内同时完成正位、侧位的透视。依次完成的定位、穿刺、活检、灌注骨水泥，所需时间比C臂指导下的同类手术节省2/3的时间。注射骨水泥的工作时间约5分钟，C臂要反复翻转投射体位，时间紧迫仓促。G臂指导下灌注骨水泥可同时严密监视正位和侧位，比普通C臂能观察的次数多3-4倍，可达到每0.5ml透视观察1次有无椎管内和血管内渗漏，更大程度地保障了手术的安全。
4.3 手术中的操作体会：本研究88个椎体是单侧入路，10个椎体是双侧入路。经椎弓根或横突椎弓根入路【3】务必等出血停止后再灌注骨水泥，必要时用明胶海棉填塞；用直径1.5mm的克氏针可探到椎体前方骨皮质，不仅可以此证实在椎体内，而且为骨水泥向椎体前部分布提供通道。经过严密观察，通过术中术后所复查的X片所了解到的，此手术组的骨水泥渗漏率减少到8.2%，明显低于同期报道的国际水平，说明G臂具有操作方面的优势和便利，明显减少了并发症的发生.
Fu{4}在他的文献中认为骨水泥的多少与泄露和疼痛缓解均呈正相关，所以在保证没有泄露的条件下尽量多灌注点骨水泥。Young-Joon Rho等发现骨水泥泄露入椎间隙会增加相邻节段的新发再骨折【5】。杨丰建【6】认为骨水泥太少容易出现后期的伤椎高度丢失。有些作者认为PVP注射的量不足以恢复椎体的高度[7]，梁德【8】等认为相比骨水泥注入量，骨水泥-椎体体积比更加是治疗OVCF骨水泥渗漏的危险因素，但是术中不可能用计算机软件来预测渗漏，既要减少渗漏，又要多灌注骨水泥，唯有在灌注的有效时间内多做透视观察，G臂比C臂操作上有优势。
有些文献报道保守治疗远期疗效和PVP组无明显差异，但是PVP在减少骨折早期疼痛、降低并发症和晚发的后突畸形有良好的作用【9】。有些骨质疏松性骨折早期没有得到合适的处理，晚期发生严重的后突畸形，再次进行手术内固定截骨矫形。总之，经皮椎体成形术治疗骨质疏松性骨折效果良好，G型臂X光机下操作更显便捷、安全、高效，有一定优势，值得推广。
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作者简介：陈良龙，男，73年5月出生。主任医师，博士，研究方向：脊柱外科。电话：18773800628。本课题受湖南省2014年娄底市科技局课题资助。2肖扬，
通讯作者，本课题指导者。
论文作者:陈良龙1,康忠山,杨静海,郑阳,严俊逸,肖扬2
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第12期
论文发表时间:2017/9/12
标签：椎体论文; 水泥论文; 性骨折论文; 骨质疏松论文; 术后论文; 成形术论文; 手术论文; 《中国误诊学杂志》2017年第12期论文;