当前我国保险理赔中的问题透视，本文主要内容关键词为：透视论文,当前我国论文,保险理赔论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
近年来，由于保险公司面临着内外双重压力，为谋求生存和发展空间，国内保险公司自觉或不自觉地形成了重业务、轻管理的倾向，导致理赔风险逐年增大，理赔案件逐年上升，保险资金大量流失，严重影响了保险业的健康发展。因此，加强理赔风险控制，切实提高理赔风险管理水平，应作为保险公司当前乃至今后相当一段时间经营管理工作的重中之重。
一、加强理赔风险管理的紧迫性和必要性
1.加强理赔风险管理，是保险公司发展的需要。理赔工作是保险公司经营、管理工作的评价标准，是保险公司服务水准、工作效率高低的最终体现。理赔风险管理水平的高低，不仅关系保险公司当前的经济效益，而且直接影响保险公司参与市场竞争及长期发展。由于理赔工作不力，内控制度不健全、不完善，一方面，导致该赔付的不赔付或少赔付，使保险公司实际履行的责任小于保险合同规定的责任，影响了保险公司在公众中的形象，缩小了保险公司自身发展的空间；另一方面，不该赔付的却赔付了或多赔付，使保险公司实际履行的责任大于保险合同规定的责任，导致保险资金流失，理赔成本上升，削弱了保险公司的经济实力和竞争实力。因此，做好理赔工作，加强理赔风险管理，把好最后一道门，是确保保险公司稳步发展的重要条件。
2.加强理赔风险管理，是减少保险欺诈的重要措施。随着经济的发展，人们的生活方式、消费方式、行为方式及思维方式都发生了重大变化，表现出多样性、复杂性和不可预测性等特征。知识经济和信息社会的到来，一方面，可能会增大保险标的出险机率，增加索赔案件；另一方面，保险在带来人们幸福、安康的同时，也给一些心术不正之人提供了“生财之道”，各种保险欺诈、骗赔案件，其手段和方式更加技术化和隐蔽化，这些都给保险理赔工作带来了相当大的难度。目睹与日剧增的保险索赔案件，面对众多伸向保险公司的黑手，保险公司必须加大防范和打击力度，加强风险管理，编织一张严密的保护网，减少疏漏，不给违法犯罪者以可乘之机，保护保险公司的合法权益。
3.加强理赔风险管理，是造就现代保险理念，加速保险业发展的需要。在当今社会，没有一项机制能比保险更好地达成保险家庭的任务。然而，在现实中那些对金钱异常渴求的人，一旦经济陷入困境，就会失去理智、甚至丧失人性，想方设法打保险公司的主意，诈领保险金。从长期看，必然增加保险公司经营费用，导致保险商品价格上涨。一方面，广大投保人知晓自己支付的保费落入非法之人之手，将失去投保意愿，丧失对保险公司的信心；另一方面，由于保险商品价格提高会抑制保险商品的需求，从而在扼杀现代保险理念形成的同时，也阻碍了保险业的发展。因此，加强理赔风险控制，提高理赔风险管理水平，不仅是保险公司自身发展的需要，也是维护保险市场秩序，造就现代保险理念，促进保险业健康发展的需要。
4.理赔风险控制，是推动保险公司技术升级、管理上台阶的重要力量。理赔风险管理涉及保险公司各个方面，任何经营管理上的疏漏都会增加理赔风险。可以说，理赔工作质量的好坏，理赔风险的大小，是检验保险公司技术水平及经营管理水平高低的重要标准。保险公司为了对付各种理赔风险，必然会加大技术投入，增加经营管理中的技术含量，完善内部各项管理制度和责任制度。因此，加强理赔风险管理，实际上是促进了保险公司经营管理水平的提高，推动保险公司技术升级。
5.加强理赔风险管理，是迎接保险业内外开放、增强竞争实力，应对“入世”的需要。可以肯定，我国加入世贸组织(WTO)后，将会以更加透明的程序和较少的限制向外国保险公司发放营业许可证。而我国民族保险公司，无论在发展时间、自身实力、经营理念，还是在经营技术等方面，与外国保险公司相比都有相当大的差距。因此，如何加强理赔风险识别、估计与控制，减少保险资金漏损，是新形势下保险公司必须面对的一个重要课题。只有努力做好理赔风险管理这篇大文章，降低赔付率，增强自身实力，才能应对“入世”后保险业所面临的新挑战。
二、当前我国保险理赔中的问题及原因
1.风险意识淡薄，风险管理滞后。近几年来，国内保险市场过于强调业务导向，自上而下重业务、轻管理的意识相当浓厚。一是重业务收入指标，忽视理赔指标考核；二是媒体宣传营销的事迹多，介绍理赔控制、风险管理的先进事迹偏少；三是以业务多少、保费收入大小论英雄。由于受风险认识能力和认识水平的影响，对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走，风险管理责任难以落实，风险管理工作相对滞后。
2.利益机制的影响。随着保险市场化进程的加快，保险业竞争加剧，保险理赔风险呈现出多元化特征：一是保险公司在处理理赔案件时，为了稳定自己的市场份额，对投保人提出的无理要求有姑息的成分，对不该赔款的采取酌情赔款、同情赔款。这种行为助长了一些投保人不正常的投保心理和索赔心态。二是实行工效挂钩，导致基层保险公司和业务人员不顾风险质量，盲目拉保，盲目承保。三是一部分素质不高的保险公司职员或代理人自律意识差，或内外勾结，损害保险公司利益。四是出险责任界定，标的估损、定损中的执法人员及相关人员，收受投保人好处，作出不利于保险公司的责任认定和出具有损保险公司利益的证明。“上游”和“中游”堵塞不严，导致“下游”问题成堆，给保险理赔工作带来了相当大的难度。
3.法规不健全，立法和司法中存在漏洞。一是立法建设滞后。当前，保险业所运用的条款、规则，有些内容已经不适应新形势的需要，尽管有关部门已认识到了这一问题的严重性，并正在采取有力的措施加以改进，但立法建设滞后的状况并没有得到根本改变。由于新的法律法规尚未出台，旧法规仍然是理赔的重要依据，出现了大量的逆选择和道德风险，导致赔付率上升，赔款增加。此外，行业法规之间的默合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在着冲突，语言不规范，表述不清晰，造成保险理赔人员和相关人员在处理实务中的问题时，感到无所适从，无准绳可依。“公说公有理，婆说婆有理”，客观上影响了理赔结果的公正性、公平性和准确性。二是司法过程中的“人情司法”、“关系司法”。我国立法上的缺陷，加大了司法过程的难度，加之司法监督和执法检查不力，“人情”、“关系”超过了法律本身，助长了司法的随意法，在效信效应的作用下，加剧了理赔风险。三是保险公司法制观念不强，对用法律方式处理赔案存在后顾之忧，害怕由此会影响保险公司在公众中的声誉和形象，往往采取“内部消化”、“私了”，从而埋下了理赔风险的祸根。
4.理赔人员素质不高，理赔专业人才缺乏。保险理赔是一项专业性极强的工作，不仅保险标的涉及面广，而且标的风险的成因十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、索赔单证审核、赔款计算等方面的人员，应具有相应的专业知识、丰富的理赔经验、较强的辨伪能力。而现有的理赔人员，大多数并不具有这些知识和能力，致使在理赔过程中心有余而力不足，办事效率低下，对道德风险的防范既缺乏信心，更缺乏强有力的手段。每当出现复杂赔案时，往往难以作出准确判断。
5.外部环境的影响。我国保险业发展的时间不长，保险在社会中的地位不高，人们对保险的认识还停留在浅表层，从而在外部环境方面还存在许多不利于保险业发展的因素。一是每当遇到影响面广、损失程度大的索赔案件，政府都会出面“调解”，甚至强行保险公司赔款。而保险公司身处一方，在许多方面受制于人，不得不按政府的行为办事，保险业往往成为化解矛盾、稳定秩序的牺牲品。二是在市场竞争压力下，保险公司在处理赔案时比较多地考虑外部效应及影响，放弃保险原则和保险准则，助长了一些人的侥幸心理，增加了理赔风险。
6.法人主体信用度低。做好理赔工作既是保险人的一项基本义务，也是维护自身权益的根本保证。而法人主体的信用度低，是当前理赔工作中存在的突出问题，反映在：第一，“投保容易、索赔难；收钱迅速、赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。第二，保险公司不严格履行赔款时限义务，许多赔款的时限都超过了有关法律的规定，使投保人大为不满。第三，在处理索赔案件时，程序过于繁琐，理赔效率低下，许多索赔人经过若干次反复，还难以从保险公司领取到应得的保险金。第四，不论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过复杂的甚至是不必要的程序。由于法人主体地位模糊，大大影响了理赔效率，直接造成了人们对保险公司不好的印象，减弱了人们的投保愿望，甚至造成大量的投保人退保，使保险公司业务陷入被动，影响了保险业的长期发展。
三、相应的对策及措施
1.严格理赔程序，把好最后关口。保险理赔工作是保险关系中投保人与保险人利益的直接体现，是维系保险关系的重要条件。无论对投保人还是保险人都很敏感，因此，在处理赔案中除必须坚持公平、合理、准确、及时原则外，还应做到：第一，实行交叉审核制度，严格单证审核；第二，对每一笔赔款实行投保人、代理人认定制度，在未证实投保人与代理人真实关系之前，不得以任何方式向代理人给付保险金；第三，重大保险金赔付实行集中查勘，集中定损、估损，集中会诊制度；第四，对参与管理工作的一线人员应严格纪律，明确责任，增强理赔人员的责任心，提高理赔人员的自律意识；第五，努力搞好调查取证工作，全面、及时、准确、系统地掌握标的出险的真实情况。
2.加快保险公估机构的培育和发展。将目前由政府或行政部门承担的有关事项剥离出来，由公估机构专门行使标的出险检验、估损，杜绝人情定损、关系定损。如在机动车辆保险中，交警只负责事故责任的认定与裁决，由公估机构对损失情况进行查验，对于人身险的赔付，应由指定的专门医院或经保险公司认可的医院出具证明。保险公司应与协作医疗机构签订责任书，以约束医疗机构的行为，避免滥用职权，谋取私利，增加理赔风险。
3.建立有效的权、责、利相结合的理赔制度，加强理赔工作的监督管理。保险业，特别是寿险业是高风险行业，强化员工的内防意识至关重要。然而，现实中人们对此缺乏足够的认识。一是思想工作不够深入，对职工的思想状况和个人行为了解不够，使一些事故隐患长期潜伏，不能及时发现。二是偏重“能力效应”，以保费论英雄。三是内部员工相互监督不够，使一些有问题的员工更加有恃无恐。四是执行规章不严，对违章违纪人员的处理存在捂、盖现象。因此，保险公司应按照《公司法》的有关规定，逐步完善内控制度，明确核赔、理赔责任。对复核员、核赔员、会计、出纳应分开设置，避免混岗，强化各环节的责、权、利制衡要素，严格实行核赔、理赔责任追究制度，有效建立起理赔风险管理新机制。
4.政府应依法行政，依法管理。保险公司是根据《公司法》及国家有关规定，并经批准设立的专门经营保险业务的企业，具有相对独立的法人经营自主权。各级政府和国家有关部门应充分认识保险在本地经济、社会发展中的地位和作用，并支持保险公司的合法经营及理赔决定，避免经济行为“行政化”、保险行为“财政化”、保险赔款“救济化”。保监会应依法实施保险监管，不得滥用职权干涉保险公司的正当活动，维护保险人的合法权益。
5.加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。当前，保险管理部门及国家有关职能部门，应组织力量对包括《保险法》在内的保险法律法规进行重新修订，加快相关法规的立法建设，并对现有相关法规的相关条款进行一次大清理，以保障各项法律法规之间的相互衔接，协调一致，消除法律“真空地带”，使保险理赔有法可依。执法检查和司法监督是保证司法公正性、权威性和严肃性的重要措施，也是保险公司防范和化解理赔风险的有力武器。执法不严、司法不公（包括人情司法、关系司法）、司法监督不力，执法检查走过场，搞形式主义等导致的赔款逐年上升。一方面不利于建立安定的社会经济新秩序，另一方面也助长了保险欺、诈、骗行为的蔓延。因此，加大司法监督和执法检查力度刻不容缓。
6.提高理赔人员素质，增强实战能力。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化及隐蔽化趋势越来越强，理赔工作难度越来越大，对理赔人员素质要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身应付各种理赔风险的能力：一是具有应付各种突发事故的能力；二是具有从复杂的赔案中去伪存真，由表及里的分析问题能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握识别各种欺、诈、骗手段及运用现代科学技术处理赔案的能力；五是具有强烈的责任心、使命感，运用法律武器保护保险公司利益的能力。