中南大学附属湘雅医院小儿神经外科 湖南长沙 410000
【摘 要】目的 总结改良下脑室一心房分流术围手术期护理经验。方法 48例脑室一心房分流术患者，术前做好心理护理及术前准备下作，术后密切观察生命体征、意识、瞳孔、有无颅内高压症、分流不足或过度症状、感染症状，做好专科护理及基础护理，及时发现或预防术后并发症，详细的出院指导及随访工作。结果术后1周临床症状明显缓解28例（58.3%），出院时症状缓解38例（79.2%），头部CT复查38例较术前脑室有不同程度的缩小，7例脑室无明显变化，其中5例症状较术前明显改善，2例术后仍昏迷。结论 充分术前准备，密切的术后观察，有效的专科护理及基础护理，可以提高脑室一心房分流术成功率。提高患者的生存质量。
【关键词】V—A分流；护理
The nursing of modified ventriculoatrial shunt for hydrocephalus in the treatment of 48 cases in perioperative period
Chen Min；Liu Huan
（Pediatric Neurosuegery，XiangYa Hospital Central South University，410000，P.R.China；Pediatric Neurosuegery，XiangYa Hospital Central South University，410000，P.R.China)
Abstract：【Objective】To summarize the nursing experience in modified ventriculoatrial shunt for hydrocephalus in perioperative period.【Methods】In 48 cases of modified ventriculoatrial shunt for hydrocephalus，to do psychological nursing and preparation in preoperation and to observe vital signs，consciousness，pupil and whether there is intracranial hypertension，shunt insufficient or excessive symptoms，Symptoms of infection or not，do a good job in basic nursing and specialty nursing，the timely discovery or prevention of postoperative complications，and the discharge guidance and follow-up work..【Results】The clinical symptoms were improved in 28 patients（58.3%）within 1 weekafter shunt.The clinical symptoms was improved in 38 patients（79.2%）on the discharge from hospital.The head CT examination shows preoperative ventricle reduced in varying degree in 38 cases and 7 cases had no obvious change，of which 5 cases symptoms were significantly improved，while 2 cases still be in a cama.【Conclusions】Sufficient preoperative preparation and close postoperative observation and effective specialty nursing and basic nursing care can improve success rate of operation of ventriculoatrial shunt and improve the quality of life of patients.
Key words：ventriculoatrial shunt；nursing
脑积水是神经外科的多发病、常见病，由多种颅脑疾患导致脑脊液分泌过多或（和）循环、吸收障碍而致颅内脑脊液在脑室系统或（和）蛛网膜下腔积聚过多并扩大，进而压迫脑组织而产生脑部症状和体征的一组疾病[1]。首选的手术方式是脑室腹腔分流术，但由于腹腔分流（VPS分流）导管易被大网膜包裹堵塞，引流管阻塞的发生率较高，远期疗效较差，近年来脑室-心房分流术（VAS分流）的应用又趋于增多，且由于分流器材的改进和高效广普抗生素的应用，脑室心房分流术渐渐成为临床医师较常选择的方法，而且VA分流术在临床上更适用于对于存在反复ＶＰ失败和ＶＰ难以治愈的脑积水患[2]。本文回顾我科从2012年2月至2016年2月间脑积水患者48例行ＶＡ后的治疗情况和远期效果，报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本院于2012年2月至2016年2月为48例脑积水患儿实行了脑室—心房分流术，男30例，女18例，年龄5个月~72岁。脑积水原因为：先天性脑积水11例、外伤后脑积水8例、蛛网膜下腔出血后脑积水12例、感染后脑积水6例、肿瘤术后脑积水11例等。随访时间9月至4年。30例患者行VAS分流术前有VPS手术史，其中VPS失败的原因包括腹腔感染15例（合并腹部切口和胸骨中段皮肤切口感染各1例 )，腹水2例，腹腔包裹性积液[1]4例，原因不明9例。
1.2手术方法
术前行颈内静脉穿刺术或锁骨下静脉穿刺术：颈内静脉穿刺采用中间径路，锁骨下静脉穿刺选用锁骨中、内1／3段交界处下方lcm为穿刺点。摄胸部x线片确定深静脉管心房端位置，送手术室行分流术操作：常规消毒铺巾后，定右耳后上方4 cm为脑室穿刺点，以该点为中心做弧形小皮瓣，拟将分流阀放置皮瓣下，钻孔，切开硬膜，脑室引流管垂直进入约5 cm，见有清亮脑脊液流出。接上分流阀近端，打一隧道至颈静脉穿刺点或锁骨下穿刺点，于穿刺点处切1个约 0.5cm皮肤切口，剪断深静脉穿刺管，导入导引钢丝，拔出深静脉导管，沿钢丝插入可撕裂导管鞘，拔出导引钢丝，导入脑室分流管心房端，撕裂导管鞘，根据术前X线胸片，调整引流管深度，剪除多余部分，接上分流阀远端，按压分流阀，证实通畅，缝合皮肤[3]。
2结果
48例患儿行脑室—心房分流术后给予抗感染、支持疗法等相关治疗。术后随访时间为1个月、3个月、6个月及1年，随诊内容为临床症状的改善情况，术后并发症的发生情况及影像学资料，在术后1月、3个月、6个月及1年复查头颅CT。术后1周临床症状明显缓解28例（58.3%），平均住院时间为11.1天，出院时症状缓解38例（79.2%）。头部CT复查38例较术前脑室有不同程度的缩小；7例脑室无明显变化，其中5例症状较术前明显改善。2例术后仍昏迷。全部病例未出现颅内感染及心内膜炎等严重并发症。分流管堵管3例，沿右侧颈内静脉置人的例中堵塞例3例，沿左侧颈内静脉置人的例中堵塞0例，经抽吸后疏通。0例引流过度。3例因术后症状加重，家属放弃治疗，死于多器官功能衰竭。出现并发症再次手术作为分流失败的标准，无分流失败病例。
3讨论
3.1术前护理
（1）心理护理。向患者或家属介绍手术的方式，告知此术式是目前治疗脑积水较为有效的方法，具有创伤小、操作简便、手术时间短、分流管远端放置准确、费用低、效果好等优点。并向其介绍手术成功的患者，消除其疑虑、紧张、恐惧的心理，增强治愈的信心，使其积极主动配合治疗。（2）术前准备。做好各种常规术前检查，如CT、血常规、心电图等，备皮，术前1 d 22：00后禁食禁饮，嘱清醒患者早休息，保证充足睡眠。遵医嘱术前、术中给予抗生素，协助医生术前行右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺，记录导管深度，要求严格无菌操作，操作后摄胸部X线正位片，确定导管远端位置送手术室行分流术[4]。
3.2术后护理
（1)体位。术后去枕平卧6h，麻醉过后可取仰卧位或健侧卧位，告知患者或家属头部不要向两侧扭动或剧烈活动，防止引流管扭曲或从静脉内脱出，造成脑脊液外漏出现皮下积液，导致手术失败。（2)密切观察。生命体征及颅内压变化情况。术后给予吸氧及心电监护，严密监测患者意识、生命体征及瞳孔的变化。如血压不稳定、呼吸不通畅、躁动不安或高热均可加重颅内高压，瞳孔的变化更是颅内压发生变化的指标，有可能发生术中因穿刺致颅 内血肿，发现有上述异常要及时报告医生对症处理。（3)观察术后是否有感染发生。术后感染包括局部感染、颅内感染、心内膜炎。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆为防止术后感染，除术前应做好手术部位皮肤的准备，用抗感染药物，术中严格无菌操作外，术后保持病室清洁，保持切口敷料及床单元的整洁干燥。术后持续应用抗生素 l周，并监测体温，观察有无脑室炎、脑膜炎等颅内感染情况，观察切口的渗血渗液情况，及时更换敷料，保持敷料的清洁干燥。勿让切口受压。如发现切口红肿渗液，高热等异常情况，应及时向医生报告病情。（4)观察有无气栓形成。气栓是由于行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时体位不当，分流管空气未排净，空气进入血液系统流到肺动脉引起大汗淋漓、憋气、呼吸困难等症状。一旦发生立即取左侧卧位并头低足高、高流量吸氧、通过中心静脉导管抽出空气。本组未发生气栓。（5)观察有无便秘。手术后卧床会使肠蠕动减慢造成便秘，要多吃高纤维绿色蔬菜及水果。腹胀时服用多潘立酮，多饮水，限制咖啡、极冷或极热的食物，禁烟酒，不可用力大便，禁忌高位灌肠，以预防颅内压升高，用开塞露或药物通便。（6)加强基础护理。卧床或肢体偏瘫者睡气垫床，每2小时翻身叩背 1次，防止压疮；定时雾化吸人，鼓励咳嗽咯痰或及时吸痰防止坠积性肺炎；做好 口腔及会阴部卫生清洁，防止口腔或尿路感染；加强肌肉及各关节的按摩及功能锻炼，防止肌肉萎缩或关节强直[5]。
3.3出院指导及随访
由于患者带管出院，必须指导患者定时按压分流管阀门，以保持通畅；脑室一心房分流术远期并发症主要为心内膜炎、颅低压综合征、分流管脑室端阻塞。如发现患者不明原因发热、头痛头晕、智能障碍、步态不稳、大小便失禁等症状时，要及时复诊；保持心情舒畅，加强营养促进身体康复；注意保护伤口及引流管区的清洁卫生，有精神症状的患者注意约束肢体，防止抓裂伤口和分流管区的皮肤引起感染；半年内不能做过重体力劳动和运动。定期复查，半年内每个月随诊 1次，半年后可 2—3个月复诊 1次，1年后可每年复诊 2～3次[6]。
4讨论：
4.1感染预防
颅内感染是VAS后严重的并发症，早期（术后<1月)感染最常见的致病菌是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌[7]，感染主要的原因有：术区消毒不彻底、分流管接触到皮肤、术者直接带入。因此预防重在加强术中无菌操作，病房护士术前遵医嘱准备万古霉素带入手术室并积极于围手术期应用抗生素。晚期（>1月 )感染主要原因有：患者长期卧床，营养不良，机体免疫力下降；分流管及泵处皮肤薄（特别是儿童患者），经常受压、摩擦致皮肤破溃，分流管外露。因此预防重在加强基础护理，提高病人营养状况，增强免疫力，注意分流管及泵处皮肤的护理。
4.2观察有无分流不足或分流过度。
分流不足者表现为术后脑积水临床症状无改善，及时报告医生复查头颅CT，若侧脑室无明显缩小则考虑分流阀压力过高，更换低压分流阀后，若侧脑室明显缩小，则可认定脑积水症状改善；分流过度者会造成低颅压症状：头痛、头晕、恶心坐起时加重，CT检查侧脑室过度缩小，个别患者可致硬膜下积液或慢性硬膜下血肿等。患者若出现上述症状时，应让患者平卧，根据患者情况调整合适体位，逐渐适应，严重者可给予生理盐水静脉滴注。因为上腔静脉及心房皆为负压，所以从理论上心房分流术较容易发生过度分流。现使用可调压分流管基本上可有效解决问题。
4.3观察分流管堵管情况
手术后定时按压并教会家属按压分流泵阀门，如按压分流阀10 S后才充盈或始终无充盈，则提示分流管脑室端堵塞[8]。分流管堵塞时儿童及成人主要表现为颅内压增高的一般症状，常 有智能低下、意识障碍、头痛、头晕、恶心、呕吐、复视、视盘水肿等症状。因此，术后应密切观察患者是否有上述症状。经探查若发现分流管脑室端阻塞，报告医生，经生理盐水冲洗或更换分流脑室端后引流通畅。
4.4改良下脑室—心房分流术治疗的优点
由于分流器材的改进和高效广普抗生素的应用使改良下脑室—心房分流术这种治疗手段得到推广和运用，与脑室—腹腔分流术治疗相比其能有效地解决分流管易被腹腔大网膜堵塞以引起堵管的缺点，且自身感染率较低。与传统脑室—心房分流术相比又有以下优点：手术侵袭性小，减少对患者的侵袭伤害；因术前行右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺，记录导管深度及摄胸部X线正位片，能了解分流管摆放长度，减少对心房刺激作用，为分流管的放置提供了可靠的依据[9]。
综上所述，与常规脑室—腹腔分流术相比改良下脑室—心房分流术更加安全可靠，能减少术后并发症的几率。充分术前准备，密切的术后观察，有效的专科护理及基础护理，是保证手术成功的重要因素[10]。
参考文献：
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论文作者:陈敏（通讯作者）,刘寰
论文发表刊物:《航空军医》2016年2期
论文发表时间:2016/5/16
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