1.南宁市第二人民医院儿科 广西南宁 530031；2.南宁市第一人民医院儿科 广西南宁 530022；
3广西壮族自治区妇幼保健院新生儿科 广西南宁 530003
【摘 要】目的：总结40例早产极低出生体重儿行新生儿PICC技术的应用效果和护理措施。方法：选择80例住院的早产儿极低出生体重儿，按入院顺序用数字表随机分为观察组和对照组各40例，观察组实施新生儿PICC技术，对照组实施外周静脉穿刺（PIV），观察两组置管期间的并发症及处理的观察，置管后置管时间和每日体重的变化；置管术中和术后48小时多功能监护仪监测生命体征、心电图、血压、血氧饱和度。结果：观察组与对照组在置管术中和术后48小时生命体征、心电图、血压、血氧饱和度的变化无显著差异。观察组置管期间的并发症及处理的观察，置管后置管时间和每日体重的变化均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（均P < 0.05）。结论：新生儿PICC技术在早产极低出生体重儿的应用中安全可靠，对新生儿的治疗具有重要作用，值得临床推广应用。
【关键词】早产儿；极低出生体重儿；PICC置管；临床应用；护理
经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一种由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置入导管，将导管尖端置于上腔静脉的药物输注技术。PICC具有耐高渗、留置时间长、耐受好等优点，尤其适用于早产儿特别是极低体重儿胃肠不耐
受需肠外营养或重症感染等需长期输液的患者[1]。PICC作为中长期
的静脉通道用于早产儿、极低出生体重儿和重危新生儿，为临床治疗
与能量供应提供了一条理想的静脉通道，目前广泛应用于临床，本
研究观察早产极低出生体重儿开展新生儿PICC技术40例，效果良好，现报告如下
1 资料和方法
1.1 临床资料
选择2011年12月～2016年10月在我院及广西壮族自治区妇幼保健院新生儿科病房住院的早产极低出生体重儿共80例。其中男50例、女30例；胎龄≤28周30例，≤35周18例，≥36周32例；体重≤1000g 45例，1000～1200g 20例，≤1500g 15例；平均体重1100 g。将80例早产极低出生体重儿按入院顺序用数字表随机分为观察组和对照组各40例，观察组实施新生儿PICC技术，对照组实施留置针外周表浅静脉穿刺（PIV）（主要为头部静脉、手背部静脉）置管，观察两组置管期间的并发症及处理的观察，置管后每日体重的变化，置管术中和术后48小时多功能监护仪监测生命体征、心电图、血压、血氧饱和度。两组在性别、胎龄、体重、病情、病程、穿刺前危程度分度等方面的比较无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1观察组方法：实施新生儿PICC置管术。准备1.9号规格PICC穿刺包，由经验丰富护师经专科进修学习后进行操作，并配有2～3名助手，患儿所置导管均来自美国BD公司生产的单腔无瓣膜式1.9 FrPICC导管。对极低出生体重儿镇静和保暖、病情稳定时进行置管术，用多功能监护仪监测生命体征、血压、血氧饱和度、心电图，辐射台保暖；患儿取平卧位，头部偏向操作者，穿刺部位首选贵要静脉，其次是肘正中静脉。测量导管插入长度后建立无菌区，进针点位于肘线下2横指；测量定位从预穿刺点沿静脉走向量至右侧胸锁关节再减lcm，测量双臂臂围、胸围；穿刺点的消毒；剪切预冲导管，以l0 ml生理盐水注射器冲洗导管；而后用肝素生理盐水预冲导管、连接器、肝素帽及穿刺针，扎止血带后，充盈血管，行静脉穿刺，见回血后撤出针芯，送入导引鞘，置入PICC管，用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水0.5～l ml；确定是否通畅，肝素盐水封管（10 u／100ml 10-50ml）；待导管顶端至腋静脉时嘱患儿转头向穿刺侧，并将下颌顶肩膀，防止导管误入颈静脉，置管后局部加压包扎并行导管前端X线定位，妥善固定导管，体外导管放置呈“S”状，覆盖无菌贴膜，置管后常规X 线摄片定位，根据X 线摄片定位结果以调整过深置入的导管。观察两组并发症发生率，如置管处感染、机械性静脉炎、导管堵塞、穿刺点渗血、导管异位、导管滑脱；置管后每日体重的变化；两组用多功能监护仪监测置管术中和术后48小时生命体征、心电图、血压、血氧饱和度，记录穿刺日期及时间。
1.2.2对照组方法；实施外周表浅静脉穿刺（PIV）（主要为头部静脉、手背部静脉）置管。参照吴钟琪主编医学临床 “三基”训练试题集（护士分册）护理技术操作规范之静脉留置针输液法[2]。记录穿刺日期及时间，输液完毕，用生理盐水10mL正压封管。
1.2.3观察指标：观察两组并发症发生率，如置管处感染、机械性静脉炎、导管堵塞、穿刺点渗血、导管异位、导管滑脱、全身感染；置管后每日体重的变化；置管术中和术后48小时生命体征、心电图、血压、氧饱和度。观察心电图有无异常的心律失常波形、图形。
1.2.4 统计学方法：所得数据采用SPSS17.0统计软件进行分析，计数资料采用x2检验，计量资料用 表示，用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组置管术中和术后48小时生命体征、心电图、血压、血氧饱和度的变化：观察组与对照组在置管术中和术后48小时生命体征、心电图、血压、血氧饱和度的变化无显著差异。无心律失常波形、图形。
2.2 两组置管后并发症发生率比较：观察组并发症发生率20.0％
（8例），低于对照组并发症发生率37.5％（15例），两组比较差异有统计学意义（x2= 7.614，P = 0.037），见表1。
3护理
3.1并发症的处置
3.1.1穿刺点渗血的处置：穿刺点渗血后要及时更换敷贴，并用5%安尔碘局部消毒，并用明胶海绵折成小方块在穿刺点上方压迫止血，减少渗血量；对渗血量较多者，可遵医嘱给予在渗血处给撒予云南白药粉或静脉使用止血药止血。
3.1.2导管异位处置：患儿置管结束后，通过X线辅助定位发现共有4例患儿导管插入过深，其中3例导管末端移至颈静脉，1例移至右心房，在X线辅助定位下拔出导管1.5-2cm后，用10 ml生理盐水冲管，将导管前端调整至上腔静脉内。
3.1.3导管堵塞的处置：PICC置管过程中，由于穿刺血管的选择欠合理、穿刺技巧欠佳及冲管、封管方法不科学等技术因素及疾病本身激活内外源性凝血机制，加之脂肪、白蛋白等乳大分子高粘度药物的输注或药物间的配伍因素等易导致导管腔的狭窄或堵塞。本例中有13例患者带管11-29d后发生堵管，在排除机械性压迫基础上，对于不完全堵塞者可先用注射器回抽血液；对于完全堵塞或注射器回抽凝血块效果不佳者在负压状态下注入1∶5 000 尿激酶2ml维持30min溶栓，再行抽吸，反复操作直至导管再通，导管复通后，采用20ml生理盐水行脉冲式冲管。
3.1.4静脉炎的处置：新生儿由于血管管径小，加之PICC管及高渗液营养液对血管的刺激极易发生静脉炎，患儿表现为局部皮温升高、静脉发红呈条索状。对静脉炎患儿首先予患肢抬高并制动，局部用湿润烧伤膏涂擦并用50％硫酸镁湿热敷，每日3次，每次30min，期间暂停输液；此外，遵医嘱可给予潘生丁等药物治疗或实施局部理疗处理。
3.1.5置管处感染：导管相关性感染可表现为穿刺点局部红、肿、热、痛或伴有皮肤破溃或脓性分泌物。对已发生置管处感染的患儿，应增加换药次数，每日给予0.5％碘伏消毒2次，干燥后局部涂擦百多邦，并用无菌敷贴覆盖，夏天或多汗者改用纱布覆盖；局部感染较重者应遵医嘱给予抗生素治疗，效果不佳者须留取分泌物做细菌培养并针对性使用抗菌药物。更换无菌敷贴时严格消毒导管周围皮肤，保持导管周围皮肤的无菌环境。针眼处出现红肿、疼痛等感染症状时及时更换无菌敷贴，针眼处彻底消毒后，用百多帮软膏涂抹，并做好周围皮肤的消毒。
3.1.6全身感染处置：导管置入容易出现菌血症及败血症，患儿多表现反应差，体温不升或发热，腹胀，不哭不闹，皮肤花斑，DIC白细胞降低或上升，血小板减少等。此时应立即予血细菌及真菌培养，经验用广谱抗生素治疗，待药敏结果出来选用敏感抗生素治疗；必要时予丙种球蛋白加强免疫力[3]。
4讨论
足月正常新生儿出生第一周受生理性脱水影响，第一周后开始每日体重增加25-50g；早产极低出生体重儿每日体重增加受胎龄影响，胎龄越小，每日体重增加越少；早产极低出生体重儿每日体重增加受进食方式、进食量、进食种类，还有能量摄入的途径、方式、速度、液体的量等因素的影响。PICC置管能保证早产极低出生体重儿能量的摄入。表2显示：本研究观察组每日体重增加（18±2.1）g，对照组每日体重增加（10±1.2）g，两组比较差异有统计学意义（t= 6.874，P = 0.047）。
PICC置管对于长期输注液体的患者具有痛苦小、效果可靠等诸多优点，但仍不可忽视置管期间引发的相关并发症。堵管、脱管等均可导致意外拔管而增加患者痛苦，导管异位可引发血管内皮损伤，心房纤颤、椎体旁积液等严重并发症[4]，局部及全身感染感染可使病情复杂棘手化。研究表明[5]导致置管失败和并发症的风险因素包括患儿因素、护士培训不足、血管过细、操作不规范等。表1显示：本研究观察组并发症发生率20.0％（8例），低于对照组并发症发生率37.5％（15例），两组比较差异有统计学意义（x2= 7.614，P = 0.037）。黎彩银[6]等报道，通过实施临床护理路径（clinical nursing path，CNP）控制环节质量可提高PICC的护理质量，我们认为预防PICC新生儿并发症的发生，应从护理管理角度入手，通过强化培训与责任心，落实好各个环节的技术质量控制。
5 小结
新生儿PICC技术于早产儿极低出生体重儿中应用安全可靠，对早产儿的治疗具有重要价值，值得进一步推广。
参考文献 ．
[1] 卢琼芳，谭惠连.PICC置管导管堵塞预防及护理的研究进展[J].护理实践与研究，2009，6（11）：95-96.
[2] 吴钟琪．医学临床 “三基”训练试题集（护士分册）[M]．长沙：湖南科学技术出版社，2005：92-101．
[3]贺健.新生儿PICC导管临床护理工作初探[J].医学信息，2011，24（8）：3727-3728.
[4]李志芳，杨晓灵，彭文娟，等.PICC 置管术在白血病患儿中应用的临床观察及其护理体会[J].肿瘤药学，2012，2（2）：157-159.
[5]张向兰，由丽华，赵冠华，等.儿科PICC置管的潜在风险因素及护理对策[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2011，6（5）：430-432.
[6]黎彩银，叶永青，彭婉仪.临床护理路径在儿科经皮置入中心静脉导管中的应用研究[J].全科护理，2008，6（12）：3307-3308.
论文作者:兰卫华1,赖桂凤2,何铁芬2,赖细芬3,潘革1,赖
论文发表刊物:《航空军医》2017年第1期
论文发表时间:2017/2/24
标签：导管论文; 静脉论文; 体重论文; 并发症论文; 新生儿论文; 极低论文; 两组论文; 《航空军医》2017年第1期论文;