中国城乡公立医疗保险的基金结余水平研究，本文主要内容关键词为：结余论文,医疗保险论文,中国论文,城乡论文,水平论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
〔中图分类号〕F840.684 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1000-2952(2010)05-0053-09
目前，中国基本医疗保障体系实行社会医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）。社会医疗保险制度的根本目的，在于汇集所有民众的医疗费用，分摊生病参保者医药费用的风险。因此，社会医疗保险当年筹集的大部分参保费应该用于支付参保者当年的防病、看病、治病。目前普遍存在的一个问题是，很多地方城乡医保基金的结余额过高，参保者无法享受到适当的医疗保障。
医疗保险与养老保险不同。养老保险的支付一般发生在参保者缴费数十年之后，因此其基金无疑需要大量结余，而且还要考虑结余金额的保值增值问题。而社会医疗保险如果保持过高的结余额，那就极有可能会降低参保者的医疗保障水平。说白了，就是参保者医药费用的大部分还必须自付，医保卡变成了打折卡。这不仅对于医疗保障体系的完善是不利的，而且对于促进内需主导型经济发展模式的形成也是不利的。众所周知，中国民众的储蓄率很高，相当重要的原因之一就在于人们都要存钱治病。如果医疗保障体系健全了，那么民众为了治病而储蓄的钱就可以用来消费了。
当然，公立医疗保险有必要保持一定的结余，以防范参保者医药费用负担风险的突然提高。如果参保者的人群规模足够大，其发病率固然有一定波动，但也不会太大（除非瘟疫大流行），因此参保者每年医药费用负担的风险是可以估算的。更何况，如果发生瘟疫或其它公共卫生危机，那么政府必须通过财政拨款的方式进行危机管理，医保基金的支付压力不会因此而大增。事实上，世界上很多国家和地区的公共医保基金并没有多少结余，有些地方还有赤字，需要国家财政予以填补或者提供贷款（一般是无息的）以应急。
总之，社会医疗保险基金的钱取之于民，也应该用之于民。现在，城乡医保基金存在高额结余，这是极大的浪费。无论是从目前“扩内需、保增长、调结构、重民生”的短期需求来看，还是从健全医疗保障体系的长期目标来看，降低城乡医保基金的结余率都是当前医保改革的重要工作之一，刻不容缓。
这一问题在2009年的“两会”上受到关注。2009年3月9日，全国政协委员、中共中央纪委常委、监察部副部长、国家预防腐败局副局长屈万祥在参加“两会”接受采访时表示，医保基金大量结余情况不正常，为地方和部门挪用制造机会。屈万祥表示，近期监察局会同卫生部进行了调查，全国各地都存在基金大量结余的情况，但仍有地区将医保基金的结余作为工作成效的标准。他认为，现在医保基金长期大量结余和低标准的医保待遇形成矛盾。“老百姓看病难看病贵，可那么多基金还放在那里，违规使用医保基金的行为还屡禁不止。”①
2009年3月17日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“新医改方案”）公布；②次日，《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》（以下简称“新医改近期实施方案”）公布。针对医保基金的高结余率现状，“新医改近期实施方案”提出了如下具体的改革措施：“各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法，把结余逐步降到合理水平。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余率不超过当年统筹基金的25%。”③
那么，目前城乡基本医疗保障体系的基金结余率究竟多高呢？让我们根据官方的统计数字，分省进行考察，具体看一看哪些地区的医保保障水平有大幅度提高的空间。
一、新农合基金的统计数据公布不全
尽管从2003年起新农合就在全国开展起来，但是由卫生部主编的《中国卫生统计年鉴》自2008年起才公布有关的统计数据。令人遗憾的是，有关数据的公布具有“选择性”。在历年的数据表中，仅仅公布了新农合基金支出，却没有公布基金收入，也没有公布累计结余；在分省的数据表中，仅公布筹资总额（也就是基金收入），但却没有公布基金支出，自然也没有当年结余和累计结余的数据。④
在表1中，我们对城乡基本医疗保障体系中三项公立医疗保险的信息公开情况进行了比较。从中可以看出，《中国卫生统计年鉴》的信息披露情形令人匪夷所思。信息公开是一个政府走向服务型政府的重要一环，也是促进公共管理走向“善治”(good governance)从而促进社会经济发展的重要手段之一。⑤新农合基金中的大部分来源于政府财政补贴，因此纳税人有权利要求有关部门公布统计数字。
由于缺乏分省的详细数据，我们只好概述新农合全国性的情形。尽管《中国卫生统计年鉴》没有披露历年新农合基金全国的累计结余，但我们可以根据历年的数据计算出来。从表2可以看出，就全国而言，新农合基金每年都有一定的结余，结余率还很高。实际上，财政部、卫生部和国家中医药管理局于2007年9月10日联合发出文件，明确要求各地“当年筹集的合作医疗统筹基金结余一般应不超过15%”。⑥但是，从全国的统计数字来看，这一目标到2008年底还没有实现。由于缺乏分省新农合基金支出的数据，我们无从得知哪些地方新农合基金的结余率较高，哪些地方较低。
但可喜的是，在过去的若干年内，新农合基金当年结余率逐年下降，到2008年已经下降到了15.6%，累计结余率（即累计结余占当年统筹基金的比重）也下降到了25.4%，相当接近“新医改近期实施方案”提出的15%和25%的指标。
二、城镇居民医保：起步时期基金管理紊乱
尽管有个别地方早已推出了各种形式的城镇居民医保，但是城镇居民医保的全国性试点工作是从2007年开始的。⑦在起步阶段出现紊乱的情形在所难免，这在基金结余率的控制方面也体现出来。
从全国的情形来看，2007年城镇居民医保基金收入为43.0亿元，但支出仅仅为10.1亿元，不足四分之一，当年结余占当年收入的比重高达76.5%，占累计结余的比重高达91.1%。有一半省份当年没有支出，因此当年结余占当年收入的比重为100%；唯有广东的当年结余率低于15%（参见表3）。值得注意的是，有若干省份的当年结余额居然超过了累计结余额，这是令人匪夷所思的。除非2007年以前年份的累计结余是负值，否则这种情况的出现恐怕是统计工作出了问题。在2007年，全国的确有极少数城市自发开展了城镇居民医保的试验，但是这些试点城市很少会出现基金累计结余为负值的情形。
总体来说，就2007年的情况而言，城镇居民医保把钱筹上来了，但是没有把钱花出去，参保者肯定没有享受到适当的医疗保障。当然，由于2007年是城镇居民医保的试点起步年，不少试点城市是在11月份刚刚开始实施这一制度，因此在年底之前还来不及为参保者付费，基金支出过少是情有可原的。
2008年，城镇居民医保在更多的城市试点。其基金的结余是否能大幅度下降，是检验这一新兴的公立医疗保险运转是否良好的指标之一。从表4可以看出，城镇居民医保基金2008年的当年结余为91.0亿元，占当年收入的58.8%。与2007年76.5%的当年结余率相比，2008年城镇居民医保基金结余水平得到了大幅度的下降。尽管如此，其结余率依然相当高，不仅高于新农合的基金结余率，而且也高于城镇职工医保的基金结余率（见下文）。以2008年的支出水平来计，累计结余在全国足足可以支付24.1月，而山西省更是可以支付99.3月。保持如此之高的基金结余率，纯粹是浪费。
城镇居民医保基金结余率较高，主要原因是该项公立医疗保险到2008年底依然处在试点阶段，各地医保管理机构对于风险控制尚缺乏经验。所以，城镇居民医保基金结余的控制，有很大的改善空间。
三、城镇职工医保的巨额结余足以支付一年半
无论是新农合还是城镇居民医保，其运行历史均不长，因此在探索医疗保障的适度水平上缺乏经验，是不奇怪的。与之相比，城镇职工医保的历史较长，但是其结余控制却存在很多问题。从表5可以看出，城镇职工医保基本的筹资水平自2000年以来有很大的增长，但是其支出增长幅度却低于其收入增长幅度，导致每年都有很多结余。到2008年底，全国城镇职工医保基金的累计结余额高达3303.6亿元，这可谓一笔巨款。当年，城镇职工医保基金的支出仅为2019.7亿元。依照这一支出速度，城镇职工医保基金累计结余可以支出19.6月。
根据德国、法国等实行社会医疗保险制度国家的经验，公立医疗保险基金一般没有什么结余，各国政府（中央／联邦政府和地方政府）有时还以各种方式给予一定的财政补贴。⑧我国城镇职工医保基金的大量结余，显示了医疗保险经办管理上的缺陷。
当然，中国的情形与实行社会医疗保险制度的欧洲国家有所不同。众所周知，中国城镇职工医保中设有个人账户，因此其基金结余的一部分滞留在个人账户之中，一部分是统筹基金的结余。人们或许会认为，城镇职工医保基金结余过多主要缘于个人账户这种制度设计，而这种制度设计具有历史合理性，因此基金结余率较高也就有了“路径依赖性”；而且对于身体健康的参保者来说，个人账户中的资金沉淀下来，也是没有办法的事情。然而，个人账户的“路径依赖性”并不构成城镇职工医保基金结余率偏高的主要原因。在2008年3303.6亿元的累计结余中，统筹基金和个人账户分别为2161.2亿元和1142.4亿元，占比分别为65.4%和34.6%。
具体到各省，表6的统计数据显示，2008年全国城镇职工医保基金的当年结余占当年收入的比重为30.0%。在2008年城镇职工医保基金当年结余率最高的省份中，江西、福建和重庆名列三甲，均超过40%，而低于20%的仅有上海、天津和新疆，其中上海的当年结余率最低，为10.3%。累计结余最多的省份是广东、福建和广西，分别可在2008年的水平上支出33.4月、31.3月、30.5月。
城镇职工医疗保险基金结余过多的原因是多方面的，主要可以概括为以下几点：一是医疗保险经办机构加强对医疗机构和参保者的支付管理，费用支出得到控制；二是近年来关闭破产企业的人员参保时采取一次性趸缴保费的形式，例如一次性趸缴十年的保费，而以后不再缴纳，因此在一段时间内缴费较多、支出较少；三是城镇职工医保中的离退休者不缴纳保费，随着老龄化的进展，未来支出压力会越来越大，因此保留一定的结余是必要的；四是个人账户的制度因素，在个人账户中沉淀的资金基本上占结余的三成；五是医疗保险经办机构担心将来医保制度向困难人群扩面后，基金支出增加，而基金收入增长的困难加大，因此要尽量提高当前的基金结余为未来做储备；六是目前医疗保险管理部门的风险管理技术落后，有关部门负责人认为，基金结余越多就越安全。
以上的因素有些是合理的，例如为了应对参保者老龄化的需求，适当提高一定的结余率是必要的；有些是历史形成的客观因素所致，例如一次性缴费的问题、个人账户的问题；有些是不合理的、需要加以克服的，例如最后一项因素，即医保管理部门错误地认为医保基金结余越多越好。毋庸讳言，这样的认识在过去的很多年里、在不少地区相当盛行，基金高结余率还成为某些地方评比医保工作先进与否的一项指标。
科学的医保经办管理方式应该是理清各种合理因素，并如实地在基金账面上反映出来，同时克服各种不合理因素，提高基金的使用效率。目前，最需要展开深入研究的是城镇职工医保基金的适当结余率问题。要研究这一问题，医保管理部门有必要把参保者年龄结构的统计数字公布出来，也希望卫生部门能把各地居民的平均医药费用依照年龄组公布出来，这样，有关部门可以发动大学和科研机构的人口学与社会保障专家对适当结余率问题展开深入、客观并且独立的研究。
还是那句老话，信息公开是促进公共管理水平提高的一大利器。实际上，在“新医改方案”制定的过程中，这一问题已经得到了重视。“新医改近期实施方案”第五条明确指出：“基金收支情况要定期向社会公布。”现在明确需要做的，就是切切实实地落实“新医改方案”。
四、盘活医保沉淀基金的政策建议
前文已述，“新医改近期实施方案”对农村新型合作医疗基金结余率的控制目标，给予了明确的规定，即当年结余率为15%，累计结余率为25%。这是一项完全必要而且效果显著的措施，利国利民。
实际上，这样的规定已经在农村地区推行两年了，效果良好。在农村，广大的参保者因此而获得了实惠，因此参加新型合作医疗的积极性大幅度提高。⑨近年来，农村新型合作医疗参保率不断提高，已经覆盖了超过90%的广大农村人口，原因固然是多方面的，但是对新农合基金结余率的严格管制是重要的积极因素之一。
城镇居民基本医疗保险也是自愿性的公立医疗保险。其参保率（或者说覆盖率）的高低，在很大程度上取决于这项制度是否能为参保者带来实惠。因此，为了增强其吸引力，也为了这项制度的可持续发展，建议财政部、人力资源和社会保障部、卫生部联合下发文件，仿照新农合的措施，对城镇居民医保基金的结余率进行管制。
要解决医保基金结余过多的问题，难点在于城镇职工医保。前文已述，城镇职工医保有三个客观的制度因素，造成其结余过多。第一个问题是破产、关闭与困难企业离退休人员的缴费问题。第二个问题是个人账户的制度安排，造成很多年轻的、身体健康的参保者的医保个人账户中的钱花不出去。第三个问题是离退休参保者免于缴费的游戏规则，造成统筹基金必须保持较高的结余率，以应对离退休参保者老龄化在未来所带来的支付压力增加。
就第一个问题，各地医疗保险经办机构普遍担心，城镇职工医保向困难人群扩面时，由于筹资困难而待遇支出又是刚性的，将增大医疗保险基金的风险。这种担心是可以理解的。消除这种担心的唯一办法是明确困难人群参保的公共筹资来源。支持国有企业困难职工和离退休者参加社会医疗保险是政府的责任，应该由财政预算来补贴这部分人的保费，而不应该靠对现在的参保人“多征少给”来为这类困难人群筹资。实际上，“新医改方案”已经明确提出，要在三年内通过公共财政彻底解决破产、关闭、困难的国有企业离退休者参加城镇职工医保的历史遗留问题。据《中国劳动保障报》2009年6月2日报道，人力资源和社会保障部、财政部、国资委、监察部四部门联合下发了《关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》（人社部发[2009]52号），明确了有关政策。⑩根据《中国财经报》2009年6月4日的报道，中央财政2009年一次性安排429亿元，用于支持地方彻底解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工等城镇人口的医保问题。这是“新医改方案”实施以来中央财政最大的一笔单项医改投入，也是我国医疗保障制度建立以来最大的一笔一次性投入，彰显了党和政府从根本上解决这一历史遗留问题的决心。
就第二个问题，即个人账户所带来的结余问题，可以通过多种方式来缓解。陕西西安、江苏盐城和广东的一些地方规定，城镇职工医保参加者可以使用个人账户中的钱为其直系亲属缴纳参加居民医保的保费。(11)这是一项具有深远意义的积极措施，一方面可以减少个人账户中的资金闲置现象，另一方面可以极大地推进城镇居民医保的拓展。此外，江苏泰州规定，个人账户中的钱可以用于参保者健康体检和住院医药费用的自付部分；(12)江西宜春规定，将预防接种和健康体检费用纳入职工基本医疗保险个人账户支付范围。(13)这些都是有益的尝试，值得总结经验、加以推广。另外，如果有关部门允许参保者使用个人账户中的资金参加各种补充性医疗保险（或健康保险），那么商业健康保险的发展将更加迅速。(14)当然，个人账户制度是否有必要存在，是否有可能在若干年内逐步加以取消，这些都是值得积极探索的事情。
同时，值得注意的是，在2008年，个人账户结余仅占城镇职工医保基金当年结余的三成，因此该项基金的结余率过高，主要不是个人账户的问题，而是统筹基金的问题。漠视个人账户结余的问题确实欠妥，但是以个人账户为借口、不积极想办法解决整个基金结余率过高的问题，则更加欠妥。
真正难以解决的在于第三个问题，即城镇职工医保中的离退休参保者免于缴费的游戏规则。从短期甚至中期来看，可行的解决办法就是设定一个合理的结余率，其水平比新农合和城镇居民医保的结余率要高。适当结余率的测算，需要更多数据的公开。当然，根本的解决之道是修改游戏规则，要求离退休者在居住地缴纳参保费，而其参保费可以通过养老保险基金支付。实际上，这是全世界常见的做法。
注释：
①参见源自华商网—华商报的报道“监察部称医保金大量结余证明地方政府失职”，在新浪、网易等互联网新闻频道上均可以找到。
②文件文本可随时从相关政府部门网站中找到，例如卫生部网站http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/html-files/mohzcfgs/s7846/200904/39847.htm.
③参见卫生部网站http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s7846/200904/39876.htm.
④卫生部编《中国卫生统计年鉴》（2009年），中国协和医科大学出版社2009年版，第347页。
⑤Brian C.Smith,Good Govemance and Development,London:Palgrave Macrnillan,2007.
⑥《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发[2007]253号），可以在财政部和卫生部的网站上找到。
⑦顾昕：《全民医疗保险走上正轨》，汝信、陆学艺、李培林主编《社会蓝皮书：2008年中国社会形势分析与预测》，社会科学文献出版社2008年版，第88～102页。
⑧Richard B. Sahman,Reinhard Busse and Josep Figueras(eds.),Social Health Insurance System in Western Europe,Buckingham:Open University Press,2004,pp.47-50.
⑨顾听，《当代中国农村医疗体制的变革与发展趋向》，《河北学刊》2009年第3期。
⑩该文件于2009年5月27日制定，于2009年8月4日在人力资源和社会保障部官方网站上公布，参见http://www.mohrss.gov.cn/Desktop.aspx?path=mohrss/mohrss/InfoView&gid=6245f77a-6493-435f-89dc-1ce0bd05ae18&tid=Cms_Info.
(11)参见中国新闻网的报道，http://www.chinanews.com.cn/jk/ylgg/news/2009/03-09/1593092.shtml.
(12)参见新浪网的报道，http://news.sina.com.cn/c/2009-03-10/122315286241s.shtml.
(13)参见宜春卫生网，http://www.ycwsw.com/gzdt_show.asp?id=1548.
(14)顾昕：《中国商业健康保险的现状与发展战略》，《保险研究》2009年第11期。
标签：医疗保险论文; 城镇居民基本医疗保险论文; 医保个人账户论文; 社会保险论文; 医疗论文;