(贵州省兴仁县人民医院； 562300)
【摘要】目的：探讨腹腔镜在基层医院普外科急腹症的诊断和治疗中的应用价值。方法：回顾分析2009年05月至2017年2月我院为151例患者行腹腔镜诊断及治疗普外科急腹症的的临床资料。其中肝浅表性挫裂伤修补2例, ,胃穿孔修补20例,肠穿孔修补6例,横结肠系膜血管结扎止血1例,回肠系膜血管结扎止血2例，阑尾切除术120例，结果：患者经腹腔镜探查及术后病理得以明确诊断,其中142例(94.04%)在腹腔镜下完成手术,9例(5.96%)中转开腹,所有患者均达到临床治愈，手术时间60～90 min,平均（80+10）min；术中出血10～80 ml，平均（20+5）ml。术后第1天下床活动，术后住院6～9 d，平均（7.2+0.9）d出院；术后对151例随访6～12个月，平均（10+1.9）月。结论：基层医院因条件所限,部分急腹症术前明确诊断仍有困难,易造成误诊、误治和损伤性探查。腹腔镜技术在基层医院在急腹症及腹部外伤的诊断和治疗方面具有能做到准确、直观、安全、微创,在缺少先进仪器设备的基层医院有相当大的应用价值和优越性。既可明确诊断，又可同时进行治疗，具有能克除部分病人因剖腹探查而无手术治疗指征时的痛苦。
【关键词】腹腔镜 外科急腹症 基层医院 应用体会
Laparoscopic General Surgery in the Primary Hospital for Treatment of Acute Abdomen Application Experience
Wang Shuncan Huang Guangxiang Tan Linwang Sun Qingyong
( People's Hospital of Xingren , Guizhou Province 562300 )
[Abstract] Objective : To investigate the laparoscopic general surgery in primary hospital diagnosis and treatment of acute abdomen application value . Methods: Retrospective analysis from May 2009 to February 2017 in our hospital with 151 patients who underwent laparoscopic general surgery diagnosis and treatment of acute abdomen clinical data . Including liver superficial laceration repair two cases , gastric perforation repair 20 cases , 6 cases of intestinal perforation repair , transverse mesocolon vascular hemostasis one case , back to the mesenteric vascular hemostasis two cases , appendectomy 120 cases , the results : patients after laparoscopic and pathological to confirm the diagnosis, including 142 cases ( 94.04% ) completed the laparoscopic surgery, 9 cases ( 5.96% ) laparotomy , all patients achieved clinical cure , operation time 60 ~ 90 min average (80 +10) min; blood loss 10 ~ 80 ml, mean (20 +5) ml. World of bed after the first one , postoperative hospital stay 6 ~ 9 d, average (7.2 +0.9) d discharged ; postoperative 151 cases followed for 6 to 12 months, the average ( 10 +1.9 ) months. Conclusions: The primary hospital due to limited conditions , some acute abdomen preoperative diagnosis remains difficult , could easily lead to misdiagnosis and invasive exploration. Laparoscopy in the primary hospital in acute abdomen and abdominal trauma diagnosis and treatment can be done with accurate, intuitive , safe, minimally invasive , advanced equipment in the absence of grass-roots hospitals have considerable application value and superiority. Can confirm the diagnosis, but also to be treated simultaneously , with the exception of some patients can overcome without laparotomy surgery due to indications of pain.
[Key words] laparoscopic surgical abdomen primary hospital Application Experience
急腹症是普通外科常见疾病,以急性腹痛为突出表现,其特点为：发病快、进展快、病情重,早期诊断和紧急处理至关重要。常见的普外科急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎及腹部外伤等一般急腹症根据病史、体征和辅助检查可明确诊断,临床医师能做出急诊手术或是保守的治疗方案。腹腔镜在急腹症已在国内各大医院广泛开展，效果满意。我院2009年5月~2017年02月施行151例腹腔镜诊治普外科急腹症经验，现报道如下:
1 临床资料与方法
1.1一般资料
我院2009年5月--2017年02月施行151例急腹症患者行急诊腹腔镜探查诊断及治疗。效果满意。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组151例患者中男111例,女40例;12～72岁, 平均(44.5+6)岁;均为急症入院, 其中肝浅表性挫裂伤修补2例, ,胃穿孔修补20例,肠穿孔修补6例,横结肠系膜血管结扎止血1例,回肠系膜血管结扎止血2例，阑尾切除术120例，发病至入院时间3～72 h,平均8 h。腹痛原因待查23例:均有全腹或局限性腹痛,伴恶心、呕吐,腹部压痛、反跳痛、肌紧张,5例有外伤史,均以急腹症行腹腔镜探查治疗。 术前腹部立位X线片检查 21例显示有膈下游离气体，5例未见膈下游离气体，但进一步做腹部CT示：膈下游离气体，根据情况进行了腹腔穿刺。胃穿孔20例（术后病理检查胃癌穿孔1例），十二指肠穿孔6例。均以急腹症就诊，表现为上腹部突发持续性剧痛，迅速蔓延全腹，伴恶心呕吐。体查：腹式呼吸消失，全腹压痛及反跳痛，明显腹肌紧张，呈板状腹，上腹部尤其明显，肝脏浊音界消失或缩小。所有患者均达到临床治愈，手术时间60～90 min,平均（80+10）min；术中出血10～80 ml，平均（20+5）ml。术后第1天下床活动，术后住院6～9 d，平均（7.2+0.9）d出院；术后对151例随访6～12个月，平均（10+1.9）月。
1.2 方法
术前准备同传统开腹手术，患者常规留置胃肠减压，气管插管全麻，术前应用抗生素，留置导尿;开放性腹部损伤先闭合伤口。首先建立人工气腹，腹内压13～14mmHg，在脐部插入腹腔镜镜头进行探查，根据具体情况再建2～3个操作孔，充分显露术野，仔细探查，能用腹腔镜处理的立即作相应处理。如发现镜下无法处理或估计成功率不高的病例立即中转开腹手术。若腹腔感染重或者腹腔脏器挫伤重，根据手术部位决定可再放置一根引流管体表引出。术后常规禁食、抗炎、营养支持等治疗，胃肠功能恢复后拔除胃管，进食后拔除腹腔引流管。
2结果
本组151例腹腔镜手术，123例术前诊断明确，9例转开腹手术， 所有患者经腹腔镜探查及术后病理得以明确诊断,其中142例(94.04%)在腹腔镜下完成手术,9例(5.96%)因为腹腔粘连解剖层次不清腹腔镜下不能完成手术中转开腹,术后所有患者均达到临床治愈，其中肝浅表性挫裂伤修补2例, ,胃穿孔修补20例,肠穿孔修补6例,横结肠系膜血管结扎止血1例,回肠系膜血管结扎止血2例，阑尾切除术120例手术时间60～110 min,平均（80+10）min；术中出血10～50 ml，平均（20+5）ml。术后第1天下床活动，术后住院6～9 d，平均（7.2+0.9）d出院；术后对151例随访6～12个月，平均（10+1.9）月。均未发生出血、腹壁皮下气肿、胃肠瘘、腹腔感染、肠梗阻及肠道损伤等并发症。
3 讨论
3.1急腹症是普通外科常见疾病,以急性腹痛为突出表现,其特点为：发病快、进展快、病情重,早期诊断和紧急处理至关重要。基层医院因条件所限,部分急腹症术前明确诊断仍有困难,易造成误诊、误治和损伤性探查【1】。随着腹腔镜技术的不断发展,其诊断直接化、手术微创化、治疗准确、直观、等优点逐步体现，患者创伤小、出血少、痛苦小、粘连少、康复快等特点【2】，在基层医院有良好的设备和熟练的腹腔镜操作技术前提下，腹腔镜在急腹症患者的应用中既能快速诊断,又能进行治疗, 具有能避免部分病人因剖腹探查而无手术治疗时的痛苦，对于腔镜处理困难的病例，给中转开腹手术的术口选择有正确的定位，避免盲目剖腹探查延长手术口【3】。同时其还具有创伤小,恢复快,住院时间短等优点,值得在临床推广应用，掌握好腹腔镜手术适应症及禁忌症，腹腔镜微创手术在急腹症应用是行之有效的有明显优势的手术方式。
3.2腹腔镜术因创伤小，术后疼痛轻，住院时间短，切口美观等优点容易被患者接受。腹腔镜在普外科急腹症术的适应症选择各家意见不一【4】，根据我院情况选择病例和手术时机。术前与患者及其家属沟通手术方式。先用腹腔镜探查明确诊断，术前需要向患者及其家属交代行腹腔镜探查术，而对于那些生命体征不稳、失血性休克、中毒性休克、确诊癌性穿孔、严重心肺肾功能障碍等不能耐受气腹者，均应视为腹腔镜手术的禁忌证。在腹腔镜探查中应注意以下几点:(1)先全面观察腹内情况。根据腹腔积液的性质，决定腹腔镜探查重点及顺序。2) 在腹部外伤的探查中首先明确腹腔积血程度、血块分布及有无活动性出血,据以判断损伤脏器,然后吸除积血,仔细探查以便明确诊断。 (3) 对于急性阑尾炎和空腔脏器穿孔，腹腔镜手术术中可充分冲洗、彻底清除腹腔内积液、脓液或者食物残渣，若腹腔感染重或者腹腔脏器挫伤重，根据手术部位决定可再放置引流管体表引出,有利于术后恢复，同时可以减少切口感染几率、肠粘连及肠梗阻的发生几率【5】 (4) 在外伤或未发现明确病变而行全面探查时,应先探查实质性脏器再探查空腔脏器。(5)腔镜探查的同时应做好开腹手术准备，对于腔镜处理困难的病例，应果断开腹手术。
3.3 为确保手术安全，根据病情及时果断中转开腹是预防和避免并发症发生的明智选择之一。腹腔镜手术完成困难时立即中转开腹，切忌盲目追求“微创化”而忽视患者的安全和治疗效果。适时中转开腹于及早发现术后肠瘘和出血等并发症，防止膈下脓肿的发生具有重要的意义【6】。术后要密切观察，及早发现并发症，。基层医院在严格把握手术适应证、术中精细操作避免医源性的损伤及漏诊、术后严密观察的前提下开展腹腔镜诊治普外科急腹症在基层医院健康发展是可行的。
综上所述, 腹腔镜技术以其微创性、直观性及不断成熟的操作技巧, 在大城市医院的已经广泛应用,明显地提高了急腹症早期诊断率和治愈率,在急腹症的诊断中已占有明显优势。基层医院因条件所限,部分急腹症术前明确诊断仍有困难,易造成误诊、误治和损伤性探查。因此,应用腹腔镜对急腹症病例进行诊治比常规手段更具优势,损伤小、痛苦轻、术后恢复快和安全有效、并发症少等优点【7】，既可明确诊断，又可同时进行治疗，具有能避免部分病人因剖腹探查而无手术治疗时的痛苦。基层医院在严格把握手术适应证、术中精细操作、术后严密观察的前提下开展腹腔镜诊治普外科急腹症在基层医院可推广使用。
参考文献
【1】、赵强,李钰,马雪华,等.腹腔镜在急腹症和腹部外伤诊治中的应用体会.蚌埠医学院报,2009,4(4):325-326.
【2】、江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的理念及临床意义.中国实用外科杂志，2007,27（2）：131-133.
【3】、石国豪，陈平.腹腔镜与开腹手术治疗胃癌的比较研究[J].中国现代普通外科进展，2010,13（9）:716-718.
【4】蔡小勇，陆文奇，卢榜裕等. 腹腔镜治疗外科急腹症122例临床分析.中国微创外科杂志，2004，4.322-323.
【5】甘雨,雷家耀,兰碧萍,等. 腹腔镜探查术与开腹探查在诊断不明急腹症中的临床比较研究.广西医学，2005，27(10):1537-1539.
【6】仲剑平,方国恩 .腹部外科手术并发症的预防与处理[M].北京：中国协和医科大学出版社，2012:143.
【7】郑民华，马君俊.腹腔镜在胃肠道手术中的应用现状与展望.中国实用外科杂志，2005,25(10):577-579.
个人简介
王顺灿 男 出生于1975年08月25日（41岁） 贵州省黔西南州兴仁县人民医院 ，普外科副主任医师、重点学科带头人，1998年参加工作，从2000年开始，先后到贵阳中医第一附属医院、贵州省人民医院微创中心腹腔镜培训基地进修学习，多次到省内外参加学术交流。在我院开展无张力疝修补术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜胃穿孔修补术及腹腔镜胆囊切除术。主要擅长于腹腔镜技术及普外科（胃肠、肝胆）常见病、多发病的诊治。 就读贵州省遵义医学院的在职研究生，现在四川省华西医院胃肠外科进修学习。
论文作者:王顺灿,,谭林旺, 舒文海, 孙庆勇
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月上第13期
论文发表时间:2017/10/30
标签：急腹症论文; 腹腔镜论文; 术后论文; 手术论文; 腹腔论文; 患者论文; 医院论文; 《医师在线》2017年7月上第13期论文;