盛玲凤 李艳
（江苏省宿迁市泗洪分金亭医院 江苏 宿迁 223900）
【关键词】 神经外科躁动；意外拔管；原因分析；护理干预
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）24-0285-02
神经外科患者病情危重，病情变化快，因治疗的需要常留置多种管道，以维持基本的生命体征、保证营养的摄入，进行排泄等需求，如头部引流管、胃管、人工气道管，深静脉置管，导尿管等。当患者出现躁动时，大多神志不清，此时行为不受意识的控制，甚至危及患者的生命。我科对2015年03月至12月躁动患者意外拔管的原因，进行系统的分析，并给予护理干预，取得满意的效果，现将护理体会报告如下：
1.临床资料
本组患者共21例，男性13例，女性8例，年龄14-79岁，脑外伤9例，颅内血肿清除术12例，其中胃管8例、导尿管5例，股静脉置管5例，颈静脉置管2例、气管插管1例，均是患者躁动不安无意识下意外拔管。
2.原因分析
2.1 意识障碍
神经外科躁动患者多数有不同程度的意识障碍，在患者处于意识障碍或浅昏迷状态时，大脑网状上行系统受到抑制，肢体运动行为失去自主控制，可导致无意识的拔管[1]。
2.2 导管固定不当
未妥善固定好各导管，固定方法欠佳。胃管固定的方法不当，且患者的鼻部容易出汗、出油，胶布容易松脱导致胃管固定不牢固。深静脉置管敷[1]贴粘贴方法欠佳，患者烦躁不安、四肢及颈部频繁的活动，导致敷贴皱折、翘边，粘贴不牢。
2.3 导管留置的位置及重要性
从资料显示意外拔管次数最多的是胃管，因为胃管长时间压迫鼻粘膜而造成的不适、护士宣教不到位使得患者及家属不够重视。其次导尿管、股静脉置管的位置患者触手可及，而颈静脉置管是因为颈部对异物比较敏感，患者常因不适自行拔管。
2.4 肢体未约束或约束方法不当
护理人员预见性不够，未采取约束措施；患者都有可能通过身体的扭曲和肢体的活动，或用嘴协助挣脱约束。
2.5 镇静不到位
未及时遵医嘱使用镇静剂；未及时评估镇静评分观察效果，患者仍处于不安静、烦躁状态。
2.6 护理人员的因素
护理人员工作经验不足；巡视病房不到位；与家属沟通不畅及宣教工作不到位，合作性不够。
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3.护理干预
3.1 有效的固定导管
各种导管均应妥善固定并保持通畅及其性能。贴上管道标识，注明留置体内或外露的长度，检查管道标识是否完整，清晰，管道固定是否妥当。
3.1.1胃管用3M胶布剪成蝶形或“工”字型固定于鼻翼，且用胶布加固于耳垂，耳垂相对于脸颊出汗，出油要少，胶布更易粘贴。
3.1.2深静脉置管穿刺时，将导管用缝线固定于皮肤上，更换敷贴时自上而下轻轻揭下贴膜，先用碘伏消毒再用酒精消毒，以达到脱碘、脱脂的作用，同时将导管延长管向下折成“C”字型固定[2]。如有渗血，渗液，出汗，贴膜翘边时应及时更换。
3.1.3根据患者情况选择合适材质和型号的气囊导尿管，尽量减少患者的不适；导尿管气囊内的生理盐水按要求注入，不可过多或过少，增加患者拔管的机率，过少患者拔管比较容易且易自行滑脱，将导尿管用3M胶布加固于大腿内侧，并从大腿下面穿过固定于床边。
3.1.4头部引流管固定选择大小合适的头套，并按要求用别针妥善固定引流袋，在不违反有效引流的情况下尽可能固定于患者的手触及不到的地方，且留有足够的长度，不影响患者翻身，床上活动。
3.1.5气管插管要经常检查并维持合适的气囊压力，将导管与牙垫用胶带交叉固定于脸颊，再用系带加固。系带松紧适宜，并经常调节系带的松紧以容留1～2指为宜，系带打死结。经常检查系带处皮肤情况，防止压疮形成。
3.2 加强约束并正确使用约束带
有研究证实，格拉斯哥昏迷指数（GCS）在8分以上的患者，为意外拔管的高危人群[3]，对GCS8分以上的躁动患者应加强肢体约束，可以戴无指手套或套上宽松的棉袜子约束带下必须垫衬垫，保持肢体的功能位,并定时放松约束带。向家属反复强调使用的目的、必要性,并签约束知情同意书。
3.3 有效的镇静
对极度烦躁不安，影响治疗或会导致病情加重的患者，遵医嘱按时准确的使用镇静药物，使患者能够顺利平稳的度过躁动阶段。在应用镇静剂时，根据Riker镇静和躁动评分（SAS）调整用药剂量、速度。每4小时评分并记录一次，使患者维持在3～4分之间，达到理想的镇静水平，即能保证患者安静入睡又容易被唤醒。
3.4 加强护士的管理
3.4.1加强管道护理、意外拔管的风险评估技巧、约束带的应用等护理技能的培训，特别是低年资护士的培训。
3.4.2加强病房的巡视，特别是夜间要增加巡视病房的次数，患者易出现神志恍惚、躁动[4]，增加意外拔管的机率。加强宣教，意外拔管以及反复插管带来的危害性，使患者家属主动积极的配合管道的护理。
4.小结
有研究报道67％由交通事故导致脑损伤的患者中同时伴有不同程度的精神障碍[5]，而颅脑手术由于时间较长，表现为意识障碍、躁动、幻觉、妄想、易激惹等，行为不受意识控制，患者的依从性差，最容易发生意外拔管[6]。护士在治疗护理过程中要严密观察病情变化并做好记录，提高警惕，注重细节，及时给予正确的预见性处理及有效的护理干预，这样可以大大减少躁动患者意外拔管的机率，减少患者痛苦，减少纠纷的发生。
【参考文献】
[1]李俊花.ICU气管插管患者非计划性拔管的原因分析与护理对策[J].护士进修杂志，2014,29（9）.
[2]张梅梅.深静脉置管两种贴膜更换效果比较[J].中外健康文摘，2011,13.
[3]陈瑞贞.某区域教学医院神经外科加护病房病患管路异常滑脱改善专家[C].护理研究论文集.台北：新光医院.
[4]宋瑰琦.ICU病人气管置管意外脱管分析[J].护士进修杂志，2001,16.
[5]胡泽卿等.道路交通伤患者的智力和记忆研究[J].法律与医学杂志，2001，8(3).
[6]黄文红.神经外科躁动患者深静脉置管自行拔管的原因分析及护理对策.浙江中医药大学学报，2011,35（5）.
论文作者:盛玲凤,李艳
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第24期
论文发表时间:2016/9/5
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