湖南省醴陵市中医院 康复科湖南株洲 412200
【摘 要】目的：主要通过对“小针刀结合热敏灸”治疗弹响髋的疗效观察，以期望对临床起一定指导作用。方法：将40例门诊肩周炎患者随机分为治疗组与对照组各20例，治疗组实施“小针刀结合热敏灸”治疗，对照组予以“普通针刺结合热敏灸”疗程为三周。治疗即日起记录受试者Harris髋关节评分表。治疗期间一切生活正常进行，患其他疾病的患者治愈其他疾病或停止治疗，待结束后再继续治疗。结果：1.“小针刀结合热敏灸”能改善弹响髋患者的Harris髋关节评分量表积分。2.与对照组相比，治疗组能够明显改善患者的Harris髋关节评分的积分，两者相比，差异有统计学意义（P<0.05）。3.疗效：治疗组优者8例，良9例，可2例，差1例；总有效率95.00%；对照组优者4例，良7例，可6例，差3例，总有效率85.00%。结论：在热敏灸的基础上，小针刀和普通针刺对弹响髋均有一定的疗效，但小针刀的疗效更突出。
【关键词】弹响髋；小针刀；热敏灸
AbstractObjective：Mainly through the observation of the curative effect of " small needle knife combined with heat-sensitive moxibustion" on elastic hip，it is expected to play a certain guiding role in clinical practice.
Methods：Forty outpatients with scapulohumeral periarthritis were randomly divided into treatment group and control group with 20 cases in each group. The treatment group was treated with " small needle knife combined with heat-sensitive moxibustion"，while the control group was treated with " common acupuncture combined with heat-sensitive moxibustion" for a period of three weeks. Harris hip joint scale was recorded from the day of treatment. During the treatment，all life goes on normally. Patients suffering from other diseases can cure other diseases or stop treatment，and continue treatment after the treatment is finished.Results：1. " Small Needle Knife Combined with Heat - sensitive Moxibustion" can improve Harris Hip Score Score of patients with elastic hip.2. compared with the control group，the treatment group can obviously improve the Harris hip joint score of patients，and the difference is statistically significant（P<0.05）.3. Curative effect：8 cases were excellent，9 cases were good，2 cases were fair and 1 case was poor in the treatment group. The total effective rate was 95.00%. In the control group，4 cases were excellent，7 cases good，6 cases fair and 3 cases poor，with a total effective rate of 85.00%.Conclusion：On the basis of heat-sensitive moxibustion，small needle-knife and ordinary acupuncture have certain curative effects on elastic hip，but the curative effect of small needle-knife is more prominent.
Key words：Playing hip；Small needle knife；Heat - sensitive moxibustion
前言
弹响髋是髋关节在做屈伸、内收或内旋等动作时，听见“咔哒”响声或者能触及有摩擦和弹拨感的一种疾病该病又称滑响股或髂胫束弹响[1]。本病涉及到臀大肌、阔筋膜张肌、关节囊及髂胫束受累，影响髋部功能活动，不能盘腿打坐，行走步态及形体异常，对青春期女孩造成心理压抑，易诱发人格或心理障碍，而对于运动员来说，影响体育成绩，严重者可能引起髋关节废用，幼儿可导致臀肌发生不可逆转的坏死性炎性改变，继发髋关节内收外展及并膝下蹲受限[2]，故早期采用合适治疗手段对于减少患者及家庭的压力，提高患者的生活质量尤其重要。
临床目前关于治疗弾响髋的研究报道很多，总体来说分为两大类，传统的中医疗法与西医疗法。其中西医疗法以制动、理疗、热敷、强的松封闭治疗、严重者使用手术[3]或关节镜行臀大肌、阔筋膜张肌、髂胫束松解[4-5]等众多方法。传统中医疗法中以针刺、推拿[6]、中药配合小针刀[7]，治疗为主，其他的治疗多种疗法的结合[8]，保守疗法虽然无损伤或损伤很小，安全性高，但见效较慢，疗效不巩固。而手术治疗方法，可以暂时解除肌肉的粘连及瘢痕，见效快，效果好，但伤口较大，有出血、疼痛、切口感染、切口裂开、麻醉意外、损伤神经血管，髋外展肌无力等风险，且术后不能早期锻练而致瘢痕再粘连，影响远期疗效，长切口亦为年轻患者无法接受。
如何找寻一种既能松解粘连和瘢痕肌肉组织，但同时减少并发症发生的治疗方法？是目前治疗弾响髋的具有十分重要的意义。
小针刀疗法是目前治疗弹响髋最有效的方法之一，主要通过切断或切除引起弹响的增厚的条索状软组织，全消除，而达到治疗弹响髋的目的。小针刀治疗后常因针刀部位淤血留滞而再次发生粘连，从而影响小针刀疗法后的疗效，因而弹响髋针刀术后需及时行早期锻炼功能，以免髋关节软组织再次粘连。对于条索状组织粘连，祖国学认为多为寒湿阻络、淤血阻络所致，寒湿入体，灸优于针，瘀血阻络，灸之所宜，热敏灸对针刀术后的寒湿、淤血留滞疗效显著，可通过个体化、动态的、敏化态的髋部体表热敏点调控人体，通过热敏效应的透热、扩热、传热作用疏散寒湿、消淤通络，从而极大避免针刀术后粘连，两者结合治疗弹响髋既保留了针刀治疗弹响髋疗效迅速确切的优势，同时极大避免了小针刀术后软组织粘连的弊端，不失为一种治疗弹响髋的有效疗法。
本次课题研究，目的在于确定小针刀结合热敏灸在治疗弹响髋上的疗效，并进一步探讨出针灸在治疗弹响髋上又一新治疗方法，从而为传统治疗弹响髋的理论与实践提供新思路、方法。
第一部分 对象与研究方法
1．病例来源
拟从2014年1月—2016年1月湖南省醴陵市中医院针灸推拿科门诊及住院部患有弹响髋患者中筛选，总例数拟定为40例，随机分为两组，治疗组（“小针刀结合热敏灸”组）、对照组（“普通针刺结合热敏灸”组），每组各20例。
2．病例诊断标准
参照分部疾病针刀治疗丛书中《针刀治疗髋部疾病》[针刀治疗髋部疾病北京：中国医药科技出版社.2007.12]具体如下：
2.1.髋关节活动时有弹响，剧烈活动时髋部疼痛。
2.2髋关节在屈曲、内收、内旋等动作时，出现弹跳动作，并有响声。
2.3股骨大粗隆处可触及或见一粗而紧的纤维带。
2.4患者一般无疼痛或轻度疼痛，但无剧痛。
2.5X线检查一般无异常。
3．病例纳入标准
3.1符合上述诊断标准；
3.2受试者自愿并签署知情同意书；
3.3不适合手术疗法的患者；
3.4年龄在16-60岁之间者。
4．病例排除标准
4.1不符合纳入标准的其他病例；
4.2不能和/或无法理解和/或执行方案的患者；
4.3合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病，精神病患者；
4.4妊娠期或哺乳期妇女；
4.5对小针刀、针灸及灸法恐惧者，药物过敏及过敏体质者；
4.6先天性髋关节脱位、咔嗒髋、骨性关节炎、股骨头置换术后疾病；
5．脱落病例标准
5.1纳入后发现不符合纳入标准的病例，需予剔除；
5.2试验期间发生严重不良事件或不良反应而中断治疗者；
5.3试验期间使用了与本病相关的、本研究方案之外的治疗方法者；
5.4病人依从性差，未按规定治疗，无法判定疗效或资料不全影响疗效及安全性判断者，未按规定检查或主要指标缺项者；
5.5经筛选符合入组标准而纳入研究的受试者，无论何时何因退出，只要未完成方案规定的治疗周期，均判定为脱落病例。
6．中止研究标准
试验过程中由于实验的原因产生了不良反应及事故，都应立即中止试验，如果已超过一半疗程者，则记入疗效统计。
7．研究方法
7.1 分组方法：采用随机、对照、均衡的方法。采用随机数字表进行随机对照试验，方法是：采用贺石林主编《中医科研设计与统计学》随机数字表，从11行起，遇到>60的数字舍去，随机遇到的偶数病人编入对照组治疗组（小针刀结合热敏灸组），随机遇到的奇数病人编入治疗组对照组（普通针刺结合热敏灸组）。当病人收集到36例时进行均衡性检验。
7.2对照方法
本研究以普通针刺结合热敏灸治疗为对照组，与小针刀结合热敏灸治疗组做组间治疗前后对照和组内治疗前后对照。
7.3临床治疗方案
7.3.1 治疗前准备
对患者的性别、年龄、病程进行初步评估，治疗前完成血常规、大小便常规、肝肾功能、心率、血压的测量。
7.3.2针具及艾条选择
选用针刀为华佗牌一次性针刀（苏州医疗用品厂制造），Ⅰ—3号针刀，全长10厘米，针柄长2厘米，针身长7厘米，针头长1厘米。毫针为华佗牌针灸针（苏州医疗用品厂制造），规格为40mm毫针，艾条由南阳药益宝艾制品有限公司生产提供。髋关节松动术由湖南省醴陵市中医院针灸科护士协助完成。
7.4治疗方案
7.4.1治疗方法【9】
治疗前与治疗结束后治疗组与对照组均进行血常规、大小便常规、肝肾功能、心率、血压的测量。以监测不同治疗方法治疗过程中出现的不良反应。治疗组在小针刀治疗48小时后进热敏灸，对照组在温针灸治疗结束20分钟后即可进行热敏灸治疗（参照于兑生主编华夏出版社出版《运动疗法与作业疗法》）。
7.4.2治疗组
小针刀治疗【10】
7.4.2.1治疗部位选择：股骨大转子
7.4.2.2操作：小针刀分3次操作
第一次：松解臀大肌与髂胫束之间的粘连和瘢痕
（1）体位：患者健侧卧位，
（2）体表定位：股骨大转子
（3）麻醉：硬膜外麻醉
（4）使用改良后的弾响髋专用针刀，II型针刀刀刃部进行加工，使之成为月牙形刃刀。
（5）针刀操作：?第1支针刀松解臀大肌与髂胫束的结合点前部的瘢痕挛缩点，将髋关节置于最大内收位，在股骨粗隆上方找到圆形的粘连、挛缩点前部。刀口线与髂胫束走行方向一致，针刀经皮肤、皮下组织、刀下有坚韧感时，即到达臀大肌与髂胫束结合挛缩点的前部，此时，调转刀口线90°，向后提插刀法切割粘连瘢痕点，必须在第一次手术时松解。
第二支针刀松解臀大肌与髂胫束的结合部位后部的瘢痕挛缩点 将髋关节置于最大内收位，在股骨大粗隆上后方找到圆形的粘连、挛缩点的后部。刀口线及髂胫束走行方向一致，针刀经皮肤针刀经皮肤、皮下组织、刀下有坚韧感时，即到达臀大肌与髂胫束结合挛缩点的后部，此时，调转刀口线90°，向前提插刀法切割粘连瘢痕点，直到刀下有松动感，一般切割范围为2-5cm，这是病变的关键部位，必须在第一次手术时松解。
第三支针刀松解臀大肌止点的挛缩点 在股骨的臀肌粗隆部定位。刀口线及髂胫束走行方向一致，针刀经皮肤针刀经皮肤、皮下组织、髂胫束，到达股骨骨面，纵疏横剥2-3刀，范围为1-2cm。
小针刀操作后48小时后予以热敏灸治疗，热敏灸治疗2天后再行第二次小针刀。
热敏灸部位：臀部寻找热敏点。治疗时间：40分钟/天。
第二次 松解髂胫束之间的粘连和瘢痕
（1）体位：患者健侧卧位，
（2）体表定位：髂胫束行径路线
（3）麻醉：局部麻醉
（4）使用改含章I型针刀
（5）针刀操作：?第一支针刀松解髂胫束在股骨大转子部的粘连和瘢痕，在股骨大转子尖部定位。刀口线与髂胫束走行方向一致，针刀体与皮肤垂直，针刀经皮肤、皮下组织、刀下有坚韧感时，即到达髂胫束，再向内刺入1cm，纵疏横剥2-3刀，范围为1-2cm。
第二支针刀松解髂胫束中上段的粘连和瘢痕 在大腿外侧中上段定位。刀口线与髂胫束走行方向一致，针刀体与皮肤垂直，针刀经皮肤、皮下组织、刀下有坚韧感时，即到达髂胫束，再向内刺入1cm，纵疏横剥2-3刀，范围为1-2cm。
第三支针刀松解髂胫束中段的粘连和瘢痕 在大腿外侧中段定位。刀口线与髂胫束走行方向一致，针刀体与皮肤垂直，针刀经皮肤、皮下组织、刀下有坚韧感时，即到达髂胫束，再向内刺入1cm，纵疏横剥2-3刀，范围为1-2cm。
7.4.2.3观察周期：小针刀治疗2次，两次间隔时间为6天，小针刀后48小时后行热敏灸治疗，观察12天。
7.4.2.4备注：治疗期间停用一切与本病相关的、本研究之外的治疗方法。
7.4.3 普通针刺对照组
7.4.3.1针具选择：选取苏州医疗用品厂有限公司生产的26号无菌一次性针灸针
7.4.3.2治疗部位选择[11]：
取穴：阳陵泉、阴陵泉、风市、膝阳关、中渎、阴包、悬钟（患侧）。
7.4.3.3操作：患者健侧卧位，常规75%酒精局部消毒后用1.5寸毫针于常规操作，根据患者肥瘦不同，采取单手快速进针法进针，得气后行提插捻转泻法。
8疗效观测指标及疗效评定
8.1 Harris髋关节评分量表的内容包括疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面，它的信度和效度已经在西方文献中确立。量表的信度较高，重测信度ICC＞0.91[13]。内容效度及构想效度均为良好[13-14]。目前，在国内虽然临床上运用Harris髋关节评分量表十分普及，但查阅文献，迄今没有关于Harris髋关节评分量表中文版的信度和效度研究。
8.2 疗效评定
根据功能障碍分级采用黄耀添评价标准，包括步态、并膝下蹲、交腿试验、对运动和体力劳动的影响四项内容。优：4项均正常；良：步态正常，并膝不能完全下蹲和（或）交 腿试验完成稍差，对运动和体力劳动基本无影响。可：轻度外“八”字步态，并膝下蹲受限和（或）交腿试验完成差，对运动和体力劳动有一定影响；差：无效 见表1[15]。
疗效评估标准表
8.3复发率
治疗组及对照组痊愈患者停止治疗后1—3个月，每个月各随访1次，统计各组复发情况。
9．统计方法
所有数据均用统计软件SPSS16.0进行处理，所得数据用均数标准差 表示，记量资料先进行正态性分析及方差齐性检验，若正态分布，方差齐；治疗后两组比较采用成组t检验；前后比较用配对t 检验，若不符合正态分布，则用秩和检验；计数资料用卡方检验，等级资料用秩和检验，P＜0.05时，认为有统计学意义。
第二部分 结果与分析
表1 两组受试者的年龄分布
表5示：两组总体疗效比较差异有统计学意义（Pearsonχ2=4.320，P=0.038<0.05）。
第三部分 讨 论
1.弹响髋的特点
弹响髋是髋关节在做屈伸、内收或内旋等动作时，听见“咔哒”响声或者能触及有摩擦和弹拨感的一种疾病该病又称滑响股或髂胫束弹响[1]。本病涉及到臀大肌、阔筋膜张肌、关节囊及髂胫束受累，影响髋部功能活动，不能盘腿打坐，行走步态及形体异常，对青春期女孩造成心理压抑，易诱发人格或心理障碍，而对于运动员来说，影响体育成绩，严重者可能引起髋关节废用，幼儿可导致臀肌发生不可逆转的坏死性炎性改变，继发髋关节内收外展及并膝下蹲受限[2]，故早期采用合适治疗手段对于减少患者及家庭的压力，提高患者的生活质量尤其重要。
2.中医病因病机
中医认为弹响髋主要是局部肌筋气血凝滞，血不濡筋，导致肌肉挛缩、疼痛、活动弹响；也可以由关节活动过度，慢性积劳成疾，迁延日久，筋肌肥厚、粘连、挛缩，而致活动弹响[16]。《杂病源流犀烛·身形门·筋骨皮肉毛发病源流》曰：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮为一身之关纽，利全身之运动也”，可见筋的功能活动是协调完成人体各种动作的主要组织。
3.西医弹响髋的病因
弾响髋分为关节外及关节内原因，关节外原因主要与臀大肌及髂胫束病变有关，臀大肌的抵止部分覆盖在股骨大转子上面，髂胫束是由大腿的阔筋膜及阔筋膜张肌深浅2层筋膜以及臀大肌筋膜交织组成，向下穿过股骨大转子后方与大腿外侧肌肉间隔紧密相连，再向下止于胫骨外髁，由于慢性损伤引起臀大肌或髂胫束出现炎症，继而纤维化、增厚变形，在髋关节活动时与大转子相互接触、摩擦而引发弾响。关节内原因大转子滑囊炎可使囊壁增厚，引起纤维粘连，或髋关节囊和周围韧带组织的钙化，瘢痕挛缩、组织粘连等使得活动时彼此之间相互摩擦而发弾响[17]
4.弹响髋的治疗现状
目前临床治疗弾响髋的方法多样，传统的西医治疗主要以理疗、热敷、局部封闭、口服西药等保守治疗，这些方法无损伤或损伤很小，安全性高，但存在见效较慢，疗效不固定，容易复发等缺陷；手术或关节镜治疗，此类方法见效快，效果好，但伤口较大，且伴随输血、麻醉意外以及感染、损伤神经血管等风险[18]。
祖国医学对弾响髋的临床报道很多，徐金鹏[19]采用针刺秩边、居骼、风市、委中，配合推拿治疗弾响髋有效率，疼痛及髓部弹响完全消失10例，占83.3%，髓部弹响消失，尚有轻度疼痛2例，占16.7%。江飞舟等采用针刀、封闭、理疗治疗弹响髋13例中[20]优：弹响和疼痛基本消失；良：弹响在急伸髋时偶有发生，疼痛明显减轻；可：弹响减少，疼痛减轻；差：治疗前后变化不大。病人经过2～3次治疗，优5例，良4例，可2例，差2例。赵挪安[21]等报道采用针刀闭合性松解术对紧张挛缩的阔筋膜张肌及髂胫束进行松解后治愈。热敏灸治疗弾响髋鲜有人研究，故小针刀配合热敏灸有一定的创新性，
5.热敏灸治疗的机理
热敏灸是采用点燃的艾材悬灸热敏穴位，激发透热、传热、局部不（微）热远部热、表面不（微）热深部热热觉等热敏灸感和经气传导。并施以个体化的饱和消敏量，从而提高艾灸疗效的一种新疗法[22]。大量的文献表明热敏灸在临床能明显改善症状，缩短疗程，提高疗效[23-24]。
6小针刀结合热敏灸治疗弹响髋的机理
小针刀疗法是目前治疗弹响髋最有效的方法之一，主要通过切断或切除引起弹响的增厚的条索状软组织，全消除，而达到治疗弹响髋的目的。小针刀治疗后常因针刀部位淤血留滞而再次发生粘连，从而影响小针刀疗法后的疗效，因而弹响髋针刀术后需及时行早期锻炼功能，以免髋关节软组织再次粘连。对于条索状组织粘连，祖国学认为多为寒湿阻络、淤血阻络所致，寒湿入体，灸优于针，瘀血阻络，灸之所宜，热敏灸对针刀术后的寒湿、淤血留滞疗效显著，可通过个体化、动态的、敏化态的髋部体表热敏点调控人体，通过热敏效应的透热、扩热、传热作用疏散寒湿、消淤通络，从而极大避免针刀术后粘连，两者结合治疗弹响髋既保留了针刀治疗弹响髋疗效迅速确切的优势，同时极大避免了小针刀术后软组织粘连的弊端，不失为一种治疗弹响髋的有效疗法。
7.针灸治疗弹响髋的疗效
现代医学研究证明，针灸是通过激发和调动人体内自身的调节功能与抗病机能这条途径来防病治病，完全不同于药物的治病机理。针灸效应是双向调节效应，这就决定了它的安全、无毒副作用，不像部分化学药品带来药源性疾病。针灸不但对慢性病、常见病、功能性疾病有效，而且对一些急性病、疑难病、器质性疾病也有效，而且针灸疗法不受场合和条件的限制，针灸治疗时直接消耗的是毫针、针刀、艾条等，治疗成本价廉，治疗费用低，鉴于目前我国较普遍存在老百姓看病难，看病贵以及因病致贫、因病返贫的现状，针灸疗法较之其他医学疗法是一大优势。即使在国际，面临日益增长的全球性医疗费用，也是一个不可忽略的优势。
第四部分 结 论
本研究根据弹响髋早期疼痛、活动障碍的病理特点，以切断瘢痕、松解局部粘连组织、减轻疼痛为治疗原则，采取小针刀治疗为主，拟“小针刀结合热敏灸”治疗弹响髋，同时以“普通针刺结合热敏灸”作为对照组观察临床疗效。得出以下结论：
1.“小针刀结合热敏灸组”能很好的改弹响髋患者的Harris髋关节评分表积分。
2.与对照组相比，治疗组能够明显改善患者的Harris髋关节评分的积分，两者相比，差异有统计学意义（P<0.05）。
3.疗效：治疗组95.00%，对照组85.00%；治疗组优于对照组。
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论文作者:彭亮,杨小桥
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年2期
论文发表时间:2019/4/24
标签：热敏论文; 针刀论文; 关节论文; 疗效论文; 瘢痕论文; 针灸论文; 患者论文; 《中国结合医学杂志》2019年2期论文;