晋江市医院
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ４７３【 文 献 标 识 码 】 Ａ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１６） ０６
关键词：钙化防御 钙敏感受体 西那卡塞 甲状旁腺素 继发性甲状旁腺亢进
引言
钙化防御是终末期肾衰中严重[1]的并发症，因全身广泛的血管钙化和难治性感染而导致高死亡率[1]。甲状旁腺手术是一种可能逆转这种状态少数治疗方法之一，尽管手术还没被广泛推广，而且手术并非全部成功。西那卡塞（钙敏感受体激动剂）可以对继发性甲状旁腺迅速产生效应，因此，可作为钙化防御患者治疗方法选择。
病例分析
一个40岁的男性尿毒症患者，原发病是显性常染色体多囊肾，合并高血压和哮喘，余无特殊，自2010开始行腹膜透析治疗。在2012因双肾切除并发感染和出血，改为血液透析。在2013年，他的继发性甲旁亢失去控制。活性维生素D的使用又可升高血清中钙磷乘积（4.77-7.86mmol2/L2）。透析前校正血钙波动于（2.51-2.73mmol/L），血磷升至1.67-2.95mmol/L之间，尽管每天7.2g司维拉姆口服治疗，还有低钙透析，还是控制不满意。血清碱性磷酸酶仍持续性、进行性的上升至正常范围的三倍（50-179IU/L）。全片段的甲状旁腺素水平达到244pmol/L。同位素扫描提示双侧甲状腺下极、左侧甲状腺后方等三个区域有较高信号吸收，和甲状旁腺腺瘤表现一致。
他还出现左下肢疼痛，2013年11月，左侧大踇趾出现色素沉着进行血管手术。在2014年9月出现肺部粟粒状结节。到2012年，足部及骨盆血管可见动脉轻度斑片状钙化。2014年，逐渐出现骨外组织的钙化，骨密度在X线上出现迅速的恶化。而且出现肌病，逐渐出现活动困难。在5个月的观察中，他开始出现双侧皮肤疼痛性浅表溃疡，接下来左侧小腿逐渐溃疡深化，这和临床上钙化防御的诊断是一致的。
在2014年11月，他准备行甲状旁腺手术，但因滑倒，把右侧股骨颈和髌骨摔骨折，取消甲状旁腺手术，然后开始每天30mg西那卡塞，几天之内，高钙血症和高磷血症都明显得到控制。在两周之内，因为血磷在正常而停用司维拉姆。碱性磷酸酶也在2年内降到最低值，甲状旁腺素也迅速下降到49.9pmol/L。他的食欲等一般情况也明显好转，他的肌力也明显有所恢复。经过这个阶段的治疗，腿部的溃疡基本愈合。
讨论：在尿毒症时钙化防御以小动脉钙化为明显，透析的患者特别容易出现，以皮肤为显著，调节血管壁的钙化导致组织缺血和坏死。最早由Selye在1960代提出，他特别提出钙化防御与甲状旁腺亢进有关，伴随着维持性血液透析；因继发性甲状旁腺亢进和血磷控制不佳，所以甲状旁腺的手术治疗的效果明显[2]。从那时开始，多个回顾性分析证实钙化防御的高死亡率，还有甲状旁腺手术可改善预后[3]。
甲状旁腺亢进一般出现在慢性肾病患者，引起骨病、骨骼纤维化和骨折高风险。部分因素是医源性导致的，其他是血钙、血磷和钙磷乘积的升高导致的，后者与血管钙化有关，引起血管硬化、组织和关节钙化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆升高的血钙、血磷还有钙磷乘积各自独立与高死亡率相关。患者经常伴随乏力、肌肉疼痛和骨痛，这些症状可以通过控制甲状旁腺亢进后得到控制。
钙化防御的发病机制目前还不明确，经常会发生在甲状旁腺亢进还有钙磷乘积升高的患者中。活性维生素D和含钙的磷结合剂的应用可能部分可以解释这种不良事件发生率提高。
西那卡塞作为钙敏感受体增强剂的第一种新药。他的作用机制是增强钙敏感受体对钙的敏感性，然后控制甲状旁腺素，同时控制血清钙、血清磷及血清钙磷乘积。西那卡塞还可快速控制高磷血症、高钙血症同时降低甲状旁腺素水平，还可快速改善或治愈腿部溃疡。有些学者认为组织学检查对于钙化防御的诊断很有必要[4]。但是有人也认为，皮肤病理的获取有可能导致临床症状恶化，溃疡处活检后不能愈合和接下来的感染。我们不需要获取组织学标本，因为我们认为通过临床上的征象就可以确诊钙化防御，而且病理标本的获取对于病人有潜在的副作用。肌肉的张力和活动度也随着甲状旁腺亢进的控制而改善。在我们这些病人中，肺动脉和血管钙化也呈现稳定状态，但是还不能证明异位钙化的缓解。值得欣慰的是可以保持甲状旁腺素和碱性磷酸酶稳定在正常范围内几个月。比较失望的是骨密度却呈进行性恶化，以足部的骨骼比较明显，但是X线平片检查评估骨密度不是一种很可靠的方法。有一个有价值的研究证实经过西那卡塞6个月的治疗可以提高股骨的骨密度，但不是腰椎的骨密度没有[5]，另一个研究证明西那卡塞可以减少骨折发生率[6]。
对于钙化防御的正确治疗方案还不明确，但大多数学者推荐的治疗是严格控制血钙、血磷还有甲状旁腺手术。不幸的是，这些病人的甲状旁腺手术都延迟了。在手术之前，我们使用西那卡塞作为媒介来控制血钙、血磷还有甲状旁腺素水平。随着西那卡塞的使用可快速控制甲状旁腺亢进，还可降低血钙和血磷，这样活性维生素D就能使用。如果皮肤溃疡缓解了，甲状旁腺手术可能可以避免。这些研究表明，对于钙化防御的病人，西那卡塞可作为甲状旁腺手术的代替手段。对于日益增长的虚弱、老年的透析人群来讲，这些发现很重要，甲状旁腺手术对这些高危的人群可能要承受较高的风险。对于透析的患者，在甲状旁腺手术的头6个月内，死亡率却一直上升。
总之，对于钙化防御的血液透析患者来说，西那卡塞的使用可以快速控制甲状旁腺亢进导致的生化指标和治疗皮肤溃疡。尽管我们的结论还需要更多的病人数，但是西那卡塞可作为钙化防御的患者的治疗手段，特别是在甲状旁腺手术风险不能控制的时候。
参考文献：
1.JaniganDT,HirschDJ,KlassenGA,MacDonaldAS.Calcified subcutaneous arterioles withinfarcts of the subcutis and skin(‘calciphylaxis’) in chronicrenal failure. AmJKidneyDis 2000;35:588–597
2.Selye H,Gabbiani G,Tuchweber B.Effect of parathyroidect-omy and ferric dextrin upon calciphylactic sensitization by uremia. J Urol 1963;90:120–124
3.Arch-Ferrer JE,Beenken SW,Rue LW,Bland KI,DiethelmAG.Therapy for calciphylaxis:an outcome analysis.Surgery 2003;134:941–944
4.Goldsmith DJ.Calcifying panniculitis or simple inflammation? Biopsy is better than abones can. Nephrol Dial Transplant 1997;12:2463–2464。5.Lien YH,Silva AL,Whittman D.Effects of cinacalcet on bone mineral density in patients with secondary hyperparathyro-idism. Nephrol Dial Transplant 2005;20:1232–1237
6.Cunningham J,Danese M,Olson K,Klassen P,Chertow GM.Effects of the calcimimetic cinacalcet HCl on cardiovascular disease, fracture, and health-related quality of lifeinse condary hyperparathyroidism. Kidney Int 2005;68:1793–1800
论文作者:谢榕城
论文发表刊物:《医药界》2016年6月第6期
论文发表时间:2016/9/23
标签：甲状旁腺论文; 手术论文; 乘积论文; 患者论文; 溃疡论文; 血清论文; 血管论文; 《医药界》2016年6月第6期论文;