葛建章 傅发军 杨健 刘明 刘玉明
（湖南省长沙市中心医院泌尿外科 410004）
【摘要】目的：探讨输尿管软镜钬激光碎石术治疗马蹄肾结石的安全性和有效性。方法：回顾性分析我院2009年12月—2013年08月采用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗10例马蹄肾结石的患者资料，主要临床表现为：反复尿路感染（3例）、腰痛（5例）及血尿（2例），结石大小平均直径17.8mm（8-32mm），其中2例患者既往有ESWL史，1例患者曾行经皮肾镜取石术。术前所有患者均行双肾CT检查明确诊断，术前1周均留置D-J管，术后3天及2月复查KUB或双肾CT平扫，术后影像学检查显示无残石或结石残块＜3mm视为碎石成功。结果：10例患者均顺利放置输尿管导引鞘并置入输尿管软镜，平均手术时间93min（55-128min），术后平均住院时间2.7d（2-4d），9例患者Ⅰ期碎石成功（90%），1例患者术前CT显示为铸型结石，结石直径＞25mm，术后结石碎片大于3mm，术后1月行Ⅱ期输尿管软镜钬激光碎石术处理后碎石成功。无手术并发症发生。结论：输尿管软镜钬激光碎石术治疗马蹄肾结石安全、有效、微创，术后恢复时间短，有望成为马蹄肾结石患者首选的治疗方法。
【关键词】马蹄肾结石 输尿管软镜 钬激光
【中图分类号】R692.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0042-02
马蹄肾是最常见的肾融合畸形，文献报道其发病率为1/666，男女之比约为2:1[1]，常并发慢性感染、梗阻和结石。2009年12月—2013年08月，我们采用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗马蹄肾结石患者10例，取得较好的疗效，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组10例，男7例，女3例，平均年龄39.2岁（26-62岁），左侧6例，右侧4例，所有患者均为单侧肾结石，手术均由同一术者完成。结石直径平均为1.7（1.2-3.2）cm，其中肾下盏结石6例，单发肾盂结石3例，肾盂及下盏铸型结石1例。所有患者术前1周均于结石侧留置6F COOK D-J管1根。
1.2 手术方法
全麻+气管插管。取头低脚高截石位。选择F8/9.5 Storz输尿管硬镜经尿道进镜至膀胱，镜下检查患侧输尿管口，置入硬膜外麻醉导管，在导管引导下进境输尿管至肾盂，拔除硬膜外导管换作斑马导丝，保留斑马导丝在输尿管内，退出输尿管硬镜，沿斑马导丝置入F12/14输尿管扩张鞘，保留外鞘置入F7.5 Flex-X2输尿管软镜，镜体入水通道连接50ml注射器缓慢注入0.9%温生理盐水以保持镜下视野清晰，镜下检查肾盂及各盏，寻及结石后控制操作手柄使镜体末端保持0°位置纳入200um光纤，光纤连接Trimedyne OmniPulse MAXTM1210-VHP双脉冲钬激光碎石机，调整碎石机为双脉冲模式，设置功率最大为16W（0.8J*10Hz），将结石粉碎至1-3mm碎块，用镍钛合金取石器（套石篮）取净视野范围内结石碎片，重新置入原D-J管。术后3日复查KUB或双肾平扫CT明确碎石效果及D-J管位置。常规留置D-J管3-4周。拔除D-J管1个月后复查KUB或双肾CT扫描，评估排石效果。
疗效评价：拔除D-J管1个月后复查KUB或双肾CT平扫显示无残石或结石残块＜3mm视为碎石成功。
2 结果
10例患者均顺利放置输尿管导引鞘并置入输尿管软镜，平均手术时间93min（55-128min），9例患者Ⅰ期碎石成功（90%），1例患者术前CT显示为铸型结石，结石直径3.2cm，术后结石碎片大于3mm，术后1月行Ⅱ期输尿管软镜钬激光碎石术处理后碎石成功。术后平均住院时间2.7d（2-4d），无输尿管撕脱、输尿管穿孔、肾脏大出血等严重手术并发症发生，无输血病例。
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3 讨论
马蹄肾是最常见的肾脏融合畸形，文献多有报道，其输尿管肾
盂高位开口及双侧输尿管跨过峡部等解剖异常致使尿路梗阻。文献报道，马蹄肾患者的结石发生率平均20%，且多发生于后下肾盏和肾盂，结石成份多数为草酸钙[2]。目前治疗方法包括ESWL、输尿管镜、PCNL及开放手术。
ESWL因侵袭性最小在马蹄肾结石患者中广泛应用，但马蹄肾特殊的解剖结构致使结石定位困难[3]。其次，由于输尿管肾盂高位开口，当跨过峡部时输尿管出现扭曲，自行排出结石碎片的能力明显下降[3]。随着经皮肾镜碎石技术（PCNL）的开展，国内外学者尝试应用PCNL技术治疗马蹄肾结石。国内学者何永忠[4]等报道了MPCNL术治疗14例马蹄肾结石患者，一期结石清除率71%。马蹄肾异常的解剖结构使得建立经皮肾镜碎石通道较正常解剖的肾脏困难，具体表现为：①由于马蹄肾位置更加靠前，经皮肾镜通道会延长，尤其对于肥胖患者而言情况更加明显；②由于结肠常常位于马蹄肾的后方，术中建立经皮肾镜碎石通道时易发生肠管损伤[3]；③由于供应马蹄肾的血管常常从背侧进入马蹄肾峡部，也阻碍了经皮肾镜的应用[5]；④碎石通道建立后，由于马蹄肾较正常肾脏位置更加固定，一定程度上增加术中出血的几率。
输尿管软镜技术的出现为马蹄肾结石患者提供了一种新的微创治疗手段。Weizer[6]及其同事应用输尿管软镜处理了4例马蹄肾合并肾结石的病人，平均直径1.4cm，平均手术时间126min，手术成功率75%。我们的研究结果显示，结石直径小于2.0cm时，Ⅰ期碎石成功率100%，当结石直径大于2.0cm时，Ⅰ期碎石成功率明显下降。输尿管软镜已其可弯曲旋转的特点可以相对容易的到达肾盂、肾盏，且不损害肾脏实质、临近的脏器及血管，大大减少了并发症的发生。相比PCNL术，患者术后恢复时间明显缩短。由于马蹄肾输尿管肾盂高位开口及输尿管跨越峡部致使碎石片排出困难，术中需选择套石篮尽可能取净结石碎片，故术中需要反复进出输尿管口至肾盂，因此术中选择输尿管导引鞘是必要的。研究认为，输尿管软镜手术常规应用输尿管导引鞘可以缩短手术时间，降低肾内压力，方便输尿管软镜进出输尿管，增加肾、输尿管手术的成功率而没有增加死亡率[7,8]。本研究中，所有患者术中均选择输尿管导引鞘，且为方便输尿管导引鞘的置入，我们常规于碎石术前1周留置输尿管支架管（6F COOK D-J管）被动扩张输尿管，减少医源性输尿管损伤的几率。本组10例患者，术中均顺利留置输尿管导引鞘，输尿管软镜进境成功率100%，无1例输尿管穿孔、输尿管撕脱、肾脏大出血等并发症出现。
我们认为，输尿管软镜钬激光碎石术治疗马蹄肾结石安全、有效、微创，碎石成功率高，并发症少，术后恢复时间短。但由于该类患者发病率相对低，目前国内外仍缺乏大样本、多中心的临床研究。我们相信，随着输尿管软镜技术的进一步更新完善，其优越性将会被越来越多的患者所接收,有望成为治疗马蹄肾结石的首选治疗方法。
参考文献
[1] Weizer AZ,Silverstein AD,Auge BK,et al:Determining the incidence of horseshoe kidney from radiographic data at a single institution.J Urol 2003;170:1722-1726.
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[3] Yung K.Tan,Mbbs,Mrcs et al.Management of stones in abnormal situations.Urol Clin N Am 2013;40:79-97.
[4] 何永忠,李逊,王露萍,等.18例马蹄肾合并肾结石的微创治疗.广东医学，2007,28（9）：1384-85.
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[6] Weizer AZ, Springhart WP, Ekeruo WO, et al. Ureteroscopic management of renal calculi in anomalous kidneys. Urology 2005;65:265–9.
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[8] Kourambas J, Byrne RR, Preminger GM. Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy? J Urol. 2001;165:789-793.
论文作者:葛建章,傅发军,杨健,刘明,刘玉明
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-15
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