徐州市第一人民医院眼科 江苏徐州 221002
斜视发病率为3%左右，是指两眼不能同时注视目标，属眼外肌疾病，可分为共同性斜视和麻痹性斜视两大类【1】。共同性斜视以眼球无运动障碍、第一眼位和第二眼位斜视度相等为主要临床特征；麻痹性斜视则有眼球运动受限，复视，可为先天性，也可因外伤、或全身性疾病导致。斜视治疗的主要目的是恢复双眼视觉功能。斜视治疗的年龄越小，治疗效果越好。除治疗可能存在的弱视、光学矫正、药物治疗、视能矫正训练等非手术治疗方法外，手术治疗是斜视治疗的重要组成部分，包括肌肉减弱术、肌肉加强术、水平肌肉垂直移位术等，可以起到机械性矫正眼位、恢复患儿容貌、改善视觉功能的作用。斜视手术不仅为了矫正眼位、改善外观，更重要的是建立双眼视功能，手术时机以6～7岁前为最佳[2]。术后通过双眼视训练以增强和保持稳定的立体视功能。围术期护理是保证儿童斜视矫正手术成功的重要保证，本文回顾性分析我院2012年1月~2016年2月80例小儿斜视手术的临床资料，总结治疗和护理经验。
1.资料与方法
1.1临床资料：本组80例，男45例，女35例，年龄2～12岁。共同性内斜视33例、共同性外斜视37例、麻痹性垂直斜视8例，AV型斜视2例。
1.2方法：采用全身麻醉联合局部麻醉。手术方法：包括直肌后徙术、直肌悬吊术、直肌缩短术、斜肌转位术、水平肌肉垂直移位术等。术中采用Dadex多功能监护仪监测SBP、DBP、MAP、HR、ECG、R、PetCO2等生理指标。
2.结果
麻醉诱导顺利，气管插管成功。术中在球后阻滞、牵拉眼肌时发生“眼心反射”6例，暂停手术，严密观察，2例得到缓解，另4例静脉注射阿托品0.07mg/kg治疗。本组手术时间25min~45min，平均（30±5.5）min，术后安返病房，恢复良好，术后发生轻度复视8例，均在1周至2个月内消失，手术效果满意。
3.护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理：由于环境的变化，儿童患者入院后都普遍的对医护人员产生陌生和恐惧的心理，我们要根据不通年龄段的儿童患者的特点，采取不同的心理护理方式，与儿童患者的父母充分的沟通，并且尽最大的可能满足他们的要求。采取有针对性的护理办法，引导、分散儿童患者对手术的注意力，并且改变他们不配合的情绪，使儿童患者安静的休息，要耐心细致的向儿童患者及其家属讲解手术目的及预期能够达到的效果，并且告诉他们斜视矫正手术的优点和麻醉方式，消除他们对手术的恐惧和自卑心理。
3.1.2术前准备：为了判断斜视的性质、类型，选择儿童斜视手术时间、手术肌肉和手术量，并预测手术效果，进行全面认真地术前检查是十分必要的。斜视手术前检查包括病史问诊、视功能检查、定性检查、斜度测量、屈光检查以及对儿童斜视手术后是否出现复视的判断等方面[3]。①视功能检查是儿童斜视手术前的基础检查，包括视力、视野、眼底、双眼视觉和融合力诸项。患眼视力正常或双眼视力平衡是获取立体视觉的基础，是取得手术疗效的良好条件。对于视力低下者，应详细检查视野、眼底，确定是由器质性病变亦或由弱视所致。②病史问诊的目的在于判断斜视的性质和估计手术效果。患者的年龄，发病时间和病程对判断斜视性质和预后很重要。③术前检查双眼视觉和融合力甚为重要。若手术前无双眼单视能力，应在接受增视训练后考虑手术，否则，虽然有一部分人可因手术恢复双眼视觉，但亦可能无法恢复其正常的立体视功能。若患者在手术前有较强的融合力，其手术预后比较乐观。如术前测定其融合范围比较小，应先进行融合力训练，待其增加融合力后再行手术治疗。③通过遮盖检查判断是否存在斜视及斜视的性质；通过三棱镜加角膜映光法和三棱镜加遮盖法及同视机法进行斜视角检查；通过单眼运动检查、双眼运动检查、娃娃头试验、牵拉试验、Parks三步法等进行眼球运动功能检查；通过抑制检查、融合储备力检查、立体视检查、复视像检查等进行眼感觉功能检查；进行两眼视功能检查。通过以上斜视临床检查法以确定斜视类型，分析判断斜视原因和受累肌肉，有助于诊断和手术设计。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆④术前3 d按医嘱点抗生素眼药水，3～4次/d。按眼外手术术前一般护理常规。术晨遵医嘱冲洗结膜囊，测体温、脉搏。⑤胃肠道准备：全麻择期手术前按规定禁食禁饮，排空胃内容物：正常胃排空时间为4-6小时，无论采取何种麻醉方法，择期手术病人手术前都应禁食容易消化固体食物或非人类乳至少6小时，禁食油炸食物、富含脂肪或肉类食物至少8小时，新生儿、婴幼儿禁母乳至少4小时，禁食容易消化固体食物或非人类乳至少6小时；所有年龄病人术前2小时可以饮清水、果汁、清茶、纯咖啡，但是不包括乙醇饮料。目的是避免围术期发生胃内容物反流、呕吐、误吸及由此导致的窒息和吸入性肺炎[4]。
3.2术后护理
3.2.1全麻护理：术毕，在麻醉恢复室或手术室内观察和复苏，待完全清醒后拔除气管导管后送回普通病房。全麻术后取去枕平卧位6 h，头偏向一侧（一眼手术者偏向健侧），持续小流量吸氧，监测生命体征，保持呼吸道通畅，及时清除分泌物、呕吐物，以防误吸。备好正压给氧设备、吸引器、气管插管等急救用具。
3.2.2术眼护理：外眼手术患儿术后一般双眼绷带敷包扎，固定2天后再改为单眼包扎；嘱病人闭目养神，尽量少转动眼球，以免影响愈合；少低头，眼部勿触碰和受压，避免剧烈活动，保持大便通畅。应注意伤口渗血情况，保持敷料干燥、固定。术后第二天应取下眼垫，防止因遮盖时间长而产生遮盖性弱视。
3.2.3安全护理：患儿在完全清醒前，由于麻醉药物的残余作用、气管插管损伤、手术切口疼痛、体位不适、脱水等原因，在苏醒过程中，易出现兴奋、躁动、幻觉等表现[4]。躁动不仅会出现较高的交感神经兴奋，表现为心动过速、血压升高，还会引起缝线断裂、手术切口出血，意外伤害等问题，若处理不当还会危及生命。病床应加床栏，适当约束好患儿，以防烦躁而受伤，并固定液体管道。
3.2.4注意保暖：护士应调节好手术间温度，注意患儿的保暖，以维持其正常体温。如有条件最好能行体温动态监测并绘出体温曲线。小儿由于体温中枢对体温调节的功能不完善，并且具有体表面积较成人大，加之麻醉药物的作用，术中可能出现体温丢失较多的情况。
3.2.5复视护理：儿童斜视矫正术后有复视现象的可能，儿童斜视矫正术后眼球正位有复视是好现象，表示恢复了正常视网膜对应，有希望恢复立体视功能。护士要告知患儿及家长主动看清晰的物像，不要在意复像。儿童大脑发育期可塑性强，复视消失比成人快，轻度复视数周或数月可消失。本组术后发生轻度复视8例，均在1周至1个月内消失。
综上所述，小儿斜视不但影响容貌，更重要的是严重影响儿童视功能的正常发育和外观。治疗斜视，首先是消除斜视造成的知觉缺陷包括脱抑制和治疗弱视，以促使两眼良好的视力发育，其次为矫正偏斜的眼位。斜视的治疗方法包括：戴眼镜、戴眼罩遮盖、正位视训练。戴眼罩是治疗斜视所引起的弱视的主要方法。眼肌手术则包括放松（减弱）或缩短（增强）一眼或两眼的眼外肌中的一条或多条肌肉。轻度斜视可以戴棱镜来矫治。正位视训练可以作为手术前后的补充。出生后早期发生的内斜视2岁矫正效果好，手术时机以6～7岁前为最佳。术后通过双眼视训练以增强和保持稳定的立体视功能[5]。小儿对疼痛的耐受力较成人差，配合能力差且个体差异较大，故我院对12岁以下儿童都施行全麻。围手术期护理保证了手术的成功，促进了患儿的康复。
参考文献：
[1]赵堪兴，杨培增.眼科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2012：246-256.
[2]赵堪兴，杨培增.眼科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社，2013：273.
[3]王利华.斜视临床检查中需要注意的问题[J].中华眼科杂志，2014，50（7）：553-556.
[4]陈孝平，汪建平.外科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社，2013：40-43.
[5]陈果.双眼视觉训练对儿童共同性斜视术后立体视建立的影响[J].国际眼科杂志，2015，（4）：737-739.
论文作者:彭娟,张艳侠
论文发表刊物:《航空军医》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/21
标签：斜视论文; 手术论文; 术后论文; 儿童论文; 术前论文; 功能论文; 双眼论文; 《航空军医》2016年第7期论文;