第四军医大学西京医院肾脏内科 陕西西安 710032
[摘要] 在课件准备、教学实施、课堂授课等方面，通过启发式教学,使学生能积极、主动学习肾脏病学专业知识，并将所学内容能及时理解与掌握，从而使比较复杂和难以理解的肾脏结构、病理及其与临床关系等内容变成集知识性和趣味性于一体，达到最佳教学效果。
[关键词] 肾脏病；启发式教学；病理学
[Abstract] By using heuristic education in courseware preparation, implementation of teaching and in-class lectures, the teacher can let their students energetically and actively learn a special knowledge in kidney disease. Therefore, the students can easily understand and grasp the knowledge of kidney disease. With using of heuristic education, the knowledge of renal pathology and structure, which is pretty complicated or difficult to understand, becomes a mixture of informative and interesting. Therefore, it reaches the most effective teaching.
[Key words] Kidney disease; Heuristic education; Pathology
肾脏病学是一门以肾脏生理、病理及分子病理为基础，以各种原发及继发性肾脏疾病、肾功能不全为诊治对象的新兴学科。由于多种肾脏疾病的临床表现相近或相似，而其病理、病理生理以及预后差异较大，在教学过程中使学生充分理解不同肾脏病的病理、病理生理及转归就显得异常重要。然而，由于肾脏组织结构的复杂性、病理的多样性、临床表现与病理变化之间的多种不确定性关系、以及教学时数相对较短的限制，使本科学员在当堂及时理解及消化所学内容就显得比较困难。作者通过使用启发式教学方法使学生由被动转主动、提高了他们学习的积极性及兴趣，从而使所学内容大部分甚至全部在当堂得到消化。
一、启发式教学方法在肾脏病教学中应用的可行性思考
记得在本科学习阶段，虽然老师耐心细致的讲解了各种常见肾小球疾病的病因、发病机制、病理变化、临床表现、治疗及转归，但似乎理解和消化它们显得比较困难，真正到毕业时已忘记得差不多了，根本分不清病理类型的特点以及与临床表现和预后的关系了。作为新时期肾脏病学教学者，如何才能使学生不重蹈我们的覆辙、能在课堂及时理解及消化所学内容，是我们在准备教学前必须仔细思考的问题。
尽管精心准备的课件可以提高教学效果，但真正让学生积极主动地及时理解与消化肾脏病的专科内容，启发式教学不失为最佳选择之一。所谓启发式教学，就是根据教学目的、内容、学生的知识水平和知识规律，运用各种教学手段，采用启发诱导办法传授知识、培养能力，使学生积极主动地学习，从而力求达到学习的最佳效果[1-3]。由于肾脏病学以上所述的几个特点及以往教学的经验，“灌输式”教学方法显然有其许多弊端，如何将启发式教学这一教学思想贯穿到相对复杂的肾脏病学教学中，从而使学生能在听课的整个过程中都能积极主动、及时领会所学内容是我们在备课前需仔细思考的关键问题。
二、有的放矢地准备教学课件
为了更好地让学生在课堂完全理解及掌握所学内容，启发式教学的合理运用至关重要，这就需要教学者在准备课件时要有的放矢。以原发性肾小球疾病为例，各种原发性肾小球肾炎的临床表现有很多相似之处，尤其是表现为血尿、蛋白尿或二者皆有，但其病理变化又差异很大，从而使其治疗方案、治疗效果以及预后完全不同。怎样才能让学生充分理解临床表现与病理变化的关系呢？
首先，在准备课件的时候要多采用模式图、动画等形式使学生要充分理解肾脏、肾脏血管以及肾小球的立体结构及平面结构，进一步深入到肾小球及肾小管的细微结构，留有多方位、多视角让学生自我思考和判断的空间。例如，在给学生讲解肾小球疾病之前,先设计好一个肾脏工作基本原理的动画,动画包括血液是如何经过肾动脉到下一级分支再到段动脉、叶间动脉、弓状动脉、小叶间动脉，最后经入球小动脉进入肾小球；肾小球内血液又是如何通过毛细血管网进行滤过从而产生原尿的；而原尿又是怎样在经过各级肾小管后被浓缩的等[4]。在学生充分理解肾脏工作的基本原理的基础上再去介绍肾小球的组织及细胞结构，学生就很容易理解了。
其次，课件的准备要逐层深入、环环紧扣。例如，在介绍肾病综合征的几大病理类型时，不要一上来就讲“膜性肾病的主要改变在肾小球基底膜”、“系膜增生性肾炎的主要病变在系膜区”等之类让学生非常迷茫的讲授方法。如果在介绍完肾脏的基本结构及工作原理后，先去介绍肾小球的结构，如肾小球毛细血管网滤过膜包括内皮细胞、基底膜和上皮细胞足突、而毛细血管外有系膜区，系膜区包括系膜细胞及细胞外基质，根据这样的结构学生可能自然会想到肾小球疾病时这些细胞或组织可能出现结构或功能异常，然后再逐一介绍那个或哪些细胞或组织异常会出现哪一类型的肾小球疾病，如内皮细胞的增殖肿胀见于链球菌感染后急性肾小球肾炎等，学生就很容易理解与消化了。
再次，将抽象的疾病名称通过科学的解释，让学生通过理解而不是通过死记硬背得到记忆和消化。例如，在介绍膜增生性肾小球肾炎时，此病又称系膜毛细血管性肾小球肾炎，学生单凭字面意思很难理解和记忆这种病理变化，但如果这样解释：“叫系膜毛细血管性肾小球肾炎是由于此病的主要特点是系膜增生然后插入到毛细血管基底膜，使毛细血管基底膜分层”，“称作膜增殖性/膜增生性肾小球肾炎是由于该病有系膜增生和毛细血管基底膜改变两个特点”，就很容易理解和记忆了。
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最后，课件必须同时具备知识性和趣味性。单有知识性和单有趣味性的课件都不能达到理想的教学效果，单有知识性者学生会觉得枯燥无味、毫无兴趣；而单有趣味性则达不到让学生掌握知识的目的，只是为兴趣而兴趣而已。在准备课件时要提前安排在什么内容处、什么地方、以什么方式插入趣味性内容等等，例如在讲解慢性肾功能不全尿毒症时，就可以举例说伊斯兰世界认为的英雄、西方人认为的恶魔—拉登患的就是尿毒症，据说拉登在巴基斯坦山洞中躲避美军搜索的时候还要进行血液透析，因为电力经常中断，需准备小型发电机，必要时还得人工手摇透析机的血泵来完成透析。通过大家熟知的人物为例，采用夸张的手法，使学生在学习慢性肾功能不全这个知识点时首先很有兴趣，同时也让学生了解到血液透析治疗是可以替代部分肾脏功能的，而透析机是需要有血泵驱动的等基本知识，然后再逐层深入讲解慢性肾功能不全的知识，学生就容易产生兴趣。
三、教学过程中注重“启发式”，避免“灌输式”
1、充分发挥教师的个人魅力。在教学过程中，教师的个人魅力对学生学习该门功课的兴趣有很大影响。一个学识渊博、很受人尊敬的教授不一定就是一个成功的教师，教师不仅是一个学者，而且必须是一个教育家，甚至表演家。教师不仅需要渊博的知识，还需要自信、谦虚和幽默，从而使学生对其有羡慕和喜欢的感觉，而不是敬而远之。
2、发挥“学生为主体，教师为主导”的启发式教学方法的作用[5-8]。传统的教学多以“灌输式”教学为主，不可否认，这种教学方法在传授知识方面还是发挥了一定的作用，但其带来的弊端较多，如教学显得枯燥乏味、学生对教学不感兴趣、压制学生的主观能动性及创造力、使学生缺乏怀疑知识和更新知识的能力等。因此，现代教学中非常注重“学生为主体，教师为主导”的启发式教学方法，教师要设法把这一教学方法贯穿到教学实践中，从而提高学生学习积极性，全方位地提高学生的能力。例如，在讲授肾小球疾病时，有很多病理类型，如果直接讲授肾小球内哪些结构的改变会对应哪一种病理类型，学生就很难理解和记忆，但如果将肾小球的结构先图文并茂地简单介绍给学生：肾小球毛细血管网滤过膜包括内皮细胞、基底膜和上皮细胞足突，而毛细血管外有系膜区，系膜区包括系膜细胞及细胞外基质，然后再去让学生自己想象每个部位的可能病理改变是否会对应某一肾脏病理类型，学生就很容易产生兴趣，也就很容易理解和记忆。比如，先让学生想象毛细血管基底膜可能会发生的病理改变时，学生会想到基底膜变厚、变薄、分层等，教师此时可顺学生的思路引出膜性肾病、薄基底膜肾病等以基底膜改变为特点的肾小球疾病。
3、多举实例，给学生以“现场”诊治疾病的“权利”。为了避免直接灌输肾脏病知识而使学生不易理解记忆及产生厌学情绪，教师在教学过程中可多举临床上诊治成功的例子，或诊治过程中的经验教训，使学生感觉在疾病的整个诊治过程中，他们就是其中的医生。例如，在讲解肾病综合征时的举例：患者男性，16岁，以全身浮肿、尿量减少1周入院。入院后查T：36.7℃，P：76 bpm，R：16 bpm，BP：125/85mmHg，H: 174cm，W: 62kg，BMI 20.7kg/m2。血常规：WBC7.5×109/L，Hb 150g/L， PLT 189×109/L，生化：Scr77μmol/L，甘油三酯3.51mmol/L,胆固醇14.08mmol/L，白蛋白18g/L，钙：1.8mmol/L，尿常规：尿蛋白4+，RBC -/HP，24小时尿蛋白定量：10.5g,尿量700ml，双肾彩超：双肾形态大小正常，右肾102×43mm，左肾104×50mm。根据病史及相关检查，让学生给出正确的诊断：肾病综合征。这样就会让学生不仅参与了疾病的诊断，而且懂得了肾病综合征可能的临床表现及常见检查的结果。然后让他们进行下一步最有价值的检查，他们自然就想到了肾活检。再追问可能的肾脏病理结果，学生会根据患者为小于18岁的少年儿童，以肾病综合征为临床表现，所以肾脏病理多以微小病变肾病为主。然后再追问合理的治疗方案等。通过一个举例使学生不仅掌握了肾病综合征的临床特点、病理变化和治疗原则，而且使他们有身临其境、直接参与诊治疾病的极大兴趣，从而主动、积极地去掌握疾病的有关知识。
四、让学生积极主动地总结所学知识
以往的教学中，在讲授完课程后，教员往往会留下复习思考题，以便让学生能掌握所学内容的重点及理解难点，但这样的教学方法会使学生感觉非常被动和乏味，感觉自己是“被学习”了。要想发挥学生主动学习的积极性，就必须采用启发式教学方法使学生感觉自己是在有兴趣地主动学习。例如，在学生学习完肾病综合征的专业知识后，教师可让学生主动拟定复习思考题，然后自己解答，教师最后做点评，这样不仅使学生懂得哪些知识是重点，而且会主动去理解和消化这些知识，从而达到当堂消化、活学活用的效果。
总之，肾脏病学是一门既年轻而又相对复杂的课程，在肾脏病的教学过程中，使学生充分理解每个知识点的益处远远大于让学生死记硬背。这就要求教学工作者在教学过程中的每一个环节都要发挥学生的能动性和积极参与精神，想方设法运用启发式教学方法以达到最佳的教学效果。
参考文献
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[8] 吴世卫.启发式教学原则在解剖学教学中的应用体会[J].临床和实验医学杂志.2012, 11(2): 160-160.
论文作者:许国双 刘晓渭 王汉民 黄亚渝 梁蓉
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年3期
论文发表时间:2018/4/19
标签：学生论文; 肾小球论文; 肾脏论文; 病理论文; 基底论文; 启发论文; 教学方法论文; 《临床医学教育》2018年3期论文;