日本医疗诉讼改革及对鉴定结论的评价，本文主要内容关键词为：日本论文,鉴定结论论文,评价论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
【中图分类号】D915.13 【文献标识码】A 【文章编号】1674-1226(2009)03-0261-27
20世纪60年代起，日本医疗事故诉讼逐渐增加，尤其进入90年代后，受西方人权思想的影响，医疗事故诉讼的增加呈直线上升趋势，引起全社会关注。
在医疗纠纷民事诉讼中，医疗行为有过失并且过失行为是不良结果的产生原因，是医疗机构承担责任的必备要件。然而，由于医疗纠纷诉讼具有高度专业性，而法官一般不懂医学，故法院最初在判断医疗过失和因果关系时只能照搬医学鉴定结论，这种处理状况招致医患双方强烈不满。因此，日本法从20世纪60年代开始探索解决医疗过失和因果关系判断难的理论和方法，几十年来积累了不少成功理论和经验。
对医疗诉讼因果关系的证明，早在1975年日本最高法院就明确指出：“诉讼中的因果关系证明不是不允许丝毫异议存在的自然科学的证明，而是按照经验法则综合考察全部证据，判断特定事实导致特定结果发生的关系具有高度盖然性。这种判断必须具备一般人不会发生怀疑的真实确信度，而且达到这一程度即可”。①在这一判例影响下，日本法学界针对不同类型医疗侵权行为的因果关系证明难点，在法律判断技术方面进一步发展了“盖然性论”、“证据优越论”、“因果关系事实推定”、“间接反证”、“流行病学因果关系论”、“概率因果关系论”、“期待权侵害论”等因果关系证明理论。②其中，“间接反证”、“流行病学因果关系论”和“期待权侵害论”得到了判例支持和采纳，成为侵权行为法因果关系理论的重要组成部分。
关于医疗过失的判断，通过多年理论探讨和实践摸索，到20世纪90年代后期，日本最高法院一系列相关判决已逐步构建成完善的“医疗水平论”。③该理论指出：“从事管理人的生命和健康业务者，根据专业业务性质，应该承担在实验中防止危险发生的最善注意义务。”④而“诊疗当时临床医学实践中的医疗水平”是最善注意义务的判断基准。⑤但是，不应将医学实践中的医疗水平理解为全国统一的、绝对的标准，而应综合考虑诊疗当时具体医师的专业分科，所属医疗机关的性质，其所在地域的医疗环境特性等诸多情况。⑥并且，“因为医疗水平是医师注意义务的标准（规范），所以并非一定与一般医师所实施的医疗惯例行为一致。不能认为医师只要根据医疗惯例实施了医疗行为，就尽到了符合医疗水平的注意义务。”⑦
可见，日本法在上世纪末已基本完成了医疗损害赔偿诉讼的理论构建。紧接着于本世纪初，日本法又开始着手解决医疗诉讼实务中存在的问题。这些问题集中表现在以下方面。
首先，医疗诉讼多需以医学专业知识为基础的证据，目前获得证据的主要方式是医学鉴定。而医学是一门具有以下特点的专业：因为人类疾病结构在不断变化，医学总须面对新疾病和变化中的疾病，所以，医学认识需要不断更新，并且现代医学无法避免对许多疾病认识不完全或处于流动状态的不确定性。受上述特点影响，医学鉴定的鉴定人在判断医疗过失以及因果关系时也经常无法提出医学上的确定证据。而法律人对此一般不甚了解。
其次，在诉讼理论上，鉴定是由有特别学识经验的第三人基于专业学识经验向法院报告法规、习惯、经验法则，以及适用法规、习惯、经验法则而得到的判断结果，以补充法官知识的不足，使之可以完成判断的证据调查方法之一。⑧然而实践中，多数担任鉴定的医师一般不了解也难以掌握这一鉴定规则，出具鉴定结论时往往采取与医学研究同样的态度，一味追求从医学观点能够明确阐述的判断；并且，也存在少数鉴定人敷衍了事、不详细论证医学证据、只出具寥寥数语的鉴定结论之现象。上述状况说明，鉴定结论首先是医学专家的见解和判断结论，至于是否能成为裁判的决定性证据，这与书证或证人证言等其他证据一样，应取决于法庭对其证明力评价的结果，属于法官的自由心证。但在实践中，因大多数法官不了解医学知识，独立完成对医学鉴定结论的证据评价几乎不可能。
最后，大多数医师由于以下原因不愿意接受鉴定委托：(1)承担医学鉴定既花劳力，又担责任；(2)法庭鉴定人质证时，可能遭受人格攻击等不恰当质询，精神上承受压力大；(3)鉴定意见对被告医师不利时，可能遭受忌恨；(4)鉴定结论提出后直至法庭质证为止，与法院之间没有任何沟通，也不知当事人对鉴定结论有什么反应；并且接受鉴定委托时，对鉴定的要点是什么，甚至该怎样鉴定都不得而知。
上述问题表明，医事纠纷诉讼中，法官能够认识鉴定结论等医学证据材料，并且能够对其证明力作出客观评价是判断医疗过失和因果关系的先决要件，并且合理的鉴定体制是实现医疗诉讼迅速而优质审理的关键。加之法院选任鉴定人程序以及鉴定结论的提出均需较多时间，导致医疗诉讼审理期间长期化。
针对上述问题，2001年开始，日本最高法院对医疗诉讼体制进行大幅度改革。在这场改革的洪流中，日本各地基层法院积极响应，并进一步对传统鉴定体制进行了各种尝试性改革。以下具体考察之。
一、医疗诉讼体制的改革
自2000年10月起，日本最高法院多次与医疗界、法律界人士交换意见，在广泛听取多方建议基础上，2001年到2003年间采取以下步骤改革医事关系诉讼体制：(1)2001年4月，在全国主要地方法院设立专门审理医疗诉讼案件的“医疗诉讼集中部”或者“联络协议会”；(2)2001年7月，最高裁判所下设“医事关系诉讼委员会”；(3)2003年修改现行《民事诉讼法》以及现行《民事诉讼规则》（2004年4月1日实施），增设“计划审理制度”和“专家委员制度”，并大幅调整鉴定相关规定等。
（一）设立医事关系诉讼委员会
医事关系诉讼委员会由医疗界人士、医师、律师以及有法官经历人士以及社会一般有识之士共13人组成。⑨
最高法院设立医事关系诉讼委员会有两个目的。
1.解决医疗诉讼审理期间长期化问题
2001年6月，最高法院在政府司法制度改革审议会上，提出“将需要专业知识诉讼的案件审理期间减半”之目标。因此，最高法院下设医事关系诉讼委员会有利于最高法院及时了解和掌握各地基层法院的诉讼动态，并及时做出指导性意见。所以，医事关系诉讼委员会的第一任务是对医事关系诉讼中存在的问题展开具体调查，并根据调查结果向最高法院陈述处理意见。该委员会设置以来，每隔两个月开一次会，目前已对鉴定程序改革、鉴定程序以外的医学专业知识在诉讼中的运用、鉴定对和解所起的作用等诸多议题展开了调查讨论，并向最高法院提出了解决方案。
2.解决医学鉴定人选任难问题
日本《民事诉讼法》规定，鉴定人由受诉法院、受命法官以及受委托法官指定（213条）。至于鉴定人的资质条件，法律没有具体规定。实践中多由法院根据案件具体情况判断。
日本医疗诉讼实践过去多采取的方法是，由原告方或者被告方各自寻找以及向法院推荐鉴定人，法院最终在双方合意的基础上选定鉴定人。可是在这种选任制度下，经常发生双方当事人互不认可对方推荐的鉴定人，因此导致审判停滞不前的问题。过去为应对这种情况，法院往往改从《鉴定案例集》中的鉴定人名册中选任鉴定人，但还是无法避免当事人指责该鉴定人过去做的鉴定意见不公正等状况。
针对上述状况，在这次改革中，最高法院将医事关系诉讼委员会设定为委托日本医学会各分会推荐候选鉴定人的最高法律机构。因此，医事关系诉讼委员会的第二大任务是作为基层法院与医学会之间的直接联系人，为法院选定候选鉴定人。具体程序如下：(1)基层法院委托医事关系诉讼委员会代为选定候选鉴定人，为保证鉴定人的公正性，法院在委托时，一般请当事人书面提出推荐候选鉴定人的注意事项（例如注意确认候选鉴定人与被告医院理事长是否大学时代同级生等）；(2)医事关系诉讼委员受委托后，选择适当的医学会专科分会，委托其推荐候选鉴定人（仅推荐没有强制性）；(3)医学会专科分会向医事诉讼委员会推荐候选鉴定人（一般需要1～2个月）；(4)医事关系诉讼委员会从中选定候选鉴定人并通知基层法院；(5)基层法院最后在候选鉴定人中选定鉴定人。
（二）设置医疗诉讼集中部
2001年4月起，最高法院在东京、大阪、名古屋、福冈、千葉等主要地方法院设立了专门审理医疗诉讼案件的医疗诉讼集中部，并在全国其他中小规模的地方法院设置了医疗诉讼联络协议会。
例如，东京地方法院14个民事部中有4个部作为医疗诉讼集中部，每个集中部有5位法官。大阪地方法院民事部中设置了2个医疗诉讼集中部。医疗诉讼集中部除审理一般案件外，主要集中审理医事关系诉讼案件。
各地医疗诉讼联络协议会多由法官、书记官、医师、律师组成。由于中小规模法院审理医疗诉讼中选任鉴定人特别困难（由于偏远地区医疗机构少等原因），故联络协议会的主要任务是与当地以及外地医疗机构和律师协会建立联络协作关系，以保证鉴定人选任渠道畅通。
（三）建立专家委员制度
为解决法官专业知识不足问题，2003年修改的《民事诉讼法》时增设了请有专业知识的专家作为法院的顾问参与诉讼全部程序的专家委员制度（92条第2项）。该制度规定，法院鉴于整理争点以及整理证据之需要，可请专家委员参与听取当事人意见以及做决定，或请专家委员说明相关专业知识（92条第2项之1）；法院鉴于证据调查之需要，可请专家委员参与听取当事人意见并作出决定；法庭收集调查证据期间，为听取相关专业知识说明，可请专家委员参与。其间，法庭对询问证人以及当事人本人或对鉴定人质证时，须请专家委员作说明的，在裁判长取得当事人同意后，专家委员可就必要事项直接询问证人、当事人或者鉴定人（92条第2项之2）；法院劝说和解，经当事人同意，可请专家委员参与决定，法庭劝说双方当事人和解时需要听取相关专业知识说明的，可请专家委员参与（92条第2项之3）。换言之，在必要时，专家委员可以在诉讼全过程中作为法院顾问参与案件审理工作。
专家委员在性质上是最高法院从具有专业知识的专家中选任的只在规定日到法院上班的国家公务员。专家委员任期为2年，受任命后，一般在所在地域的法院工作。但与法院一般职员不同的是，专家委员不必每天到法院上班，只参与被指定案件的工作。法院对每个案件可设置1至数人的专家委员，在征求案件当事人意见基础上指定专家委员。对于专家委员参与的工作，法院按照相关法律规定支付报酬，并依据最高法院规定支付交通费、日津贴以及住宿费。
目前在医疗诉讼中，专家委员制度多被用于案件争点整理以及证据整理过程。例如，东京地方法院医疗诉讼对策委员会2007年报告认为，⑩患方没有医学专家协助时，往往在对医学知识未充分理解的情况下提起诉讼，所以对此类案件，在辩论准备阶段及早请专家委员参与、说明，对与双方当事人沟通以及法院对专业问题的认识上大有裨益。该医疗诉讼集中部还认为，如要在诉讼全过程中须充分利用专家委员制度，应以具备能妥当、出色指挥诉讼的法官为前提。不过这是今后应该探讨的课题，在本文不详述。
东京地方法院医疗诉讼集中部在案件争点整理时利用专家委员制度的流程如下。
(1)利用专家委员制度的前提条件是双方当事人均已形成共识——专家委员的参与有利于案件审理的合理化和迅速化。在此前提下，法院从专家委员名册中选出适合具体案件的专家委员候选人，然后征求双方当事人意见。法院选人专家的主要关注点是，确认专家委员候选人是否与被告医院或医师有利害关系。
(2)当事人与法院共同协议、制定向专家委员提问的事项以及确定请专家委员研究资料的范围。此外，法院还请当事人确认请专家委员参与的目的、是否需要记录在案以及记录方法等事项。
(3)请专家委员按照上述(2)确定的事项作准备。
(4)专家委员实际参与当天，首先请专家委员对提问的事项作说明，然后回答法庭以及当事人对说明的提问。之后的程序由当事人与法院当场协议。
另外，近年来诉讼中还出现一种新动向，即在法院认为妥当、双方当事人也同意之情况下，请专家委员针对案件的具体事项阐述意见。
（四）建立计划审理制度
新修《民事诉讼法》规定，对审理事项多、案情错综复杂的案件，为实现正确、迅速的审理，法院必须在与双方当事人协商的基础上制定审理计划（147条第3项之1）。审理计划包括以下事项：争点以及证据的整理期间；证人以及当事人本人询问期间；口头辩论终结以及判决的预定时期（147条第3项之2）。
因为医疗诉讼多有审理事项多、案情错综复杂之特点，并且，诉讼体制改革前，日本地方法院医疗诉讼平均审理期间最长达到其他民事诉讼平均审理期间的4倍多，有的案件上告到最高法院甚至须经过10年多。(11)所以，为实现迅速、正确审理之目标，最高法院要求对医疗诉讼案件实施计划审理（具体实施状况以下二专门讨论）。
二、医疗诉讼集中部设置前后
（一）设置前的审理状况以及问题点
近年来，日本各地法院对医疗案件审理一直采取积极摸索改革的态度。医疗诉讼集中部设置前，为实现迅速、正确审理之目标，在案件争点整理阶段，东京以及大阪地方法院都采取了原告、被告、法院三方围圆桌而坐，在自由、积极协商的气氛中进行争点整理的“圆桌法庭”方式。
“圆桌法庭”虽然得到了多方好评，但仍无法解决下列问题：因法官以及原告代理人都不了解医学知识，证据多由被告掌握，只要被告不配合，把握案件要点就非常困难，争点整理因此不能顺利进行；并且，法庭获得医学知识的唯一途径是医学鉴定，故几乎所有案件都启动鉴定，然而由于争点不能妥善整理，医学鉴定多为包括性、抽象性鉴定，证据价值不高。(12)
（二）医疗诉讼集中部的计划审理对策
针对上述问题，医疗诉讼集中部在“圆桌法庭”基础上，进一步采取了以下对策。(13)
1.制作和交付“诊疗经过一览表”
诊疗经过一览表中有患者主诉、临床症状表现、临床检查数据、诊断、治疗等栏目。首先将表格交给被告医疗机构，请之按照各栏目内容具体填写；然后，将被告医疗机关填写的表格交给原告，请之在被告填写的各栏目内容下填写同意或者反驳等意见。
通过填写诊疗经过一览表，案件的问题点一目了然，法院和双方代理人对诊疗经过比较容易达成共识。并且这种方法也有利于向鉴定人说明案件事实概要。
2.制作和交付“程序卡”
程序卡是记载本次审判程序实施中的争论内容，下一审判程序实施之前各方当事人应做好哪些准备的卡片。法院在每一审判程序前后均分别制作各自的程序卡并交付双方当事人。通过程序卡的利用，法院以及双方当事人对审判的进行状况、今后应该准备的事项较易达成共识，有利于计划审理的顺利进行。
程序卡最先由东京地方法院某医疗诉讼集中部提倡，现已被各地法院普遍采纳。
3.制作和交付“争点整理书”
将案件争点以及原告和被告各自对争点的主张概括成文。在诉讼中，当双方当事人意见明朗化、案件争点整理大致进行到一定程度时，医疗诉讼集中部即向双方当事人交付争点整理书，以促进法院与双方当事人之间对争点达成共识。并且，对于争点整理书，原告以及被告可以通过陈述不同意见、协商等方式作出修改。
积极运用争点整理书，不但能够促进法院以及双方当事人对争点的共识，而且还有利于证据调查时的询问。此外在实施鉴定时，争点整理和诊疗经过一览表也是帮助鉴定人正确把握案件要点的重要资料。
4.积极谋求当事人的理解和配合
医疗集中部认为，医疗纠纷案件的正确审理不能缺少双方当事人的理解和配合。为此，集中部中一般配置了各种人体模型以及读片照明台等设备，在争点整理时，充分利用视觉效果使双当事人理解和把握案件经过。
（三）收效
上述对策和努力在以下两方面取得了显著效果。
1.审理期间明显缩短
如前所述，实施集中、计划审理前，日本地方法院医疗诉讼平均审理期间是其他民事诉讼平均审理期间的4倍以上。表1统计资料显示，2001年医疗诉讼集中部设立、实施计划审理后，全国地方法院医疗诉讼平均审理期间较之以前已有明显缩短。
近年，东京以及大阪地方法院医疗诉讼集中部几乎对所有案件均使用程序卡，以确认计划在审理过程中的进行和落实，并且双方当事人对计划审理也多持合作态度。(15)东京地方法院认为，实现计划审理的关键是，法院和双方当事人在起诉以及应诉阶段就对诉讼未来进展做到心中有数。为此，原告应尽早作出举证计划，例如除对被告医师反对询问外，是否委托自己的合作医师出具意见书（即私人鉴定方式）、是否对合作医师证人询问、是否申请鉴定等。被告方也应及早做好同样准备。再者，法院也应该在诉讼最初阶段充分听取双方当事人对诉讼的意见，做好指挥诉讼顺利进行的各种准备。(16)
2.依赖鉴定结论的状况明显改善
医疗诉讼集中审理以及计划审理后的另一显著效果就是：首先，双方代理人多为专门代理医疗诉讼的律师，对医疗诉讼处理均积累了丰富经验；其次，对传统鉴定方法作出改革（详见下文论述）后，出庭作证、接受法庭质证的医师以及原告的合作医师显著增加；再次，随着网络的普及以及收集调查医学文献的方法也愈来愈多等，长期以来被告占据医学信息的不对称状况逐步得到改善。
在上述因素推动下，近年来双方代理人在诉讼早期阶段充分运用鉴定以外的各种方法作为医学证据进行主张、举证，而不申请鉴定的案件显著增加。这些方法有：利用医学文献、与事件有关联的诉外医院的病历、当事人合作医师的意见书、被告医师的陈述书、与事件有关联的诉外医院的调查委托以及书面询问、第三人专业机构的调查委托(17)、对当事人合作医师的证人质询、对被告医师的询问等。(18)另一方面，随着法院调查研究医学文献能力的提高，法官往往在争点整理阶段或人证调查阶段即可形成自由心证，故法院不启动鉴定案件也明显增多。大阪地方法院调查显示，医疗诉讼集中部成立5年后，在东京、大阪等地方法院医疗诉讼集中部审理的全部医疗诉讼案件中，只有10%启动了医学鉴定。(19)说明现在日本法院已经基本解决了过去完全依赖鉴定结论判案的问题。
三、对传统鉴定方法的改良
如前所述，导致改革前医疗诉讼审理期间漫长的最大原因，是多数医学专家不愿意接受鉴定委托导致鉴定人选任困难以及鉴定人提出鉴定书需要大量时间。为此， 日本基层法院近年采取了以下对策。(20)
（一）改良委托鉴定方法
针对过去法院将鉴定事项以及鉴定资料交付鉴定人后就坐等鉴定人提出鉴定结论之委托鉴定方法，现在做了以下改革：(1)委托鉴定时向鉴定人说明鉴定程序，说明的方法包括交付说明书、直接去鉴定人处说明、运用电话会议或电视会议作说明等方法；(2)向鉴定人交付事先整理分类好的各类资料：①案情概要、诊疗经过一览表、争点整理表；②当事人主张类资料、诊疗记录类资料、陈述类资料，使鉴定人对鉴定程序、鉴定事项的目的意义有充分了解。
（二）改善鉴定结论提出后鉴定人的境遇
如果当事人对鉴定结论有异议，法院则要求当事人提出合作医师的意见书、(21)相关文献、反驳材料等，以使鉴定人了解当事人的意见。法官根据情况认为有必要时，可请鉴定人提出补充鉴定，或与鉴定人协议到庭说明的日期，也可选择或兼用鉴定人质证等方式。并且，新修《民事诉讼规则》规定，诉讼中对鉴定人质证时，法官应积极介入，严格制止对鉴定人不恰当质询（第134条第4项Ⅲ之①）。
（三）灵活运用多种鉴定方式
日本《民事诉讼法》规定，鉴定可以采书面形式，也可以采口头陈述意见形式。然而过去在习惯上，日本医疗诉讼实务多采取由法院指定1名鉴定人提出书面鉴定结论之“1人书面鉴定法”。
近年来，为减轻鉴定人负担，对于临床摄像读片有争议之类的案件，不要求鉴定人出具鉴定书面结论，而采取请1名鉴定人对有争议的临床照片一边讲解一边陈述意见的鉴定方式（1人口头鉴定）。并且，实施鉴定地点不限于法庭，根据情况可以在鉴定人所在医院实施。
另外，当鉴定事项涉及不同专科知识时，须请2名以上的分科不同的鉴定人分别对不同分科领域的问题鉴定。这时根据具体情况，在听取鉴定人意见的基础上，或者采用请鉴定人分别提出鉴定结论的方法（被称为“狭义的多人鉴定”），或者采用请鉴定人共同出具一份鉴定结论的方法（被称为“共同鉴定”）。
在此基础上，近年各地医疗诉讼集中部还尝试开发了一些新型鉴定方法（下文具体论述）。
通过上述一系列改良措施，鉴定实施状况确实有了较大改观。大阪地方法院公布资料显示：(22)过去从考虑启动鉴定程序到鉴定人选定需要很长期间，如今在采用鉴定案件中，从调查证据结束或者启动鉴定程序开始到选定鉴定人为止平均需4.5个月。因其中包括证据调查结束阶段启动和解交涉程序，然后才申请鉴定的案件，并且，因为现在多采取新型鉴定方法，需要鉴定人人数多，所以，上述数据表明如今所需期间较先前已经大幅减少。此外，1999年鉴定人任命后到提出鉴定结论（口头鉴定方式时指口头鉴定实施）平均需要8个月期间，而今仅需2.8个月。
另外，千葉地方法院医疗诉讼集中部称，近年来鉴定人从任命到鉴定结论完成一般只需1～2个月。(23)
四、新型鉴定方法的尝试
然而，上述“1人书面鉴定”、“1人口头鉴定”、“狭义的多人鉴定”以及“共同鉴定”等方法均具有“1人鉴定”之共同特点。对此，各地医疗诉讼集中部均指出，采取上述鉴定方法，法院将鉴定事项、鉴定资料交付给鉴定人后，就只能坐等鉴定结论，没有机会确认鉴定人是否充分了解鉴定要点，以致常常出现鉴定结论与诉讼方面需要了解的要点不一致之现象。并且，只要鉴定结论不合理，法院就难以作出正确判断。因此，最近医疗诉讼集中部对鉴定方法做了尝试性改革，出现了多人协议(conference)口头鉴定、多人分头书面鉴定以及多人问卷回答式鉴定等新型鉴定方法。
（一）多人协议口头鉴定法
即多个鉴定人在“圆桌法庭”针对鉴定事项一边讨论协商、一边陈述意见的口头鉴定方法。东京地方法院2002年得到医疗界建议而首先尝试使用，(24)现在已成为该院医疗诉讼集中部一般采用的鉴定方法。
多人协议口头鉴定法的实施分为以下五个步骤。(25)
1.决定鉴定事项。虽然多人协议鉴定是口头鉴定，但也与书面鉴定相同，在争点整理时应决定鉴定事项。鉴定事项应避免复杂、抽象，尽量简洁、具体。
2.选任鉴定人。原则上选任3名医师作为鉴定人。至于选任哪一专科的鉴定人，由当事人和法院协商决定。案件涉及多数专科时，可以选多数专科的鉴定人，至于每个专科选任几位鉴定人，也由当事人与法院根据争点重要度共同协商决定。
3.法院向各鉴定人交付鉴定事项和鉴定资料。
4.鉴定人提出书面意见。各鉴定人于法庭辩论一个月前，向法院提交一份简要论述鉴定事项结论以及理由的书面意见，法院将此书面意见交付给双方当事人。这样便于法院和当事人在法庭辩论前了解各鉴定人的大致意见，对鉴定当天应采取怎样应对意见做好充分准备。
5.实施鉴定。法庭辩论当天，采取圆桌法庭方式。根据《民事诉讼法》第215条第2项规定的鉴定人质证程序，先由法院针对各鉴定人提出的书面意见向各鉴定人作确认式询问，然后请各鉴定人以回答法庭询问的方式陈述各自意见。接着，法院针对每个鉴定事项逐一确认各位鉴定人的意见，对疑点详细询问。此后，当事人按照申请鉴定当事人、对方当事人的顺序补充质询。鉴定人意见有分歧时，相互讨论协商。整个过程大约经过3小时，全部录音。
在鉴定人陈述意见以及鉴定人质证过程中，需要使用X线照片观察箱打出摄影照片，或利用书画照相机出示画像等的，须事先做好复印准备，以便记录进调查笔录。
6.鉴定实施后，与证人质询同样，将以录音反译方式记录下来的鉴定人陈述、鉴定人质证等内容制成调查笔录，并将各鉴定人事先提交的书面意见附在调查笔录最后。
实践中，东京地方法院强调，实施多人协议口头鉴定法最重要的先决条件是事先做好争点整理。如果双方当事人和法官对争点没有达成共识，实施多人口头协议鉴定就有障碍。(26)
资料显示，到2007年2月底为止，东京地方法院实施多人协议口头鉴定法的案件共37件，其中29件已结案（11件判决，18件和解）。一概没有实施再次鉴定或者补充鉴定。(27)此外，大阪地方法院对医疗中分歧点较大的案件多使用多人协议口头鉴定法。(28)
（二）多人分头书面鉴定法
千葉地方法院医疗诉讼集中部自2001年12月起就开始探索多人鉴定的途径，最先尝试使用了由3名相同专科的鉴定人开会讨论后出具一份鉴定结论的“会议统一书面鉴定法”。之后，由于顾虑上述鉴定方法可能存在3名鉴定人中年资最深的专家左右鉴定结论的弊病，故进一步改良为由相同专科的2至3名鉴定人分别鉴定并分别提出鉴定结论的“多人分头书面鉴定法”。
目前，千葉地方法院医疗诉讼集中部以采取此法为原则。该医疗集中部认为，多人分别鉴定能够提高鉴定的客观性和公平性以及鉴定结论的说服力和信赖性，减少再次鉴定的概率。医学专家也比较容易接受鉴定委托，从鉴定人选任到鉴定结论完成所花时间减少，有利于诉讼尽早解决。另外该法院还认为，对不太复杂的鉴定事项，作为医学专家的鉴定人一般不需花太多时间就能作出结论，所以一般情况下没有必要采取多位鉴定人同席协议讨论（多人协议口头鉴定法）的形式。(29)
为保证鉴定结论的客观公正性，多人分头书面鉴定法在具体操作上以鉴定人之间不互相沟通为要点。因此，千葉地方法院一般先请第1位鉴定人根据鉴定事项以及鉴定资料提出鉴定结论，然后如法炮制第2份、第3份鉴定结论。(30)不过，该法院最近正在考虑将鉴定资料作成复印件后同时交付不同鉴定人的方法。(31)
资料显示，到2007年为止，千葉地方法院本厅实施多人分头鉴定法的案件有23件（均未再作补充鉴定），其中已结案18件（判决17件，和解11件）。(32)
另外，大阪地方法院也有采取多人分头鉴定的案例。不同的是，大阪地方法院是请多位鉴定人分别口头陈述鉴定意见。(33)
（三）多人问卷回答式鉴定法
法院针对鉴定事项做成即使鉴定人不详细研究鉴定资料也能回答的问卷，交付给多位（实践中多为5～7名）鉴定人，请各鉴定人在问卷上填写书面答案的鉴定方法。该方法一般用于短时间内需对大量临床摄影照片的读片报告作出鉴定的案件。
在具体操作上，首先，法院请专家委员参与做成问卷方式的鉴定事项，或在向鉴定人交付鉴定资料之前，请专家委员判断所交付资料是否足以帮助鉴定人做出鉴定；其次，请鉴定人参考法院经过简洁整理的鉴定资料，对问卷作出回答。
东京地方法院曾经实施过2例多人问卷回答式鉴定，但之后没有再实施。(34)另外，大阪地方法院也曾实施过2例。(35)
（四）私人鉴定方式
最近的诉讼中经常出现一方当事人委托与自己能够合作的医学专家（以下称合作医师）出具意见书，或者申请合作医师询问等作为鉴定证据的现象。由于这些鉴定方式未经过法院任命程序（公式鉴定），故一般被称为私人鉴定方式（鉴定费用不属民事诉讼法规定的诉讼费用范畴）。
对于这种私人鉴定方式，各级法院均采取了接纳态度。其中尤以基层法院表示好感。例如，东京地方法院认为，原告得到合作医师协助提起诉讼时，其主张往往反映了合作医师的意见，所以如果原告早期提出意见书，则有利于争点的确定以及把握案件要点。另外，如果原告在争点明确后提出意见书，意见书则是原告的重要证据。并且，通过对私人鉴定的合作医师质证，既有利于自由心证形成，也有利于鉴定的实施，应当给予积极评价。(36)
在诉讼实践中，当事人的合作医师意见书对争点判断不完全时，对方当事人以及法院常要求该当事人追加提出合作医师的补充意见书。此外，因为提出合作医师的意见书需要一定时间，故在诉讼早期阶段，法院多询问当事人是否打算提出合作医师意见书、提出预定时间、是否申请人证等，以利法院与双方当事人对诉讼的进展心中有数，能够实现计划审理。(37)
不过，东京地方法院同时也认为，私人鉴定意见书毕竟不同于公式鉴定结论，存在下列不确定因素：私人鉴定意见书由一方当事人任意提出，鉴定人选定未经合法程序，鉴定人的专业水平不明确（鉴定人是否具有对鉴定事项作出正确回答的专业水平以及实践经验），意见书作为前提的事实是否正确认识（尤其是诉讼早期阶段提出的意见书），不经过鉴定人质证就难以考察其内容的正确度等。所以，应该慎重斟酌私人鉴定的意见书的可信性。在实践中，当事人提出合作医师意见书时，为担保其信用度，也为使法院以及对方当事人能对意见书有客观认识，意见书中应该明确记载鉴定医师的经历、专科领域、临床经验以及意见书所参照的事实关系等，并且还要求附上意见书所依据的医学文献资料。此外，为保障对方当事人的反对质询的权利，原则上，意见书作者应出庭接受证人质证。还有，实践中有时当事人（尤其是原告）提出未明记作者姓名等信息的意见书，这种意见书的证据力有问题，所以不能作为书证受理。(38)
不过，对法院的上述态度，实务界也存在消极见解。这些见解认为，私人鉴定意见书可能导致在证人、当事人询问结束后或者鉴定结束后再次出现新的争点，反而有碍审理的顺利进行。(39)
另外，关于私人鉴定意见书的证据性质，目前法律界有不少人认为，对第三人诉讼外做成的文书可作为证据调查的书证，虽然在证据价值评价时应充分考虑未经法定程序等不利因素，但一般情况下不应一概否定其作为证据的能力（尤其有人指出，实践中，私人鉴定的内容并不一定完全对委托方当事人有利(40)）。(41)但是也有一些见解认为，不能将私人鉴定意见书作为书证处理，尤其对未经鉴定人质证的意见书，只能作为当事人陈述。否则，将会在诉讼中发生以下法定权利无法保障的问题：(1)法院对鉴定人的选任权；(2)诉讼当事人要求鉴定人回避的权利；(3)当事人对鉴定人的质询权等。(42)
五、地域联络互动网的建立
以上各新型鉴定方法均具有一个共同特点，即需要多位鉴定人。因此，必须保证选任鉴定人渠道的畅通。
如前所述，为解决鉴定人选任难问题，最高法院采取了由医事关系诉讼委员会委托相应专科医学会推荐候选鉴定人之对策，即“法院（委托）→医事关系诉讼委员会（委托）→医学会各相关分会（推荐候选人）→医事关系诉讼委员会（选定候选人）→法院（选定鉴定人）”之程序。
然而，从目前状况看，除一些特殊案件或者专业性极强选任鉴定人较为困难的案件外，多数情况下基层法院还是立足于自行确保选任鉴定人的渠道。例如，从大阪地方法院最近公布的以下一组数据（表2）可以看出，建立各种地域互动联络网是基层法院目前确保候选鉴定人的主要手段。之所以如此，笔者推测上述委托医事关系诉讼委员会推荐程序耗时较长，且基层法院不易与推荐医疗机构直接沟通以及无法建立长期信赖互助关系应是主要原因。
（一）大阪地方法院地域联络互动网的建立
大阪地方法院医疗诉讼集中部成立后，即与位于关西地区的京都大学、大阪大学、神户大学以及大阪市立大学之四大医学部建立了推荐候选鉴定人的联络网。随后，大阪高等法院牵头，又将以上关系网发展到京都府立医科大学、滋贺医科大学、奈良县立医科大学、和歌山县立医科大学之范围（即“高等法院联络互动网”）。最后，大阪地方法院又与大阪市内三所私立大学（大阪医科大学、关西医科大学、近畿大学医学部）以及国立循环器病中心建立了地域联络互动网（即“地方法院地域联络互动网”）。
以上地域联络互动网建成后，大阪地方法院医疗诉讼集中部经常在各大学举办座谈会、讲演等活动。通过定期交流活动，法院与医疗界增进了相互理解，建立了良好合作关系，鉴定人选任得到了医疗界大力支持。
（二）东京地方法院地域联络互动网的建立
东京地方法院医疗诉讼集中部认为，采用多人协议口头鉴定，尽早选定合适的鉴定人是必要条件。为此，目前东京地方法院已与东京都内13所大学附属医院全部挂钩。
东京地方法院的具体做法：该院于2001年发起“医疗机构、律师协会以及法院协议会”，2003年东京都内13所大学附属医院全部作为会员参加。协议会与会员约定，“当法院按照事先预定的顺序委托大学附属医院推荐鉴定候选人时，大学附属医院承诺接受委托，推荐鉴定候选人”。根据这一约定，东京地方法院顺利得到了都内各医疗机构对候选鉴定人的推荐支持。
“医疗机构、律师协会以及法院协议会”每年除开一次年会外，还开若干次干事会。干事由各大学附属医院1名医师、东京三律师协会6名律师（患方代理3名，医方代理3名）、东京地方法院民事部所长代理以及医疗集中部总括法官担任。多人协议鉴定法就是该协会的干事会经过讨论、多方调查考证后拟定的。此外，为使医疗诉讼更加顺利地进行，干事会正在探讨如何进一步活用专家委员制度的问题。
（三）千葉地方法院地域联络互动网的建立
千葉地方法院医疗部也采取了与千葉大学等千葉县内6所大学附属医院、律师协会三方面共同组成医事关系裁判运营委员会的方法建立了地域合作关系。该委员会成立于2001年，每年召开两次例会，除确保鉴定人选任顺利外，在探讨新型多人鉴定制度方面也作出了积极贡献。
六、学说和下级审裁判例对多元化鉴定意见的评价状况
由于多元化鉴定方法的共同特点是对同一问题实施多人鉴定，所以，不仅要确保多数候选鉴定人来源渠道畅通，而且，法官对多种鉴定结论作出正确分析鉴别和判断也至关重要。
（一）学说
关于鉴定结论的评价方法以及评价标准，日本法律界早在80年代已展开过讨论，其中野田宏教授的见解一直得到下级审法院的多数支持。野田教授的观点主要包括两个方面。(45)
首先，当鉴定结论（包括法定鉴定意见以及私人鉴定意见，以下同）与依据其他证据推测的结论一致时，应做同旨判断。鉴定结论不利于一方当事人，该当事人又不能提出有力反驳时，可将此事实作为法庭辩论要点，对其加以斟酌。
其次，鉴定结论与依据其他证据推测结论不一致，或者鉴定结论的理由存在疑点不宜直接采纳，或者数份鉴定结论或理由存在分歧时，采用、选择的标准如下。(1)鉴定的前提事实与依据其他证据确定的事实关系不一致时，排斥鉴定结论。(2)鉴定中采用了某些科学检查手段或者实验手段时，应充分斟酌其检查、实验材料、方法、给予的条件是否恰当，斟酌其普遍适用意义有多大，判断其是否能在本案中利用。(3)作出鉴定结论所采用的抽象的科学经验法则是否正确，该经验法则适用于具体案件是否适当之判断是法律规范判断。具体判断时，首先应具备能够理解鉴定理由程度的医学知识，然后依据正常、合理的常识，将鉴定理由与其他文献等相对照，或者对结论不同的数份鉴定意见的理由做比较，最终找到能够合理适用于具体案件的经验法则。(4)最重要的工作是听取双方当事人对鉴定结论的意见，以及听取诉讼代理人陈述他所理解、形成的有关法律规范判断的意见。这些意见有助于法院正确了解事实关系，有助于防止法官产生误解或者独断专行，并且有助于将当事人陈述作为法庭辩论要点进行斟酌。
（二）下级审裁判例
1.对多人协议口头鉴定法
资料显示，(46)近年中，东京地方法院医疗集中部以及大阪地方法院医疗集中部在以下10例案件中实施了多人协议口头鉴定法。
东京地方法院：①2004年2月23日判决，(47)②2005年2月16日判决，(48)③2005年6月10日判决，④2005年7月28日判决，⑤2005年8月29日判决，⑥2005年9月30日判决，⑦2006年6月23日判决。
大阪地方法院：⑧2003年9月29日判决，⑨2005年7月29日判决，(49)⑩2006年9月11日判决。
各案件对多人协议口头鉴定结论的评价处理如下。
(1)鉴定人意见一致时的处理。其中，法院予以采纳的有6例（①②⑤⑦⑨⑩）；法院不予采纳的有3例（③⑥⑧）。不予采纳的理由如下。
在③（为分娩死胎而住院的女性于分娩后出血死亡，原告主张被告应尽高浓度红血球(MAP)输血义务，法院不支持，驳回请求，判决确定）中，关于被告是否应该实施高浓度红血球(MAP)输血，3名鉴定人都持肯定意见。然而判决认为，本案当时实施MAP不是根本治疗方法，况且实施MAP输血还伴有重大副作用（根据鉴定人提供的医学知识），因此当时是否应该实施MAP输血应属医师的合理裁量范围。
在⑥（在被告医院分娩的女性，于分娩2小时后陷入昏睡状态，在送至他院后死亡，患方代理人主张被告医院违反适当输液、输血义务，判决驳回请求，控诉）中，3名鉴定人都认为，当时应该频繁实施血液检查，分析血中二氧化碳浓度，早期插管确认尿量。法院判决认为，因为不能确定当时实施上述检查将会得到怎样的结果以及实施怎样的治疗，并且鉴定人对此都没有陈述意见，所以，上述鉴定意见仅指出了适当把握患者症状的必要性，并不认为被告治疗行为有过失。
在⑧（判决认为：对于肝癌病人肝部分切除以及胆囊摘除手术后出现的出血征兆，被告未及时作出术后出血诊断以及实施再度开腹止血的行为有过失。部分请求支持，判决确定。）中，鉴定人认为，不能断言当时作出出血诊断以及实施再度开腹止血就能增大避免死亡的可能性，因为病人实际出血1000毫升，这样的出血量对预后影响不大，并且病人还合并肾功能不全以及感染症，所以即使实施开腹止血手术，也可能救不了命。判决认为，鉴定人的观点是基于医学严密性推测的后果，虽然1000毫升的出血量对一般术后出血患者的预后只是影响因素，但对肝癌患者是决定性因素，本案输血等可能改善肾功能不全，1000毫升的出血量对感染症也有影响，所以，当时开腹止血在很大程度上能够回避死亡结果。
(2)鉴定人意见不一致时的处理。对以上④⑥的部分争点，鉴定人意见有分歧。
在④（摘除左筛骨洞至左眼窝处粘膜囊肿的开颅手术后患者出现两眼视力障碍，判决认为被告医师没有过失，驳回请求，控诉）中，3位鉴定人中有2位鉴定人认为原告主张的病理机制有存在的可能性，另1位鉴定人认为可能性极小。法院认为可能性极小仍属有可能性，并不是认为没有可能性。因而判决支持有可能性。
在⑥中，对23日以后症状的发生原因，鉴定人中有1名支持原告意见，法院综合考虑该鉴定人的意见、医学文献观点以及其他鉴定人、诉外医师（但与本案经过有关联）的观点后予以否定。
2.对多人分头书面鉴定法
以下3例是千葉地方法院医疗集中部最近实施的多人分别鉴定法的案件：①2004年2月16日判决，(50)②2004年10月25日判决，(51)③2006年6月26日判决。(52)各案件均显示，在对主要争点的重要事实认定上，各鉴定人意见有分歧。
例如，在①（判决被告医院误诊14岁少年患者的糖尿病性酮症酸中毒症的严重程度，懈怠适当管理、治疗义务的案件，一部分支持，驳回控诉，上告不受理）中，首先，关于患者心肺功能低下的原因（低钾血症还是脑水肿），2名鉴定人认为主要因低钾血症引起；1名鉴定人认为因脑水肿以及不适当医疗导致。法院判决采纳了前者，对于后者，通过对案情事实分析以及医学文献为据后予以排斥。其次，关于糖尿病性酮症酸中毒昏睡的管理以及治疗，3名鉴定人意见一致，判决予以采纳。再次，关于心肺功能低下是否有避免可能性，2名鉴定人认为有避免可能，1名认为不好说。判决认为，不好说并不意味否定，最终认定有避免的可能性。最后，关于后遗障碍避免的可能性，1人认为应该能够避免，2人认为无法作出明确判断。法院将各鉴定人意见综合后认为，作为本案后遗障碍的原因，可以考虑为代谢功能异常、心肺功能停止或脑疝压迫，然而仅因代谢功能障碍就导致脑广泛后遗症的病例非常罕见，本案患者的脑水肿只是轻度，因此认定心肺功能停止是原因。在这一事实前提下，因为已经认定本案当时具有避免心肺功能低下的可能性，所以也应具有避免后遗症发生的可能性。
3.对多人问卷回答式鉴定法
以下是实施多人问卷回答式鉴定法达到判决的案例：①神户地方法院2001年1月25日判决，(53)②东京高等法院2001年3月28日判决，(54)③大阪地方法院2006年3月17日判决。(55)
其中，②是判决胃部X线摄片的读片医师没有过失的案件。在本案中，对于1994年的摄片，5名鉴定人中有3名认为，X线摄片中有应该指示病人做精密检查的可疑点。但是判决认为，3名鉴定人认为可疑点各不相同，与内窥镜确定诊断的结果也不相同。对1995年的摄片，5名鉴定人中有4人认为有异常，但其中除了2名的意见有部分相同外，其他内容也均不相同，并且，对本案被告确定诊断的部分，只有2名鉴定人指出有异常，所以，法院最终否定被告有过失。
在③案中，原告主张在每年健康检查中被告医师疏忽诊断肺部的异常阴影，构成过失。判决认为，第1年健康检查中被告没有过失，第2年健康检查中，被告虽然未发现阴影，但已以其他理由指示原告做精密检查，故也不构成过失。
在本案鉴定中，对于1999年的摄片，3名鉴定人认为没有异常，1名鉴定人认为有必要指示精密检查，1名鉴定人认为应该每年拍片1次作经过观察。法院认为，认为有必要经过观察的鉴定人并非仅针对摄片而言，而是综合考虑了其他鉴定资料后的意见。此外，经过观察在临床医嘱中表示怀疑度轻微，如果怀疑是肺癌阴影，绝不可能只是每年1次拍片作经过观察程度之类的对应。鉴于上述意见，法院否定摄片中有应该怀疑肺癌程度的阴影。
另外，①是原告主张开业医师有义务转送急性脑炎患儿去大医院治疗的案件。审理中，什么时期应怀疑为急性脑炎是主要争点。
在一审中，1名鉴定人认为，因为10月3日下午诊察时患儿的言行显示出轻度意识障碍，故诊察结束时应该怀疑有脑部疾病。但是另外1名鉴定人认为，上述言行是意识程度低下的征候，虽然下午诊察结束时有预见脑部疾患的可能性，但是可能性程度非常低。其他4名鉴定人均认为，当天下午诊察结束时预见脑部疾患非常困难。鉴于此，一审判决采纳了多数鉴定人意见。
在二审中，原告提出本案不适合使用问卷回答式鉴定方法。二审判决认为，鉴定内容仅为10月3日上午以及下午之短时间诊察中是否应该怀疑脑部疾患、如果怀疑应该怎样对应（是转送大医院还是被告医师自己诊疗），案件事实经过比较简单，鉴定事项也较单纯，适宜采纳问卷回答式鉴定方法的因素较多，因而驳回原告主张。
但是对于本案，最高法院判决作出了撤销原判决的决定。最高法院指出，不应纠缠于是否预见脑部疾患，被告“当时应当预见患儿的疾病具有重大紧急性。”也就是说，原审没有正确把握要件事实。而对于本案是否合适问卷回答鉴定法，最高法院判决并未涉及。
4.概括比较
由于没有展开各案件详细事实经过，故这里暂不涉及法院判决结论合理与否，只对各个多人鉴定法的鉴定意见分歧特点以及法院的一般对应情况做总结比较。
(1)实施多人协议口头鉴定法的案件的特点。第一，鉴定人意见一致的概率较高（例如，上述10例中有8例鉴定结论完全没有分歧）。第二，对鉴定人意见一致的情况，法院并不是直接作为决定性证据采纳，而是在加以法律规范判断的基础上作出采纳与否的决定。第三，鉴定人意见不一致时，分歧点比较清晰，也比较单纯。例如，在④案中，分歧点是原告主张的病理机制是否有可能性，2位鉴定人认为有，1位鉴定人不否定有，但认为可能性极小。第四，无论鉴定人意见是否有分歧，法院对鉴定结论的真意探索以及把握都比较清晰。
(2)实施多人分头书面鉴定法的案件的特点。第一，鉴定人意见不一致情况多（例如，上述3例中鉴定人意见都不一致）。第二，鉴定人意见的分歧面较宽，几乎涉及案件所有争点。第三，意见的分歧点不清晰。例如，在①案中，关于心肺功能低下是否有避免的可能性，2名鉴定人认为有避免的可能，1名认为不好说；关于后遗障碍避免的可能性，1人认为应该能够避免，2人认为无法作出明确判断等。第四，法庭对鉴定结论的评价似乎有依据鉴定结论分歧的力量对比之倾向。第五，鉴定意见分歧不清晰时，法庭对其真意探求以及把握相对比较困难。
(3)实施多人问卷回答式鉴定法的案件具有以下特点：第一，多用于对临床健康诊断中的X线摄影照片的读片是否有过失之类的案件，以及其他案情较简单、经历时间短暂、争议点较单纯的案件。第二，鉴定人意见不一致概率极高。第三，鉴定意见分歧点非常不清晰，或者焦点不集中。最典型的是其中②案，对1994年摄片，5名鉴定人中有3名鉴定人认为有可疑点，但认为的可疑点各不相同，与内窥镜确定诊断的结果也不相同；对1995年摄片，有4人认为有异常，但其中只有2人意见部分相同，其他内容均不相同。第四，多份鉴定结论不一致，分歧点不集中时，往往导致鉴定结论证明力低。
可见，上述任何一种鉴定法都具有能获得多人鉴定意见、为法院正确评价鉴定结论提供多方参考的优点。但是比较而言，采取多人协议口头鉴定法具有更多优势：第一，因为鉴定人当场能够及时交换意见以及展开医学认识上的讨论，鉴定人意见较易趋于一致，即使意见分歧，分歧点也较明确，并且在讨论时能够将分歧点限制在最小范围；第二，由于鉴定实施前一个月各鉴定人已经分别就鉴定事项提出初步书面意见，这样很大程度上能够防止产生鉴定人中相对资深者垄断鉴定意见的现象；第三，法院在鉴定实施前通过各鉴定人的意见书能够事先了解各鉴定人的主要意见以及做好文献调查等准备，在鉴定实施时又能够实际现场听取各鉴定人的讨论，还可以随时提问确认，在这一过程中法院能够较为准确地把握鉴定结论的真意，在此基础上能够对鉴定结论的证明力作出法律规范性判断。
七、判例对鉴定结论的评价
日本最高法院于上世纪70年代开始就不断以判例的方式详细阐述正确评价鉴定结论的方法，悉心对下级审法院作出指导。下面简要介绍几例有代表性的判例。
（一）1975年“腰椎穿刺治疗事故判决”（撤销原判，发回重审）(56)
1.案情及判决经过
3岁儿童因化脓性脑膜炎住进东京大学附属医院小儿科。经连日实施腰椎穿刺治疗后病情渐好转。但最后一次腰椎穿刺术（以下称“本案穿刺术”）后即出现呕吐、伴有强烈痉挛的意识障碍（以下称“本案发作”），经治后仍留下智力障碍、运动障碍等后遗症。对此原告主张“本案发作”因医师实施“本案穿刺术”中有过失而引起。一审判决肯定“本案穿刺术”是“本案发作”的原因（但否定本案医师有过失）。二审判决因无法断定“本案发作”的具体病因，故因果关系不能成立。
最高法院判决指出：“诉讼中的因果关系证明不是不允许丝毫异议存在的自然科学的证明，而是按照经验法则综合考察全部证据，证明特定事实导致特定结果发生的关系具有高度盖然性。这种判定必须具备一般人不会发生怀疑的真实确信度，而且达到这一程度即可”。在经验法则上应该认定“本案发作”以及之后的病变与“本案穿刺术”之间有因果关系。(57)
2.评析
本案判决明确指出民事诉讼的因果关系不应完全依赖自然科学的证明，而应以法律评价作为根据。这一论述极大发展了判例理论，得到日本法律界广泛支持。本案判决也因此成为民事诉讼的事实因果关系判断的经典案例。
但是，尽管对事实因果关系应该作出法律评价，但仍须以对各种事实的积累和对事实经过的分析为基础。尤其医疗事故的事实因果关系是阐述人的生命、身体损害的产生原因，很大程度上必须依据医学专业知识判断。所以，医学专家鉴定以及专家意见和证言常常是必不可少的证据。(58)
本案上告审中，对“本案穿刺术”是否“本案发作”的原因，医学专家的意见有分歧，且否定意见占据多数。尽管如此，最高裁判所最终还是做出了肯定因果关系存在的判决。对此，后来有不少人批判说，本案判决的主要依据是法律价值判断，而对医学证据的作用不够重视。法律价值判断必须以临床经过事实认定以及医学评价为基础，判决应该采取更加审慎态度，例如请病理学专家或者脑神经外科医生做进一步鉴定等。并且，本案审理对鉴定人的询问也不充分。(59)这一批判是恰如其分的。换言之，尽管因果关系判断是法律判断，但也不能忽视医学上的合理性。(60)
（二）1997年“中性粒细胞减少事故判决”（撤销原判，发回重审）(61)
1.案情及判决经过
患者A因感冒在开业医生Y1诊所服用多种药物后出现中毒性皮疹，Y1在未明确诊断情况下介绍A到Y2医院治疗，Y2误诊为风疹并予以对症治疗。之后A在诉外国立医院被确诊为“药物中毒性中性粒细胞减少性症”，不日死于败血症。一审判决认为A死亡原因是“药物过敏性中性粒细胞减少症”，但根据全部证据无法确定究竟哪一药物是原因药物，所以不能肯定Y1和Y2有过失。二审判决肯定Y1在发现A的皮疹时未尽问诊义务，但因不能证明中毒性皮疹由多种药物相互作用以及过量使用而致，所以不能肯定Y1问诊义务违反与A的中毒性皮疹发生之间有因果关系。
最高法院判决在经过详细分析论证后指出，本案鉴定结论“只不过陈述了医学领域中的一个假说，且不论从医学观点上应该如何评价，至少从诉讼证明的观点看，该鉴定意见不能成为认定起因药物以及‘中毒性皮疹’发生日期的决定性证据资料。”当给患者长期持续使用多种药物、患者出现有药物发疹可能性的发疹症状时，医师应负迅速使患者在自己诊所或者其他诊疗机构得到必要检查和治疗的“相应照顾义务”。原审既已认定Y1给A服用的多种药物中的某个药物或多种药物相互作用是本案发疹原因，就不应拘泥于对具体起因药物的特定，而应考虑本案医师是否有违反“相应照顾义务”的过失。(62)
2.评析
在本案中，最高裁判所接受了法律界对1975年“腰椎穿刺治疗事故判决”的批判，对本案的鉴定意见以及鉴定人的证言内容做了详细论证。这一态度得到了法律界的广泛关注和赞同。
然而，本案判决对本案鉴定结论的评价引起了较大争论。有见解认为，医学鉴定意见本身只是医学中的一个假说，不能成为决定性证据资料。但多数人认为，医师一般不了解民事责任上的判断要点（即裁判中的事实认定），往往采取与医学研究同样的态度做鉴定（只陈述根据医学研究观点能够确定的内容），这种鉴定态度本身是不得已的；法院应该从司法证明意义上对鉴定意见进行评价（必要时应该采取补充鉴定等方法，以把握鉴定意见的真意）。(63)
在医疗事故诉讼中经常存在这样一种情形，即依据医学文献以及证言进行主张举证后，仍有必要借助医学鉴定进一步阐明医学上的经验法则，然而这种情况下，医学鉴定也经常遭遇无法依据医学上的合理根据做出明确鉴定的困难。换言之，一方面正因为医学上的经验法则不明确，所以才需要医学鉴定；而另一方面，由于医学本身尚未找到明确的经验法则，故鉴定结论也无法作出明确意见。本案鉴定意见就是在这一状况下形成的。(64)
本案鉴定意见依据当时仅有的一些医学资料，对本案发疹时期、起因药物等鉴定事项如实介绍了医学上的认识现状和限度，同时陈述了个人意见（但同时也指出在本案中无法找到能够证明个人见解的事实）。笔者认为这正是鉴定人应有的实事求是态度。鉴定意见真实反映了关于本案争点的医学认识现状以及鉴定人的见解。关键在于，根据这样的鉴定意见，法庭对鉴定事项（本案争点）应该做出怎样的法律评价。
本案是长期使用具有减少粒细胞副作用的多种药物导致患者发生中性粒细胞减少而死的事件，尽管特定原因药物非常困难，但是判决指出，当有必要长期持续给患者使用有粒细胞减少副作用的多种药物时，医师至少应承担严密观察药物毒副作用是否发生，以及发生时及时采取必要措施的“相应照顾义务”。
本案原审中，(1)粒细胞减少或由其中某一药物、或由多数药物相互作用导致之事实，以及(2)至少在出现皮疹的3月12日药物中毒已发生之事实已被证明。在这一前提下，不论导致粒细胞减少发生的具体药物是什么，当3月12日A出现皮疹来求治时，被告医师疏忽对药物中毒性皮疹作出正确诊断的行为，显然违反应尽的注意义务；并且，这一不作为的过失行为应是导致本案中毒反应致死的原因。而本案原审不对鉴定意见作证据规则意义上的评价分析，反而纠缠于具体原因药物的特定之中，错误处理了不作为型过失行为因果关系证明中的要件事实，这是原审判断的违法性所在。(65)
（三）1999年“脑神经减压手术事件判决”（撤销原判，发回重审）(66)
1.案情及判决经过
某患者A住进某国立大学附属医院接受根治颜面神经痉挛的脑神经减压手术。术后不久，在手术部位的小脑桥角部附近出现血肿，引起闭塞性脑水肿。三个月后，A死于脑干障碍。A的遗属主张，手术医师Y等在手术器械脑铲的操作上有失误，A的死亡是由于脑铲强烈压迫小脑使小脑出血，或者在小脑动脉剥离过程中误伤小脑致使小脑出血却未得到充分止血所致。原审判决予以排斥。
最高法院判决认为：(1)本案手术操作要求高，稍有闪失即可能发生危及生命的小脑内出血、后头部硬膜外血肿等合并症；(2)患者术后立即发生了小脑内出血；(3)术后第二天确认小脑桥角部以及小脑右半球部有明显异常，病理解剖也显示小脑右半球明显出血性变化；(4)没有证据能够证明患者在术前即存在引起术中发生高血压性颅内出血的因素，小脑部位发生高血压性颅内出血的概率只有10%；(5)病理解剖显示不存在明显动脉瘤、动脉畸形。根据上述事实，一般人均会产生强烈怀疑：如果术中操作没有失误，术后怎会立即发生小脑内出血？然而，原审判断在认定血肿形成原因时错误评价上述事实，认为“手术器械操作失误损伤血管的事实必须得到证明”。
B鉴定人的《鉴定意见》认为，根据CT扫描结果，血肿部位应在小脑正中部以及偏正中部位。可是B在证言中说，“根据CT扫描结果，血肿多半出现在小脑右半球部”。此外，病历也有根据手术当天CT扫描“能够看到血肿不仅在小脑正中部以及偏正中部，在小脑桥角部的第四脑室周围也有”之记载，还有CT扫描结果说明示意图——“小脑右半球血肿存在要点图示”之记载。尽管如此，原审还是仅根据B的《鉴定意见》认定血肿部位在小脑正中部以及偏正中部。这一认定违反采证法则。此外，本案术后第二天患者出现小脑右半球显著突出以及脑疝等异常症状，是经过确认的事实，可原审对此与手术的关联性未作任何分析。
从病历记载看，《鉴定意见》并不符合事实，且仅有一页纸，只记载了结论，内容非常空洞，对本案手术记录、CT扫描结果、医师等对CT扫描结果的各种记录、解剖报告等客观资料未作任何评价分析。如此《鉴定意见》是否对客观资料作过认真研究分析，值得怀疑。因此，对本案《鉴定意见》以及鉴定人的证言不可过高评价。
医学证据充分证明：脑铲导致血肿，不仅限于脑铲触碰处或近旁，也有可能在手术部位周边发生。本案手术部位与血肿部位仅隔1厘米多。原审以“因是显微镜下手术，不能认为血肿接近于手术部位”为由，否定血肿因手术损伤血管而致的判断缺乏充分根据。
本案病历中有“考虑蛛网膜下腔（手术创伤部）出血逆流到脑室内”之记载，亦即医师也认为手术部位出血。这与原告的主张一致。而原审不涉及这一证据，就判断原告的主张没有充足证据。这一判断违反了采证法则。一般人均会相信本案脑血肿与手术有关联。但原审却以“血肿可能因其他原因导致”为由，否定血肿发生与手术的关系。违反经验法则乃至采证法则。
2.评析
本案原审在认定小脑出血的原因时，完全按照医学鉴定结论的观点，追究“手术器械操作失误损伤血管的事实必须得到证明”。然而，本案手术专业程度高，头颅内手术暗箱操作性强，加之病人手术当天血压较高不能完全排除术中发生高血压性颅内出血的可能性，因此，事后很难提出充分证明本案小脑出血发生原因的医学证据。从医学研究的严密性看，因这种情况下无法百分之百地从医学上证实本案小脑出血的原因，故否定本案小脑出血与手术的联系无可厚非。但正因为如此，反过来也不能就此肯定本案出血系由高血压引起。对这种情形，本案判决通过列举本案手术和事故发生在时间上和部位上的接近性、患者症状产生经过、高血压引起事故发生的可能性极小等理由，最后得出一般人均认为本案手术和事故发生之间存在因果关系的结论。与1975年“腰椎穿刺治疗事故判决”同样，本案判决也被评价为全面推出法律价值判断的判例。
但是，本案判决也继承了1997年“中性粒细胞减少事故判决”对鉴定意见以及鉴定人证言内容作详细论证的态度，并且在此基础上通过对大量间接事实的分析，反证本案高血压引起事故发生的概率极小，原审依据盖然性极低的事实关系作出的判决违反经验法则。这种细腻详尽地分析、认定事实因果关系的态度，受到日本法律界的高度评价。(67)
本案判决还对鉴定人的鉴定态度以及原审的采证态度予以批判。鉴定人在鉴定时，应该本着实事求是的认真负责态度，充分研究包括病历记载事项等在内的所有相关医学证据，参阅相关医学文献资料，以医学相关领域中经过验证的见解为基础，对于需要鉴定的事项，既要出示详细依据，又要对临床经过事实做客观中肯分析，并加以医学上的综合性评价。而本案鉴定意见仅论述了结论且只有一页纸。另一方面，只有证据充分，并对证据展开了大量的充分详细说明，最终得出综合性结论的鉴定意见才能成为审判中的证据资料。而原审判决对鉴定意见表现出盲目信任、一味照搬的轻率态度，应当受到谴责。
如今，随着全世界范围内医疗文献资料库的建立，检索医疗文献愈来愈简易方便，历来专家权威统治医疗界的风气已被“依据证据的医疗”（evidence based medicine，略称“EBM”）替代。(68)所以评价鉴定意见的证明能力时，不应迷信鉴定人的专家权威性，应审视鉴定意见是否有充分医学科学论据以及论证是否详尽客观。
（四）2006年“MRSA感染死亡事件判决”（撤销原判，发回重审）(69)
1.案情及判决经过
A（高龄女性）1992年因脑梗塞住进B医院治疗后渐恢复。同年12月底A发热，B医院用抗生素头孢克洛给予抗感染治疗；1993年1月7日采取的咯痰培养报告有金黄色葡萄球菌，B医院变更使用第三代头孢菌素类广谱抗生素安保速灵予以治疗；之后A仍发烧不退，并有持续腹泻，1月28日采取的咯痰培养中发现MRSA，2月1日粪便中也发现MRSA，为此，B医院2月1日起加用美浓霉素（抗生素）以及密旋霉素（抗生素）治疗；之后A依然发烧腹泻，B医院诊断A的症状为MRSA、绿脓杆菌混合感染的气管炎、肠炎，继续加用另外几种抗菌素，一度合并使用抗菌素达7种。7月31日起，A出现全身脏器功能衰竭症状，一个月后死亡。A的遗属主张B医院有3点过失：(1)1993年1月错误选用第三代头孢菌素类广谱抗生素安保速灵和舒普深，致使同年2月1日继发MRSA感染；(2)MRSA感染发生初期（1993年2月1日），本应使用万古霉素却未使用，导致MRSA感染迁延难愈；(3)在A整个住院期间使用过多种类抗菌素，导致MRSA感染、抗菌素关联性肠炎、药物性发热以及多脏器功能衰竭死亡等后果。原审判决不予支持。
最高法院判决如下：
(1)关于安保速灵、舒普深的使用
根据本案证据记录，国立医院、国立疗养所的院内感染防止手册明确指出：第三代头孢菌素类抗生素虽然对广谱细菌有强抗菌力，但对葡萄球菌的抗菌力较弱，如果滥用该抗菌素，将导致获得耐受性的葡萄球菌亦即MRSA选择性增殖，结果导致医院内传播。据此能够认为，为预防MRSA感染的发生，应当确定导致感染发生的原因细菌，给予适当抗生素治疗，而避免使用第三代头孢菌素类广谱抗生素。关于这一点，松村医师意见书（原告提出，以下称“松村意见”）以及追加的平松医师《意见书》（原告追加提出，以下称“平松意见”）中也有同旨记载。因此，即使选用第三代头孢菌素类广谱抗生素是当时临床一般做法，也不应该就此认定这种做法符合当时的医疗水平。
如原判决所述，岛田医师意见书（被告提出，以下称“岛田意见”）中有“B医院怀疑呼吸道感染使用安保速灵是妥当的选择，对抗绿脓杆菌选用舒普深也是合理对策”之记载。可是，根据本案记录，岛田意见仅指出本案“使用安保速灵以及舒普深当时，A尚有对控制药物的敏感性”，而并未讨论当时是否应该使用窄谱抗生素之问题。并且，岛田意见由被告提出，对其内容原告甚至没有经过询问。考虑上述因素，我们认为不能轻易采用岛田意见，不能将岛田意见的部分内容作为否定B医院使用第三代头孢菌素类广谱抗生素行为有过失之根据。
其次，根据本案记录，砂川医师鉴定意见（法院选任鉴定人的鉴定意见，以下称“砂川意见”）有以下内容：“能够认为抗菌素治疗中有部分不适当。”“1月6日血液检查显示，虽然使用了头孢克洛，但是炎症反应反而加重，所以应该使用注射剂抗菌素，然而实际到了1月12日才使用注射剂，选择的药剂也是对葡萄球菌抗菌力比较弱的第三代头孢菌素类广谱抗生素安保速灵”等。能够看出，上述内容是对B医院选用第三代头孢菌素类广谱抗生素安保速灵的行为不符合当时的医疗水平的指责。
因此，我们认为不应仅以选用第三代头孢菌素类广谱抗生素是当时临床一般做法为由确定该行为就是诊疗当时的医疗水平。“不能认为B医院选用第三代头孢菌素类广谱抗菌素安保速灵和舒普深有过失”之原审判断违反经验法则以及采证法则。
(2)关于未及时使用万古霉素
根据本案记录，砂川意见中有下列记载：“能够认为抗菌素治疗中有一部分内容不适当。”“从A已高龄并且因脑梗塞之基础疾病卧病在床、1月28日痰中发现MRSA、1月15日开始持续腹泻等情况，应该想到MRSA肠炎的可能性。2月1日、2月3日粪便中检出MRSA时即证明存在MRSA感染，我认为这时无论如何应该考虑开始使用口服万古霉素。选择口服万古霉素理由如下：（Ⅰ）患者是对感染抵抗力较弱的高龄者；（Ⅱ）已经痰中发现MRSA；（Ⅲ）伴有腹泻，存在MRSA肠炎的可能性；……（Ⅴ）口服万古霉素时，由于该药在肠道吸收不好，因此高浓度存在于肠中，能够充分期待对肠内MRSA的效果。”“理论上，与万古霉素比较，密旋霉素在肠道内的吸收较好，故对肠道MRSA的效果不如万古霉素。我认为应该首选万古霉素。”“2月3日便中检出MRSA，根据腹泻持续，如果当时判断MRSA感染症，使用万古霉素，预想便中MRSA消失应比现实临床经过更早出现。”“2月中开始使用抗MRSA药物，可能结果不一样。”“之后MRSA感染被控制的话，我想能够避免最坏结果发生。”上述内容意在指出，B医院在2月1日未使用万古霉素不符合当时的临床医疗水平。
另外，根据本案记录，松村意见虽未涉及对2月1日患者具体症状应如何评价（是MRSA感染症，还是别的可疑疾病，或只是MRSA携带者等），但其中有“对MRSA感染症或者疑似病例，在1993年当时或是现今，首选万古霉素都是世界一流水准，在这一点认识上不需要任何犹豫”等内容。据此看出，松村意见并未明确论述2月1日当时未使用万古霉素是否符合当时的医疗水平。因此，不能以“松村意见未将B医院上述时点未使用万古霉素作为问题”为由，否定B医院上述时点未使用万古霉素有过失。
并且，根据本案记录还可看出，岛田意见也并非“未将B医院上述时点未使用万古霉素作为问题”，而只是未明确论述2月1日当时未使用万古霉素是否符合当时的医疗水平而已。因此，也不能以“岛田意见未将B医院上述时点未使用万古霉素作为问题”为由，否定B医院上述时点未使用万古霉素有过失。
根据以上分析，我们认为，原审“不能认定B医院2月1日未使用万古霉素的行为有过失”之判断违反经验法则和采证法则。
(3)关于使用多种抗生素
如上所述，国立医院、国立疗养所的院内感染防止手册已经明确指出，为预防MRSA感染发生，应该根据科学评价正确使用抗生素种类。砂川意见、平松意见中也有同旨论述。所以，即便使用多种抗生素是当时医疗临床一般情况，也不能仅以此断定这种做法就是当时的医疗水平。
并且，因为本案审理中未将B医院使用多种抗生素的合理性作为鉴定事项，故砂川意见未对这一问题作论述。故不能以砂川意见中没有记载为由否定B医院使用多种抗生素有过失。
进而，岛田意见虽然由被告提出，但其中有如下内容：“4月上旬同时使用5种抗菌素不能说没有问题。”“无法理解3月27日到4月5日全部使用的，以及5月中部分合并使用的抗生素是基于什么意义。前者的使用目的不明确，而后者从抗生素的药理机制看没有合并使用的意义。”“存在过度使用抗生素（包括保险外抗生素）……部分无意义合并使用等几点问题。”“从给A使用的药物看，难免有‘浸在药物中’之感。”可以看出，上述内容是对B医院使用不必要抗生素行为不符合当时的医疗水平的具体指责。原审仅强调使用多种类抗生素是当时临床一般情况，对该行为是否符合当时临床医疗水平不加判断就作出B医院过度使用多种抗生素没有过失之判断，违反经验法则以及采证法。
2.评析
(1)本例是最高法院首次涉及多元化鉴定结论以及私人鉴定的判决。判决中，最高法院对法院任命的鉴定人出具的鉴定结论以及当事人合作医师的意见书均一一作了详细比较和评价，并在此基础上指出，不能轻易采纳未经对方当事人质证的意见书内容。由此可以认为，最高法院一方面对私人鉴定在审判中不可漠视的重要作用予以了确认，另一方面也告诫法院对私人鉴定意见的信用度应该慎重确认。这种态度与基层法院基本保持了一致。
(2)本案判决不仅根据争点对鉴定结论以及私人鉴定意见内容逐一作了详细论证，而且在此基础上，又进一步对其中符合科学判断的内容予以确认，并对法的价值判断的妥当性进行了验证。判决通过对原审收集调查的书证作出仔细分析后，判例评价认为本案鉴定结论以及合作医师意见书均或多或少表达了被告使用第三代头孢菌素类广谱抗生素、未及时使用万古霉素、过度使用抗生素等行为不符合当时的医疗水平之意。在此基础上，判例严厉批评原审一方面对上述论述部分以没有充分合理根据为由予以排斥，一方面对鉴定结论以及意见书中似乎否定被告过失的表述部分予以强调，并作为否定被告过失的依据，这种对鉴定结论的错误评价态度违反采证法则。并且，判决多处指出不应将“鉴定结论中未指出有问题”作为否定过失的理由，意在指导下级审法院应该充分推敲鉴定结论的真意，如果不采纳一方当事人提出的依据，应该出示合理根据。并且，针对其中难以理解或者有疑问处，应该确认。这种细腻阐述论证评价鉴定意见的态度是对下级审裁判最好的示范性指导，受到日本法律界高度重视和评价。
(3)本案主要争点是过失判断。关于医疗过失的判断，日本法已奠定了“医疗水平论”，即“诊疗当时的临床医疗水平”是医师应尽注意义务的判断标准。但是，临床医疗水平不是统一、绝对的标准，而应根据诊疗当时该医师的专业分科、所属医疗机关的性质、其所在地域的医疗环境特性等诸多情况作法律价值判断后决定。所以不能认为医师只要根据医疗惯例实施了医疗行为，就尽到了符合医疗水平的注意义务。然而，原判却一再将临床一般医师的惯例行为理解为诊疗当时的医疗水平，以此作为判断过失的标准。对此，最高法院判决多次指出，“不应仅以选用第三代头孢菌素类广谱抗生素是当时临床一般做法为由确定该行为就是诊疗当时的医疗水平。”“原审仅强调使用多种类抗生素是当时临床一般情况，对该行为是否符合当时临床医疗水平不加判断就作出的、C等过度使用多种抗生素没有过失之判断违反经验法则”。
(4)根据医疗水平论确定医疗水平，不仅要充分参照案发当时临床的一般行为，还应在此基础上综合考虑被告当时所处的客观环境因素作出法律价值判断。本案判决虽然没有直接判断被上告医院选用第三代头孢菌素类广谱抗生素，以及使用多种类抗生素的行为有过失，但是从判决一再强调不能认为是当时临床一般做法就是当时的医疗水平之处可窥见，判决对被上告医院的行为规范设定了较高标准（医疗水平）。这一标准是在临床一般行为基础上综合考虑了法律价值判断因素的结果。根据本案原审认定的事实，本案发生当时具有如下背景：80年代后期开始，MRSA感染在日本全国范围迅速蔓延；本案发生当时（1993年），MRSA感染治疗方法刚在日本全国范围内普及；但是，本案被告医院是1999年被日本财团法人医疗评价机构列为东京世田谷区首先达到相当高度医疗水平的医院，应具备国立医院所应具备的高度医疗水平。(70)可以推测，本案判决对被上告医院的行为规范设定较高标准，是综合考虑上述各种因素后的法律价值判断结论。
八、总结评价与借鉴意义思考
上世纪末，日本法终于完成了医疗过失和因果关系判断的理论构建。本世纪初，日本法又开始解决医疗诉讼实务中的存在问题。这些问题集中表现为：一方面，医学鉴定中存在鉴定人选任困难、鉴定结论提出期间长、证据价值不高等问题；另一方面，法官因不懂医学而难以对医学鉴定结论作出证据性评价。针对这一状况，日本法采取了最高法院下设医事关系诉讼委员会，各地主要基层法院设置医疗诉讼集中部或者联络协议会，新修改的《民事诉讼法》增设专家委员制度以及计划审理制度等，对医疗诉讼体制进行改革，探索对医学鉴定进行法律评价的理论和技术等具有现实意义。通过以上考察，笔者认为，日本法的改革举措基本取得了成功，其中不少重要经验对我国当前医疗纠纷案件的审判有借鉴意义。
（一）关于设立医事关系诉讼委员会
改革后的医疗诉讼体制实际形成了一个最高法院与各地基层法院、各地医疗机构以及各地律师协会之间的互动关系网。其间，由13位各界精英代表组成的医事关系诉讼委员会实际起到了及时了解、掌握各地法院医疗诉讼动态，研究存在问题对策，及时向最高法院报告建议之龙头作用。
不过考察中也发现，虽然最高法院当初设置医事关系诉讼委员会的主要目的之一，就是为基层法院联络日本医学会、委托其推荐候选鉴定人、为基层法院把关候选鉴定人的资质以及公正性，但近年来的实践发展表明，医事关系诉讼委员会在推荐鉴定人方面并没有发挥主要作用。究其原因，笔者认为，2001年开始实施改革时，最高法院没有料到医疗诉讼鉴定体制会发生如此巨变，而随着改革的深入，基层法院医疗诉讼集中部已经开辟了更加迅速且可直接交流的确保鉴定人来源的途径，今后这一状况仍将持续。
（二）关于建立专家委员制度和计划审理制度
在全国主要基层法院设置医疗诉讼集中部，并且从立法上确立专家委员制度和计划审理制度，这是一个极其成功的创举。首先，设立专门法庭集中审理医疗纠纷案件以及配以专家委员作审判顾问，客观上营造出良好的审理环境，使法官短期内能够迅速提升审理能力。其次，实施计划审理，从制度上要求法院对每一审理程序事先制订方案以及事后检查落实，切实保证了医疗诉讼审理的迅速合理进行。最后，是这一举措充分调动和发挥了基层法院投身医疗诉讼改革中的主观能动性。医疗诉讼集中部以主人翁姿态为搞好医疗诉讼而积极动脑筋、想办法，进一步推动了诉讼鉴定体制的革命化变化，是这场改革中极其可贵的亮点。
值得注意的是，根据民事诉讼法的规定，专家委员制度可应用于诉讼的争点以及证据的整理、证据调查、和解等全部程序，而目前的医疗诉讼实践中，专家委员制度仅应用于争点以及证据的整理程序，未覆盖审理全过程。对其原因，东京地方法院解释说，在审理全过程中利用这一制度时对法官指挥诉讼能力要求较高，必须进一步探讨。但笔者认为，从最近审理中多采用多人鉴定方式看，实际上多数鉴定人、尤其是多人协议口头鉴定方式的鉴定人已经在相当程度上起到了专家委员的作用（并且，专家委员的意见在法律性质上不能作为证据）。所以，在这一前提下，从节省诉讼费用角度考虑，仅在争点以及证据的整理过程利用专家委员制度是较为合理的（鉴定人主要参与证据调查程序，一般不参与争点以及证据整理程序）。
另外，笔者在研究中还注意到，关于医疗诉讼审理期限，2001年医疗诉讼集中部成立、实施计划审理后，2002年至2003年审理期间大幅度递减，但2003年到2005年递减幅度不大，并且基本还是其他民事诉讼案件平均审理期间的3倍（参见上述“日本全国地方法院医事诉讼平均审理期间以及其他民事诉讼平均审理期间统计”，即表1）。遗憾的是，笔者在做此研究时尚未得到近年的相关数据。但是仅就上述情况可以看出，医疗诉讼审理本身具有比其他民事诉讼审理期间长的要求，因为审理本身就是对医患双方关系作出合理调节和平衡的过程。所以，缩短审理期间虽是审理医疗纠纷案件的重要考虑因素，但设置细致、人性化的审理程序以达到合理解决纠纷、改善医患矛盾的目的，更是审理的重要目标。
（三）关于医疗诉讼集中部
医疗诉讼集中部在医疗诉讼改革中确实发挥了主人翁以及主力军作用，对医疗纠纷诉讼进行了多方面重要贡献性的改革。(1)审理过程中，向双方当事人按时交付“诊疗经过一览表”、“程序卡”、“争点整理书”等，以积极谋求当事人的理解和配合；其采取的“圆桌法庭”等创意，则充分体现了认真细致的工作作风，也体现了法院与双方当事人共同协作办好审理的意欲，这些都是值得我国审判界学习的良好经验。(2)对鉴定制度作出了积极改良。其中，注重使鉴定人了解鉴定的目的、方法规则和实施过程，注意体恤鉴定人的处境，努力改善鉴定人质证环境等措施，切实起到了消除鉴定人顾虑和不满，使鉴定人愉快、积极主动配合审理的作用。另一方面，多人鉴定方法的开发以及对私人鉴定的接纳，也确实改善了传统鉴定制度“一言堂”的弊病。(3)重视与地域医疗界、律师界的沟通联系，在各地域以及全国范围内建成了医疗、法院和律师三者的联络互动关系网。不但保证了鉴定人选的来源，更重要的是通过定期交流活动，加深了相互间了解，充分调动和发挥了医疗、诉讼代理方面在医疗诉讼中的主动参与积极性。例如，多人协议口头鉴定法就是在交流活动中受益于医疗界的提议而诞生的。还有，各地医疗诉讼集中部通过多次举行三者座谈会等活动，了解到鉴定人不愿接受鉴定委托的真正原因，就此采取了各种有针对性的改良措施，受到医疗界广泛好评，也因此获得了医疗界的大力配合。所以，建立这种联络互动关系网是非常有利于医疗审判顺利进行的模式。
（四）关于多人鉴定法
1.多人鉴定法目前还处于尝试阶段。虽然也有消极见解认为，采用多人鉴定，鉴定结论不一致时会出现评价困难等问题。不过对此实务界多数见解认为，正因为多人鉴定能够得到多种意见，反而有助于法庭从中作出正确评价；而采取传统的1人鉴定法只能获得一种结论，所以当法院对其产生疑问时作出正确评价就很难。从证据评价意义考虑，同一案件得到多种鉴定意见应该比较理想。(71)并且，选任多名鉴定人，也能克服1人单独鉴定法在鉴定人专业能力、资质以及公正和中立方面存在的问题。
2.从现状看，东京地方法院医疗诉讼集中部原则上使用多人协议口头鉴定法，千葉地方法院医疗诉讼集中部原则上使用多人分头书面鉴定法，大阪地方法院医疗诉讼集中部一般根据案件选择使用各种多人鉴定法或者传统的1人鉴定法。这种状况或许与各法院心仪于自己开发的鉴定法有一定关系。不过通过考察、比较各鉴定法在下级审裁判例中的运用情况，笔者认为多人协议口头鉴定法具有鉴定人意见较易取得一致（且也能防止资深鉴定人左右鉴定结论）、分歧点明确且较集中、法院能够较为准确把握鉴定结论的真意、对鉴定结论的评价操作比较顺利等优势。此外，日本诉讼界一般也认为，多人协议口头鉴定法具有多方面优点：(1)多位专科医师同席讨论交换意见，问题焦点、各鉴定人意见的异同点以及理由等明确，信赖程度高；(2)多名专科医师的鉴定结果的形成过程清晰、公开，客观性和公正性容易得到保证；(3)原则上由3名鉴定人形成鉴定意见，作鉴定的医师在鉴定人质证等场合的精神负担得到减轻，并且，由于口头陈述鉴定意见，当场可以订正以及补充，显著减少了制作详细鉴定报告等时间上负担等。(72)另外，日本医疗界也多反映：实施多人协议口头鉴定时，通过多位专家讨论，案件争议点容易明确，鉴定人的心理负担较小；另外口头鉴定也较省心，不像书面鉴定那样要严格推敲用词造句；由于不是一人承担鉴定责任，心情比较轻松等。
3.但是，这样评价并不等于认为，其他鉴定法如多人分别书面鉴定法、多人问卷回答式鉴定法就不可取。
首先，相比传统的1人鉴定法而言，所有多人鉴定法都具有鉴定人不会感到1人鉴定时的沉重压力，以及能够克服“一言堂”鉴定弊病的优势。其次，虽然相比而言，多人分头书面鉴定法、多人问卷回答式鉴定法具有鉴定人意见不一致、情况多、分歧点多、法庭与鉴定人沟通机会少、法庭判断负担较重等特点；并且多人问卷回答式鉴定法还存在双方当事人是否能够接受、有的案件类型不适合用问卷回答式鉴定等实际问题；(73)但是，此类鉴定法也有无须多位鉴定人出庭实施鉴定，尤其多人问卷回答式鉴定法具有大大减轻鉴定人负担、减少鉴定费用的绝对优势。最后，如前所述，实施多人协议口头鉴定法的重要先决条件是事先须做好争点整理工作，如果双方当事人和法官对争点没有达成共识，多人协议口头鉴定就无法顺利进行。更何况，实施多人协议口头鉴定时，还存在需要调节双方当事人、多位鉴定人以及法官的日程安排的问题。所以，实践中可以根据案件具体情况，合理选择使用。例如，如果条件允许，原则上采用多人协议口头鉴定法更好。如果条件受限，可以对一些案情比较复杂、争议点涉及医学研究领域知识或者新开发医疗技术、临床试验性疗法、药物等范围的案件，采用多人协议口头鉴定法；而对于案情、争议点相对比较简单的案件，则可采用多人分头书面鉴定法乃至传统的1人鉴定法等；而对于案情非常简单、案情历时也比较短暂、以临床试验室检查数据报告或者映像读片报告等为主要争议点的案件，还可以采用问卷回答式鉴定法。
需强调的是，实施多人鉴定法时出现不同的鉴定结论是理所当然的。对于同样问题，根据不同的临床经验以及不同的思考问题方式得出不同答案的情况在临床医学中是常见现象。多人协议口头鉴定法只不过是通过三方协商讨论、可以在诸多不同答案中找到共识点罢了。从这一意义讲，实施协议口头鉴定法本身也是法官对多种鉴定结论或者意见进行评价的过程。所以，采用哪一种鉴定方法，应该以法官能够对鉴定结论作出正确评价为标准。
4.另外，不仅多人协议口头鉴定法，实施任何鉴定法都应该事先对案件争点作出正确、清晰地整理。否则需要实施鉴定的事项就不明确。正确确定鉴定事项，不但能够减轻鉴定人不必要劳力负担，更重要的是医疗诉讼审判顺利、合理进行的不可缺少条件。鉴于此，近年医疗诉讼集中部已对此专门研究。(74)限于版面，笔者将另稿研究这一课题。
此外，实施多人鉴定法无疑会带来高额鉴定费用的问题。日本法如何对应，今后将加以关注。
（五）对鉴定结论等医学证据的评价
1.日本判例理论的探索和成熟
1975年“腰椎穿刺治疗事故判决”指出，诉讼中的因果关系证明不同于自然科学证明，应按照经验法则综合考察全部证据，证明特定的事实导致特定结果发生的关系具有高度盖然性。这一阐述成为诉讼中对事实因果关系作出法律评价的经典裁判理论。可是，该判例同时也留下一个疑点：是否仅凭法律综合性价值判断就可以认定事实因果关系？
1997年“中性粒细胞减少事故判决”对鉴定意见以及鉴定人证言内容作出了详细论证，对上述疑点作出了回答，即尽管对事实因果关系应该作出法律评价，但仍须以对各种事实的积累和对事实经过的分析为基础。尤其在医疗诉讼中，法律评价必须以医学鉴定、专家证言等医学上的证据为依据。这一回答同时也是对法律界多数人观点的肯定。然而，该判例同样也留下一个疑点：究竟应该怎样评价医学鉴定结论？
1999年“脑神经减压手术事件判决”不仅对鉴定意见以及鉴定人证言内容作出了详细论证，并且通过对大量间接事实的分析，运用经验法则对争点实事作出了法律判断。可见，该判例终于成功构建了评价医学鉴定结论的理论，也开发了相应的法律评价技术。
2006年“MRSA感染死亡事件判决”使我们看到判例对医学鉴定结论的评价技术已趋于成熟。该判决不仅对鉴定意见，而且对私人鉴定的意见书都逐一作出了分析论证，对其中符合科学判断的内容予以确认，并对法律价值判断的妥当性进行了验证。
2.对鉴定意见等医学证据评价能力的养成非一日之功
通过对上述判例的考察同时也看到，虽然对鉴定意见等的评价方面的判例理论已日渐成熟，但是在诉讼实践中，日本下级审裁判例仍存在这样或那样的问题。这表明，提高法官对医学鉴定等的评价能力并非一日之功，需要经历长期努力。
在对鉴定意见的评价过程中，鉴定方法多元化在很大程度上起到了帮助法院理解鉴定结论的真意、排除疑点、最终掌握有关鉴定事项的医学知识和科学经验法则等重要作用。但从另一方面看，若法院不具备正确评价鉴定意见的能力，不但不能改观常被鉴定结论牵着鼻子走的困境，反而还会在多种鉴定意见面前无所适从。因此，采取多元化鉴定方法，更加要求法官能够对鉴定结论等做出正确评价。
此外，虽然医疗诉讼集中部成立后，当事人不申请医学鉴定、法院不启动医学鉴定的案件不断增多，法院依赖医学鉴定结论判案的现象大大改善，但是，在不启动医学鉴定的案件中，法院仍然需要对医学文献、关联病历、意见书、陈述书、证人质询等其他医学证据作出正确评价。
所以，日本医疗诉讼今后仍将面临不断提高法官对医学证据的评价能力的重要课题。
（六）借鉴意义的思考
近年来，我国一直在探索完善医疗纠纷审判的策略，也采取了为提高医学鉴定结论的中立性和公正性的医学会统一鉴定制度，为缓解医疗事故受害人举证难而对医疗诉讼中的过失和因果关系证明实施举证责任倒置等措施。这些决策在特定历史条件下确实起到某种程度的积极作用，但未能从根本上解决医疗审判中的问题。从目前状况看，我国医疗诉讼实践中仍存在较多问题，而这些问题与日本的医疗诉讼改革前的存在问题具有较多相似之处。
首先，虽然医学会鉴定制度在保障鉴定人业务水平和能力、确保鉴定人资源、多人共同鉴定等方面具有一定优势，但仍然没有避免鉴定结论认定过失以及因果关系的标准不明确，可能只是医学专家根据医学知识陈述的意见或医学上的某一观点，甚或可能有庇护同僚倾向，患方对鉴定人的公正性仍缺少信赖感，鉴定人多不愿接受法庭质询等有问题。
其次，对于医疗过失以及事实因果关系的判断困难，我国最高人民法院采取的对策是举证责任倒置。理论上讲，这样似乎能缓解受害人的证明难度，但是，在医学会独家鉴定制度下，并且在多数法院将医学鉴定结论作为判断的决定性证据的情况下，举证责任倒置在举证责任分配方面所产生的实际效果只不过是由医疗方面启动医学鉴定程序罢了。不仅如此，实施举证责任倒置还带来两大弊病：(1)使法院理所当然地回避了判断医疗过失以及事实因果关系的障碍，为法官提供了在审判中只是坐等医学鉴定结论，而不必发挥主观能动性积极寻求解决问题方策的避风港；(2)在法律责任方面，使医疗机构承担医疗行为本身的风险以及医学不确定性导致的举证不能的后果——因为疗效的不确定性、疗效程度不高之特点同样也给医机构的举证带来困难，况且，医患双方之间的信息差主要表现在对医学知识上，但对发生在患者体内的损害的原因和演变过程，医方未必占据信息优势。很显然，这一法律效果不仅对医方不合理，而且最终损害患者的健康利益。
最后，我国法官大多缺乏对医学专业知识以及医务工作背景知识的了解，没有在医疗诉讼中对专家证据作出科学评价以及合理取舍的能力，故目前司法实践中依赖医学鉴定结论判案的现象严重。何况我国司法判决书一般缺乏对鉴定结论的采纳或者排除理由的充分阐述，我国目前还没有一部全国统一适用的证据法，其结果必然导致当事人对判决的合理性和公正性产生怀疑，因而不断地上诉或申诉，既影响司法判决权威性，也影响社会和谐。(75)
笔者认为，在我国医疗保障制度和医疗责任保险制度正逐步走向完善的今天，应当认证思考举证责任倒置带来的负面效果，从根本上积极面对医疗过错、事实因果关系判断困难的问题。在这一方面，日本法多年积累的理论财产以及成功经验值得我们借鉴。
针对我国医疗诉讼的现状，日本医疗诉讼制度改革措施，尤其是医疗诉讼集中部、专家委员制度、多元化鉴定方法以及法院、医疗界、律师协会三者建立联系协作关系等的成功经验值得我们借鉴。长期以来，我国也一直存在设立医疗事故专门法庭的呼声，并且对于多元化鉴定方法也有较多理论上的讨论。笔者也认为，在我国医疗诉讼较为集中地域的基层法院设立医疗事故专门法庭，以及人民法院根据案件审理需要聘请医学专家顾问的制度确实大有益处。并且，在医疗诉讼专门法庭发展成熟到一定程度，法官对医疗鉴定结论评价能力有所提高时，多元化鉴定方法，尤其是多人协议鉴定方法在我国也应该有可实施的土壤。
更重要的是，因为医疗诉讼中的过错与因果关系是判断医疗机构法律责任的要件，不完全等同于医学因果关系以及临床医疗一般行为或者临床规范，最终的判断主体应是法院而不是鉴定人。所以，我国法院应将努力提高法官对鉴定结论等医学证据的评价能力作为重要课题。我国法院应该打破长期以来习惯于消极照章办事的定式思维模式，积极发挥在审判中的主观能动性。在这一方面，日本最高法院判决中对鉴定意见以及鉴定人证言内容作详细论证，并通过对大量间接事实的分析，运用经验法则对争点实事作出法律判断的态度值得学习和发扬。
（收稿：2009-04-15；修回：2009-06-25）
注释：
①最高裁判所第二小法庭1975年10月24日判决，民集29卷9号1417页。
②参见夏芸：《医疗事故损害赔偿法》，法律出版社2007年版，第178页以下。
③同上，第105页以下。
④最高裁判所第一小法庭1961年2月16日判决，《民集》15卷2号244页。
⑤最高裁判所1982年3月30日判决，《裁判集民事》135卷563页、《判例タイムズ》468号76页、《判例時報》1039号66页。
⑥最高裁判所第二小法庭1995年6月9日判决，《民集》49卷6号1499页。
⑦最高裁判所1996年1月23日判决，《民集》50卷1号1页、《判例時報》1571号57页、《判例タイムズ》914号106页。
⑧菊井维大、村松俊夫：《全訂民事訴訟法(2)》，日本評論社1989年版，第548页。
⑨资料显示：医事关系诉讼委员会委员长由日本医学会会长森亘担任；律师、原最高法院法官大西胜也任委员长代理。其他11名委员由赞育会医院院长鴨下重彦、帝京平成短大副校长川名尚、律师以及原东京地方法院院长菊池信男、顺天堂医学部教授木下勝之、昭和大学医学部教授黒川高秀、关东中央医院名誉院长杉本恒明、世田谷文化生活情报中心馆长永井多
子、律师以及原最高法院法官橋本四郎平、律师平山正剛、癌研究会附院院长武藤徹一郎、国立循环系统疾病中心名誉总长山口武典分别担任。此外，另设特别委员3名。分别为东京大学大学院医学系研究科肿瘤外科教授名川弘一、关东中央医院院长前川和彦、琦玉医科大学综合医疗中心内科教授御手洗哲也担任。引自：《民事法情報》204号第5页（2003年9月10日）。
⑩東京地方裁判所医療訴訟対策委員会：《医療訴訟の審理運営指針》，《判例タイムズ》1237号67页（2007年6月）。
(11)参见日本医療企画：《月刊ばんぶぅ》2003年5月号。
(12)东京地方裁判所：《医療訴訟の現状》LIBRA Vol..4 No.3 2004/3。
(13)大阪地方裁判所，http://www.courts.go.jp/osaka/saiban/medical/04_05_sinri_kikan.html#sub#sub，最后访问时间：2009-06-15。
(14)前引(13)。
(15)水野有子：《東京地方裁判所医療部の実情と課題》，NBL No.824(2006.1.1)。
(16)東京地方裁判所医療訴訟対策委員会：《医療訴訟の審理運営指針》，《判例タイムズ》1237号67页（2007年6月）。
(17)指双方当事人与法院经过协议，向第三人专业机构询问一般专业知识以及根据一般专业知识对具体案件的一定程度的见解而得到的回答。
(18)東京地方裁判所医療訴訟対策委員会：《医療訴訟の審理運営指針》，《判例タイムズ》1237号67页（2007年6月）。
(19)大阪地方裁判所專門訴訟事件検討委員会：《大阪地方裁判所医事事件集中部発足5年を振り返つて》，《判例タイムズ》1218号72页。
(20)東京地方裁判所医療訴訟対策委員会：《東京地方裁判所医療集中部における鑑定の実情とその検証（下）》，《判例時報》1964号3页（2008年）。
(21)指私人鉴定方式的鉴定意见。
(22)前引(13)。
(23)日本医療企画：《月刊ばんぶぅ》2003年5月号。
(24)2002年，在东京地方法院与东京大学医学部、东京医科齿科大学、慶応大学医学部、顺天堂医科大学之东京都四医大以及律师协会举行协议会上，医疗界出席者建议，鉴定也可以采用医疗临床定期召开的病例讨论会的方式。受此启发，东京地方法院两个月后即开始尝试多人协议口头鉴定法。
(25)東京地方裁判所医療訴訟対策委員会：《医療訴訟の審理運営指針》，《判例タイムズ》1237号67页（2007年6月）。
(26)日本医療企画：《月刊ばんぶぅ》2003年5月号。
(27)東京地方裁判所医療訴訟対策委員会：《東京地方裁判所医療集中部における鑑定の実情とその検証（上）》，《判例時報》1964号3页（2008年）。
(28)大阪地方法院的实施状况，可参见大阪地方裁判所專門訴訟事件検討委員会：《大阪地方裁判所医事事件集中部発足3年を振り返つて》，《判例タイムズ》1151号75页；同《大阪地方裁判所医事事件集中部発足5年を振り返つて》，《判例タイムズ》1218号72页。
(29)千葉地方裁判所医事訴訟部会：《医事関係裁判複数鑑定の手引き》，《判例タイムズ》1146号102页。转引自西岡繁靖：《医事関係訴訟における鑑定等の證拠評価について》，《判例タイムズ》1254号29页（2008年）。
(30)同上。
(31)千葉県医事関係訴訟裁判運営委員会：《千葉県医事関係訴訟裁判運営委員会第10回定例会》，《判例タイムズ》1235号48页。转引自西岡繁靖：《医事関係訴訟における鑑定等の證拠評価について》，《判例タイムズ》1254号29页（2008年）。
(32)同上。
(33)大阪地方裁判所專門訴訟事件検討委員会：《大阪地方裁判所医事事件集中部発足5年を振り返つて》，《判例タイムズ》1218号72页。
(34)佐藤陽一：《医療訴訟における複数鑑定について》，《判例タイムズ》1212号58页。
(35)大阪地方裁判所專門訴訟事件検討委員会：《大阪地方裁判所医事事件集中部発足3年を振り返つて》，《判例タイムズ》1151号75页；同《大阪地方裁判所医事事件集中部発足5年を振り返つて》，《判例タイムズ》1218号72页。
(36)西岡繁靖：《医事関係訴訟における鑑定等の證拠評価について》，《判例タイムズ》1254号29页（2008年）。
(37)東京地方裁判所医療訴訟対策委員会：《医療訴訟の審理運営指針》，《判例タイムズ》1237号67页（2007年6月）。
(38)東京地方裁判所医療訴訟対策委員会：《医療訴訟の審理運営指針》，《判例タイムズ》1237号67页（2007年6月）。
(39)前田顺司等：《医療訴訟と專門情報》，《判例タイムズ》1119号24页；佐
木茂美編著：《医事関係訴訟の実務（新版）》新日本法規出版2005年版，第266页；林道晴：《入院患者がMRSAに感染した後に死亡した場合について、担当医が早期に抗生剤バンコマイシンを投与しなかったこと等に過失があるとはいえないとした原審の判断に経験則又は採証法則に反する違法があるとされた事例》，《法的支配》144号73页等。转引自西岡繁靖：《医事関係訴訟における鑑定等の證拠評価について》，《判例タイムズ》1254号29页（2008年）。
(40)同上。
(41)菊井维大、村松俊夫：《全訂民事訴訟法(2)》日本評論社1989年版，第558页；加藤新太郎：《手続裁量論》弘文堂1996年版，第257页；西口元：《医療過誤訴訟と鑑定》，《新·裁判実務大系(1)》青林書院2000年版，第516页；佐木茂美編著：《医事関係訴訟の実務（新版）》新日本法規出版2005年版，第266页。转引自西岡繁靖：《医事関係訴訟における鑑定等の證拠評価について》，《判例タイムズ》1254号29页（2008年）。
(42)木川統一郎：《專門訴訟における書證（專門文献と私鑑定）と自由心證主義》，《判例タイムズ》1156号66页。转引自西岡繁靖：《医事関係訴訟における鑑定等の證拠評価について》，《判例タイムズ》1254号29页（2008年）。
(43)前引(13)。
(44)指位于关西地区的京都大学、大阪大学、神戸大学、大阪市立大学。
(45)野田宏：《鑑定をめぐる実務上の二、三の問題》，中野貞一郎編：《科学裁判と鑑定》日本評論社1988年版，18页。转引自西岡繁靖：《医事関係訴訟における鑑定等の證拠評価について》，《判例タイムズ》1254号29页（2008年）。
(46)大阪医疗诉讼研究会编著：《医療訴訟ケ一スフアイル》，未发表。
(47)《判例タイムズ》1149号95页。
(48)同上，1195号202页。
(49)同上，1210号227页。
(50)《判例時報》1861号84页。
(51)判例体系ウエブ版。
(52)同上。
(53)《民集》57卷10号1494页。
(54)《判例時報》1754号81页。
(55)大阪医疗诉讼研究会编著：《医療訴訟ケ一スフアイル》64页，未发表。
(56)最高裁判所1975年10月24日判决，《民集》29卷9号1417页、《判例タイムズ》第328号132页。
(57)本案最高裁判所最终做出了撤销原审判决、退回原审重审的判决。重审判决（东京高等裁判所1979年4月16日判决，《判例時報》924号27页）肯定了被告医师的过失，原告胜诉。参见米村滋人：《ルンバ－ル施行後の脳出血と因果関係》，《別冊ジュリスト医事法判例百選》有斐閣2006年版，第154页。
(58)新美育文：《脳神経減圧手術後の脳内出血による死亡と手術との関連性》，《私法判例リマ一クス2000（下）》第56页（2000年）。
(59)松倉豊治：《鑑定と事実認定》，大阪府医師会編：《医事裁判と医療の実際》1985年版，第105页以下；シンポジウム：《医療訴訟と鑑定》，《年報医事法学2》第95页以下（饗庭発言）；中野貞一郎：《科学鑑定の評価》，《科学裁判と鑑定》第36页（1988年）；我妻堯：《医師から見た医療過誤訴訟の問題点》，《新？実務民事訴訟講座5》第364页（1983年）。
(60)瀨木比呂志：《医療訴訟における鑑定》，《判例タイムズ》686号107页。参见新美育文：《脳神経減圧手術後の脳内出血による死亡と手術との関連性》，《私法判例リマ一クス2000（下）》第57页（2000年）。
(61)最高裁判所1997年2月25日判决，载《民集》51卷2号502页、《判例時報》1598号70页、《判例タイムズ》936号182页。
(62)児玉安司：《薬剤に起因する顆粒球減少症罹患事例における争点整理と鑑定の評価》，《別冊ジュリスト医事法判例百選》有斐閣2006年版，第172页。
(63)野山宏：《判批》，《ジュリスト》1122号73页。新美育文：《脳神経減圧手術後の脳内出血による死亡と手術との関連性》，《私法判例リマ一クス2000（下）》第57页（2000年）。
(64)児玉安司：《薬剤に起因する顆粒球減少症罹患事例における争点整理と鑑定の評価》，《別冊ジュリスト医事法判例百選》第172页（有斐閣，2006年）。
(65)关于本案的评析，可参照児玉安司：《薬剤に起因する顆粒球減少症罹患事例における争点整理と鑑定の評価》，《別冊ジュリスト医事法判例百選》第172页（有斐閣，2006年）。
(66)最高裁判所1999年3月23日判决，载《判例タイムズ》1003号158页。参见新美育文：《脳神経減圧手術後の脳内出血による死亡と手術との関連性》，《私法判例リマ一クス2000（下）》第57页（2000年）。
(67)新美育文：《脳神経減圧手術後の脳内出血による死亡と手術との関連性》，《私法判例リマ一クス2000（下）》第57页（2000年）。
(68)児玉安司：《薬剤に起因する顆粒球減少症罹患事例における争点整理と鑑定の評価》，《別冊ジュリスト医事法判例百選》第172页（有斐閣，2006年）。
(69)最高裁判所2006年1月27日判决，《民集》219号361页。
(70)西岡繁靖：《医事関係訴訟における鑑定等の証拠評価について》，《判例タイムズ》1254号29页（2008年）。
(71)西岡繁靖：《医事関係訴訟における鑑定等の証拠評価について》，《判例タイムズ》1254号29页（2008年）。
(72)西岡繁靖：《医事関係訴訟における鑑定等の証拠評価について》，《判例タイムズ》1254号29页（2008年）。
(73)前田順司：《医療訴訟におけるアンケ一ト方式による鑑定の試みについて》，《判例タイムズ》1068号53页；佐木茂美編著：《医事関係訴訟の実務（新版）》新日本法規出版2005年版，315页；佐藤陽一：《医療訴訟における複数鑑定について》，《判例タイムズ》1212号58页。转引自西岡繁靖：《医事関係訴訟における鑑定等の證拠評価について》，《判例タイムズ》1254号29页（2008年）。
(74)大阪地方裁判所：《医事事件における鑑定事項を巡る諸問題——よりよい鑑定事項を目指して》，《判例タイムズ》1227号16页（2007年2月）。
(75)季美君：《澳大利亚专家证据可采性规则研究》，《证据科学》2008年第16卷（第2期）。