（江苏省南京市高淳人民医院妇产科 江苏 南京 211300）
【摘要】 胎母输血综合征由于其发病隐蔽，症状多不典型，产前诊断比较困难,出现严重胎儿宫内窘迫、甚至超声提示胎儿水肿、心衰时胎儿往往已有严重贫血，新生儿死亡率高并发症多，甚至胎死宫内。我院2016年内有3例胎母输血综合征，针对患者的病史、临床特征、相关检查及治疗抢救经过、新生儿预后进行综合分析，同时参考既往文献，探讨胎母输血综合征的病因、诊断及治疗要点，旨在总结经验，尽早识别胎母输血综合征，以降低其引起的围生儿并发症的发生率和死亡率。
【关键词】胎母输血综合征；胎儿窘迫；妊娠结局
【中图分类号】R457.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）18-0192-02
胎母输血综合征(fetomaternal hemorrhage,FMH)即妊娠期胎儿血液通过破损的胎盘绒毛间隙进人母体血循环，引起胎儿失血以及母亲和胎儿溶血性反应的临床症候群。是一种极少见的产科并发症[1],但近年来随着对该疾病的认识不断深入及实验室检查进一步完善，目前有关该病的报道已日趋增多，但因其起病隐匿，缺乏特异性先驱症状，且临床尚缺乏大样本、多中心的研究成果，故临床早期诊断困难，围产儿并发症多，死亡率高。本文就我院2016年内遇到的3例胎母输血综合征的病例进行回顾性分析总结，以期进一步提高临床识别该病的能力，减少围生儿不良事件的发生，现报告如下：
1.病例资料
3名患者其中2名为初产妇，年龄均为29岁，都有人工流产病史，孕周分别为：35周、36+周，主诉均为胎动减少，胎心监护：1例表现为胎心监护变异小，基线变异小于5bpm，1例胎心监护提示为典型正弦波，术前查AFP分别为：2208.79ng/ml、>3000ng/ml；B超提示：胎儿心脏体积增大，胎儿心衰，都急诊行剖宫产终止妊娠，新生儿Apgar评分分别为：5～7分、8～7分；查血常规分别为HB：35g/L、HCT：0.096L/L；HB：42g/L、HCT：0.099L/L。2例新生儿抢救失败死亡，其中一例产后2月持续有阴道出血，查HCG值>300000U/L，最终确诊为：绒毛膜癌。另一例为经产妇，孕4产1孕37+周，无宫缩的情况下胎心监护过程中出现2次减速，最低80～90次/分，其主诉也有胎动减少。拟“胎儿宫内窘迫”行剖宫产术，术后新生儿：8～8分，新生儿皮肤苍白，转新生儿监护病房查血常规：HB：48g/L，HCT：0.152L/L，新生儿重度贫血，回顾考虑胎母输血综合征可能，术后查母体血AFP值>3000ng/ml，新生儿经积极治疗后，预后良好。
2.讨论
2.1 胎母输血综合征中约80%以上的患者发病病因不明，大多为原发性
据目前文献报道发生胎母输血综合征的高危因素主要有：(1)胎盘及脐带因素：胎盘绒毛膜血管瘤、绒毛膜癌、胎盘早剥、胎盘植入、脐带血管前置、脐静脉血栓形成；(2)母体因素：母亲长期吸烟、高血压、自身免疫性疾病、多产、外伤；(3)临床诊疗操作性因素，例如人工剥离胎盘、脐带穿刺、羊膜腔穿刺、外倒转术等。
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2.2 因FMH的隐匿性及无特异性，产前诊断存在一定困难，因此需采取多种方法予以综合判断
基层医院主要依据产妇自觉胎动消失或减少，胎儿监护时图像有多种表现，NST可疑或无反应型，典型病例为正弦波，B超可发现胎儿心胸比增大，心衰、胎儿水肿、胎儿宫内受限，新生儿可出现贫血、心衰、休克、中枢神经系统功能障碍、呼吸窘迫、持续性胎儿肺循环、水肿、肝脾肿大、DIC、肺出血、心脏扩大、肾衰等，长期后遗症有支气管肺发育不良、脑室内出血、脑室周围白质软化、缺血缺氧性脑病等；然而当胎心监护提示正弦波或B超发现这些症候群通常出现在胎儿失血晚期，一般围生儿预后较差，死亡率高。
2.3 实验室检查方法
目前常用有诊断价值的检查方法是K-B实验法，其原理主要是通过胎儿血红蛋白及母体血红蛋白的耐酸性不同，通过酸洗脱实验计算出母血中胎儿血红蛋白的含量，该方法可估算出胎儿的失血量，为诊断胎母输血及宫内输血治疗提供实验室依据，但该方法受多种因素影响，故临床应用受一定限制；最为准确的实验方法是流式细胞仪计数方法，是最近几年新近引入运用的全新检查技术方法，比K-B试验更加准确和灵敏。可用于测定细胞周期各时相细胞的百分比，通过测定细胞群体中每个细胞周期的DNA含量得出DNA含量分布曲线。因此更能精确计算出母血中胎儿蛋白含量，准确估计胎儿失血量，为宫内输血提供可靠依据。Dziegiel等[2]认为流式细胞检测方法是诊断FMH的金标准,它具有准确性、特异性且不受其它试验方法影响，但其需要特殊设备，费用昂贵；其次可通过B超监护下脐静脉穿刺获得胎儿的血红蛋白数，但该方法属有创操作，风险大，一般患者接受程度不高。
影像学检查方面，目前最普遍的无创检查——超声检查。因胎儿贫血时，机体代偿性增加血流速度以提高机体的携氧能力，改善机体缺氧状况，故胎儿贫血时，B超监测胎儿大脑中动脉血流峰值增加，国外学者Miose[3]等认为胎儿大脑中动脉血流峰值大于中位值的1.5倍，患儿可能是重度贫血；近年来，MR在观察胎盘结构及评价胎盘功能方面取得很大进展，DMI结合ADC图可反映胎盘的分子扩散状况，利于发现胎盘梗死与出血并提示胎盘功能状态［4－5］，利用MR预测胎儿贫血状况，应是一项很有可行性和前景的研究。
另外，母血甲胎蛋白浓度异常升高与胎母输血综合征有关，我院3名胎母输血征患者术后母血甲胎蛋白均大于2000ug/ml，对于基层医院，是一个操作简便、容易实现的检查，但该方法需要得到发生胎母输血综合征之前的甲胎蛋白值，且目前尚无不同妊娠时期AFP的基础值水平标准，尚需建立各妊娠时期的AFP的正常参考值，另外还需要与引起甲胎蛋白增高的其他疾病相鉴别，故不可凭借单一指标诊断，但可结合其他相关临床表现及指标综合判断。
2.4 治疗原则
诊断明确后应尽早治疗，根据胎龄，病情严重程度制定个体化治疗方案。（1）胎龄<32周，胎儿未成熟，失血严重：采取宫内输血，纠正贫血，适当延长孕周。失血量应根据胎儿的HCT、体重和孕龄决定，贫血越重每次输血量应越少，以免因血容量高负荷引起胎儿心衰和肺水肿；宫内输血的途径有血管内输血和腹腔内输血。胎儿HCT<0.3作为宫内输血的指标；胎儿HCT≥0.4或HB≥150g/L，为结束输血的指标。（2）孕周>34周胎儿已成熟，应及时终止妊娠，产后根据新生儿贫血严重程度进行少量多次输血治疗。母胎RH血型不合时，可在FMH发生72小时内预防性给予RHD免疫球蛋白。
3.结论
胎母输血综合征目前无特异性临床表现及诊断标准，容易漏诊。但一部分病例常有异常表现，如胎动减少，结合胎心监护表现为无反应型，基线变异消失。典型病例出现正弦曲线，应提高警惕，需进一步进行相关检查明确。对于不典型胎心监护，往往容易忽略本病。胎母输血综合征典型的临床表现三联征：胎动减少或消失、胎心监护：正弦波，B超提示：胎儿水肿或心衰。我院3例患者主诉均有胎动减少，胎心监护也有异常表现。故在孕期中，应重视患者主诉，对主诉胎动减少，并同时伴有胎心监护异常的患者，应高度重视，及时查 KBT和AFP及B超胎儿大脑中动脉血流峰值测定，能及早发现、诊断胎母输血综合征，及早终止妊娠，降低围产儿并发症及死亡率。
【参考文献】
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[5] Bonel HM,stolz B,Diedrichsen L,et al.Diffusion-weighted MR imaging of the placenta in fetuses with placental insufficiency. Radiology,2010,257(3):810-819.
论文作者:潘留留
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第18期
论文发表时间:2017/7/21
标签：胎儿论文; 综合征论文; 胎盘论文; 新生儿论文; 宫内论文; 心衰论文; 方法论文; 《医药前沿》2017年6月第18期论文;