王晓燕（郑州大学第四附属医院）
【摘要】通过对河南省2010 年至2014 年每千口人注册护士、医护比、床护比等相关指标的列示和分析，揭示出当今公立医院护理人力资源依然处于短缺态势。根据护理人力资源的结构组成，进一步指出聘用制护士在护理资源中占据重要的分量。聘用制护士的变动和流失，是导致医疗机构护理总量增幅缓慢的重要原因。进而从法规体系建设、薪酬、个人发展、岗位设置等方面提出了改进型的建议和措施。
【关键词】护理聘用 同工同酬 个人发展 护理绩效【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0262-02
伴随医疗体制改革的纵深发展和医保政策的全面推进，在公众医疗需求几何倍增的同时，医疗机构之间一场无形的竞争也正日趋激烈。市场竞争的根本在于人才的竞争，这组语汇已获得医疗机构广泛的认同和接受。医疗机构各级各类人才综合力量的众寡是各自医疗机构攫取医疗资源及占据医疗市场份额的关键所在。基于当前公众健康理念的转变，重医疗、轻预防的传统思维已让位于预防为主、保健先行的现代观念，更加增强了社会和公众对护理的呼声。
在临床实践中，重治疗、轻护理的习惯行为也在悄然发生改变，“三分治疗七分护理”给护理工作施以了浓墨重彩。在这两大思维和实践的碰撞中，无疑将护理人力资源推向了前台，进入到了社会和公众的视野，护理人力资源管理也开始逐渐被纳入到医院管理体系之中。基于河南省公立医院护理人力资源的发展轨迹，着力分析当前护理人力资源的现实困境，从而有针对性提出创新护理人力资源管理的路径和建议。
1 河南省护理人力资源现状1.1 基本数据藉以2010 年至2014 年河南省国民经济和社会发展统计公报，依据相关性原则，将河南省公立医院的床位、医师及注册护士的相关数据列示如下。见表1。表1 2010-2014 年河南省公立医院基本数字简表
基于上表数据，从2010 年至2014 年，河南省的总人口、公立医院的床位数、执业医师数、注册护士数等指标从绝对量来分析，均呈逐年递增趋势。以2010 年为基数，床位数的增长幅度分别为6.91%、12.28%、9.92%、6.78%，累计增长幅度为40.89%；执业医师数的增长幅度分别为0.65%、7.121%、7.78%、4.66%，累计增长幅度为22.26%；注册护士增长幅度分别为13.22%、13.58%、12.85%、8.88%，累计增长幅度为58.02%。
纵向分析增长速度，注册护士增长较快，其次分别是床位和执业医师。从2010 年到2014 年，注册护士增加了7.12 万人，床位增加了12.43 万张，执业医师增加了3.45 万人。
1.2 相关性分析依据注册护士与人口、医师和床位的相关性，将河南省每千口人注册护士、医护比、床护比分列如下。见表2。
表2 2010 至2014 年河南省注册护士相关数据分析表
根据表2 数据列示，从2010 年至2014 年，河南省每千口人注册护士、医护比和床护比虽然在纵向上呈增长趋势，但是增长幅度相对较小，尤其是床护比增长幅度最为缓慢，仅从2010 年的1：0.40增长到2014 年的1：0.45。
1.3 比较分析1978 年，原卫生部《综合医院组织编制原则（试行草案）》规定，医疗卫生机构病床与护士的配备比例不得低于1 比0.4，2008 年5月12 日，国务院出台《护士条例》，再次以法律形式将这一标准确立下来。从表2 列示的数据来看，河南省2014 年公立医院综合的床护比仅仅比规定的略高了0.05，很明显处于低位徘徊及压线状态。
世界卫生组织建议护理人员的数量标准为每千口人中应有2 名护士，而河南省每千口人注册护士, 虽然在几年之中，从1.21 人增长到了1.79 人，但与上述标准仍有不小的差距。
世界银行早在《1993 年世界发展状况》中就已经指出医生与护士的比例应该达到1：2。据2001-2002 年《西太平洋地区卫生资源报告》及《世界护理的现状、不足及预测》提供的数字，我国医护比例严重失调，1952 年为1：2.28，2003 年为1：0.68，而当年香港地区、日本、泰国、德国、英国等国的医护比例为1：4 以上；芬兰、挪威、加拿大等国家医护比1：6 以上。虽然我国卫生主管部门对医护比没有明确的规定，但是合理的医护比是完成医疗与护理完美结合的最佳路径。从表2 列示的数据，河南省医院近几年的医护比仅仅达到了1：1.01，增幅较为缓慢，五年时间仅增长了0.23。
2 护理人员的结构组成伴随近几年公众医疗健康需求的巨量释放，推进了公立医院门诊及床位规模的急剧攀升。为了解决护理人员的不足，各医院采用了多种形式，聘用了大量的护理人员，这些人员已占据医院护理队伍的比例也呈逐年递增趋势。赵菲等人在《合同制和临时护士人事管理现状研究》(2008) 一文中，指出二级医院中正式编制护士占70.20%，人事代理制护士占 1.80%，合同制护士占20.40%，临时护士占6.90%，其他身份护士占6.90% 。三级医院中正式编制护士占52.10%，人事代理护士占7.80%，合同 制 护 士 占 26.90%，临 时护 士 占13.20%。这些数据表明，合同制护士和临时护士在护理队伍中已占有一定的比例，是护理队伍中的重要组成部分[1]。
张呈敬等在《军队专科医院聘用制护理人员流失的原因分析及干预对策》(2013) 中指出，聘用制护理人员占全院护理人员的95%，成为三甲医院护理队伍的骨干力量[2]。各医院出于成本控制的需要，聘用了大量的护理人员来满足临床护理需求，已成为一个不争的事实。由于聘用护理人员总量的攀升，期间聘用护理人员的任何波动都有可能影响护理人员总量的变化。也就是说，在编的护士总量变化相对较小，而聘用的护士变动频率相对较快。因此深入研究聘用护理人员总量变化的根本原因则更具有意义。
3 护理人力资源总量不足的成因分析3.1 同工不同酬由于各医院的管理模式的差异，对护理人员的管理也是各具特色，但大部分医院依然是依据护理人员的入门渠道，人为的将护理人员分为不同的等级，在编的与不在编的、长期的与临时的，并针对不同类型人员实施了不同的薪酬政策，普遍的现象是在编的大于聘用的，即使是同工同级的，差距也是客观存在，十分明显。滑霏等人在《5 所三甲医院533 名聘用护理人员离职原因分析》指出，聘用护理人员离职的原因关键是薪酬福利[3]。也正是由于同工不同酬这一不公平的分配机制的存在，严重挫伤了聘用护理人员的工作积极性，导致了护理队伍的不稳定性，造成了护理人员不同程度的流失，从而导致了护理人力资源总量的增长过于缓慢。
3.2 工作安排侧重不同罗毅等人在《某省公立综合性医院合同制护士管理现状分析》（2012）一文中，指出了不同类型的护士所从事的护理内容也存在着明显的差别，聘用制护士工作内容多为基础护理、专科护理和消毒隔离， 而在编护士主要为专科护理、 基础护理和护理管理。换言之，聘用制护士多担任基础性工作，且很少担任护理管理工作，未能拥有同等的工作机会[4]。工作机会的差别，使得不同种类的护理在心理上产生了差别，懈怠思想和消极应付也很容易在日常的护理工作中表现出来，严重影响了护理质量的提升。
3.3 不良的护理执业环境护理人员超高的工作强度使得年资较高的护士脱离了护理岗位，转换至某些与护理关联不大的管理岗位，这样在一定程度上又加重了在职在岗护理人员的工作量。护理执业环境的恶化趋势使得护理人员对其所从事的行业产生了畏惧的心态，尤其是近几年不断攀升的医疗纠纷，将护理人员推至于矛盾争执的漩涡中，不尽削弱了工作积极性，同时在护理人员的心理上也蒙上了一层阴影。上述种种迹象的客观存在，使得众多意向从事护理工作的人员产生了退缩，削减了他们从事护理行业的热情和信心。近些年来护理高考生源的减少，就是一则很好的证明。
4 对策和建议4.1 完善护士管理法律法规体系相对于发达国家，我国的护士管理立法起步较晚, 卫生部于1993 年颁布了《中华人民共和国护士管理办法》。《管理办法》是新中国首次以部门规章的形式制定的护士资格考试制度和护士执业许可制度。随着我国医疗卫生事业不断发展、医疗体制改革、医疗人事制度变化, 原有的《管理办法》已不适应新形势的要求。2008年国务院颁布了《护士条例》, 作为护士管理的行政法规。《护士条例》的颁布是我国护士管理法制化建设道路上的重要一步, 相比《管理办法》,《护士条例》的立法层面更高, 并在保障护士合法权益、规范护士的执业行为、强化医疗卫生机构的职责等方面有了进一步的完善。
从《管理办法》到《护士条例》，我国护士法律法规制度有了实质性发展。然而随着护士实践的发展，出现了许多新的情况，迫切需要护士法的出台，相对于护理行业的快速发展和人民大众不断增长的卫生保健需求, 我国的护士管理法律制度还存在很多值得关注和完善的方面, 如单一的护士注册管理制度护士配置不合理、护士继续教育不规范、专科护士的发展缺乏相应的制度保障、护士执业范围和标准缺乏操作性。这些问题不利于我国护理事业的发展,影响了护理人才的合理培养和使用, 导致医护发展很不协调, 影响我国的卫生事业和人民健康水平的提高。
早在2005 年的全国“二会”上, 多位人大代表提案建议尽快出台《中华人民共和国护士法》, 规定医患纠纷中护士的责任划分，规范违反《护士法》的法律制裁，规定护士的权利和义务, 规定护士执业资格和考试制度护士执业资格许可制度。基于现有护士相关法律法规与护士实践的脱节现象的客观存在，从而积极推进护士法的立法进程更应该引起政府、社会、公众和医疗机构的高度关注。
4.2 建立护士身份转换机制，确保护理人员晋升渠道通畅医院内部薪酬分配多基于护士身份，这在当前的公立医院管理中， 是一个十分普遍的现象。由于入院渠道的不同，使得护理队伍中呈现出了不同身份的护士，身份的不同直接导致了薪酬待遇的不同。改革医院内部护士薪酬分配制度的关键，必须建立起动态的护士身份转换机制，打破在编与非在编的壁垒界限，使得在编与非在编的人员在一定的条件实现流动。这一举措对于提高护理人员的工作积极性具有重要的意义，尤其是非在编的护士，同时对于在编护士也会产生一种无形的竞争压力，是进一步破解同工不同酬的得力手段之一。
其次，医院应降低对不同护士区别对待的差距，有效解决不同种类护理人员在医院护理工作中责任心不强、职业发展通道受阻问题。转换身份是实现同工同酬的手段之一，也是稳定护理队伍的有效方法。医院应制定转换过程的具体要求、程序，对于工作表现好的合同制和临时护士进行考核。同时，对工作表现优秀的人员给予同等的外派进修学习、竞争护理管理领导职务的机会，以更好地激发护士的工作热情，最终提高对医院的归属感和对本职业的忠诚度。
4.3 强化减压增效管理，提升护理工作效率在传统的护理管理模式中，注重的多是工作效率的提高问题，是以提高效率为前提来安排工作，而忽视了辛勤在一线的护理人员心理和生理承受能力。这一种工作制度的安排，从表面上有可能会提升护理效率，但从护理人员自身而言，面对超负荷的劳动强度，其结果往往事与愿违。周子花等人在《减压增效管理对护士工作效率与工作压力的影响》（2015）一文中指出，在减压增效管理办法实施后，护理人员的成就感、工作与津贴、被认可和表扬、执业本身特点、人际关系、管理与医院政策、家庭工作平衡和总体满意度都有所提高、护理人员的整体护理水平和出现差错缺陷护理次数明显改善[5]。从医院长远发展的视阈分析，任何超强压力的、超满负荷的管理措施仅仅能带来暂时的发展劲头，削弱的则是医院持久的发展动力，缺乏后劲的支持和补充。因此对护理人员的管理必须坚持“以人为本”这一真谛。
4.4 科学设岗，实现岗位管理医院护理工作岗位是根据护士当前所在医院工作科室或工作性质而进行的界定。凡在医院病房、门诊、急诊科（室）、监护室、手术室、产房（助产）、血透室、营养室、供应室、护理部、医院感染管理科、预防保健科、中心配药房、住院处、医技科室、社区护理、护理学会等科室及部门从事临床护理、护理行政管理、护理教育、护理研究、社区护理等工作的岗位均为护理工作岗位。对于上述的护理工作岗位，依据为病人服务的关联性，可分设为临床一线护理岗位和非临床一线护理岗位。
实行岗位管理，必须遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量及护士自身情况等要素科学配置护士。同时应根据临床护理岗位的工作职责和技术水平要求，调整护士队伍结构，将护理岗位工作职责、技术要求与护士的分层次管理有机结合，充分发挥不同层次护士的作用。在奖金分配、职称晋升、评选先进方面，实行临床一线护理工作岗位优先，并向临床一线护理工作岗位倾斜。
参考文献[1] 赵菲, 张治国, 邓雪萍. 合同制和临时护士人事管理现状研究[J]. 中国护理管理，2008,8(10):46-49.[2] 张呈敬. 杨荣玉. 军队专科医院聘用制护理人员流失的原因分析及干预对策[J]．海军医学杂志,2013,34(4): 273-274．[3] 滑霏, 翟晋慧, 刘伟等.5 所三甲医院533 名聘用护理人员离职原因分析[J]. 解放军医院管理杂志,2015,22（6）：575-576.[4] 罗毅, 杨琦, 阐玉英等. 某省公立综合性医院合同制护士管理现状分析[J]. 医学与社会,2012,25（5）:55-58.[5] 周子花, 陈森珠. 减压增效管理对护士工作效率与工作压力的影响[J]. 中医药管理杂志,2015,23(9):117-119.
论文作者:王晓燕
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/2
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