刘继荣1 李冬梅2 路婷1
1.耳鼻咽喉科；2.医院感染管理科 济宁医学院 济南市第三人民医院
摘要：目的：探讨"一视二动三提四汇"四步贯通教学模式在耳鼻咽喉头颈外科学见习教学中的应用效果。方法：总结济宁医学院2013级和2014级五年制临床医学专业耳鼻咽喉头颈外科学见习教学经验，改革传统以教师为主导的见习教学模式，以学生为中心，采用"观看视频及典型病例示教、动手操作、提问答疑、汇总归纳"四步贯通教学法见习教学。结果：学生学习耳鼻咽喉头颈外科学的兴趣明显提高，增加了学习的主动性，较快地掌握了一定的专业知识，提高了实践动手能力，培养了学生一定的临床诊断思维能力。结论："一视二动三提四汇"四步贯通教学法能够激发学生学习耳鼻咽喉头颈外科学的兴趣和求知欲望，培养了学生的临床思维能力，明显提高了本专业的见习教学质量。
关键词：耳鼻咽喉头颈外科学；见习教学；四步贯通教学；以学生为中心
医学高等教育传统的教学模式是以教师为中心、为主导的教学，这在一定程度上不利于培养学生的主观能动性、创造性思维以及临床专业实践技能【1】。耳鼻咽喉科学是一门专业性较强的学科，具有自身的特征，主要表现在解剖结构沟隙繁多、复杂细小；耳、鼻、咽、喉、气管、食管及颈部相互沟通联系，粘膜相延续；发病部位深在、隐匿发病，且相互波及，一部位发病可以波及相邻的多个器官病变。相对于其他学科，临床见习在耳鼻咽喉科教学中有着极为重要的意义【2】。近年来，我们应用“一视二动三提四汇”四步贯通教学模式在耳鼻咽喉科临床见习中，目的是引导学生从解剖、生理，到病理、疾病；认识疾病的发生、发展、演变规律及疾病的诊断治疗，提高学生的临床综合思维能力和实践动手能力，收到良好效果。
1 耳鼻咽喉头颈外科学见习教学的现状和问题
目前，医学院校临床医学专业五年制本科教学所用教材是人民卫生出版社出版的《耳鼻咽喉头颈外科学》（第8版）课本共466页，安排教学总学时为26，理论课18学时，临床见习8学时。此前【1】，总学时为30，理论课26学时，临床见习4学时。现下总课时数减少4学时，见习增加了4学时，即适当增加了临床实践教学，是当下医学院校教学改革的一个举措。但耳鼻咽喉头颈外科学见习教学存在诸多问题，表现如下。
1.1 课程内容多学时数少、理论知识掌握差，见习效果不理想
耳鼻咽喉头颈外科学内容繁杂，不同于内科外科，后者的解剖学知识和检查方法等内容在医学院基础教育阶段已经进行了详细的讲解和学习，学生掌握的也比较牢固。而本学科各部位局部解剖，前期基础医学设及较少；且各部位皆为腔洞结构，需用内镜才能窥及；学生在学习其解剖、生理、病理、检查及疾病诊断时就有较多困难，难理解、难记忆。同时，大多数学生认为耳鼻咽喉科是小科，疾病不多，又是考查课学生不重视，所以不认真对待本学科的学习，这样学生学习成绩会普遍较差，理论知识掌握不牢，这就明显影响到学生临床见习的效果。
1.2 见习教师准备不充分、见习效果差
部分见习教师与学生有相同观念，认为是考查课，不重视本学科的教学。见习带教前没有投入更多的时间和精力，没有充分认真地备课，这样，见习课上教师就不能在较短的时间内把本专业丰富的知识灵活而有目的地传授给学生，包括理论和操作，导致见习教学效果差。
1.3 学生动手机会少，可参与性差
不同于内科外科见习，例如一个风心病患者，心瓣膜病变杂音用一个听诊器头几个学生同时听到，外科见习视野比较宽阔，比较容易教学和掌握。耳鼻咽喉科全是孔道腔隙、且结构复杂，必须借助专科器械设备才可以检查和观察清楚解剖结构和生理及病理改变。传统的临床见习，常常是教师检查典型病例示教，学生大多数无法亲自操作看到应看的部位，因此学习积极性和热情不高，导致见习效果不佳。
2 "一视二动三提四汇"四步贯通见习教学
鉴于耳鼻咽喉头颈外科学见习教学的现状和存在问题，近年来，我们将理论课尽量讲授完教学大纲要求掌握的内容，见习教学时我们走进临床，采用“一视二动三提四汇”四步贯通教学法，具体做法是：
2.1 课前准备
教师进行充分准备，按照教学大纲要求，精选问题和病例，要其具有典型性、重要性和临床可操作性；课前将问题和本节课需要学习的病种，布置给学生，让学生去准备；同时教师也列出一些与问题和病种相关的医学书籍和网站，传授一定的查阅文献的方法和技巧，学生收集资料来回答和解决问题。
2.2 “一视”学生观看典型病人示教、观看视频
学生带着问题观看典型病人示教、查看病人、观看视频。视频主要是耳鼻咽喉常规检查方法、解剖、生理及疾病病理表现；包括内镜视频，将内镜影像系统应用于见习教学，有耳内镜、鼻内镜、鼻咽内镜、纤维喉镜等。使学生对所学内容有初步印象，并直观化、形象化地理解课本知识。
2.3 “二动”学生动手操作
学生两人一组，自由组合，互相检查对方。先由教师讲解耳鼻咽喉操作的基本要领、注意事项及实施内容，并系统示范操作，之后学生两两相互练习，让每个学生都有同等的动手机会、自己操作、亲自体会。教师限时把握全程，仔细观察每组学生的操作，并及时纠正学生操作过程中的不规范手法和错误，使学生逐渐做到正确、规范，此时每个学生均行使一个“准医生”的职责。学生们通过借助耳鼻咽喉科的小器械，如压舌板、前鼻镜、间接喉镜、耳镜、音叉等，依据理论所学的解剖结构、生理及病理表现，通过亲自动手，基本掌握耳鼻咽喉的常规检查方法和操作技能。这样初步培养学生人人亲自动手操作能力，逐步提高学生临床操作技能；学生实践练习的同时，自己观察到正常的耳鼻咽喉解剖、黏膜体征，与典型病例及视频中异常对比记忆，验证课堂理论、对所学知识加深理解和掌握。
2.4“三提”学生提出问题
根据大纲要求、结合教师的问题和自己所看所见，学生围绕本节课所要学习的内容提出自己的问题，以问题作为激发学习的动力，是人人主动参与的过程，让学生就提出的问题进行思考、讨论和分析，各自提出自己的观点，举出证据或疾病诊断依据，证明自己诊断的正确性，同时找出他人的不足和正确观点，达到完善自己诊断的效果。
2.4.1学生提出重点问题 教师引导学生每人结合课本所学提出一个重点问题，鼻部见习提出“面部危险三角区”这个概念，为什么危险？解剖如何解释？危险程度？三角区常见疾病的有哪些？哪些错误处理可以导致颅内感染？正确的处理是什么？如何预防并发症？面部危险三角区的健康管理是什么？喉部见习提出“小儿急性喉炎”的急危程度及与“小儿气管异物”的鉴别，根据内镜视频所见喉部解剖，解释其病理机理及紧急处理措施等问题。
2.4.2 学生回答与分析 每个学生分别回答问题，提出见解，尽量逻辑清晰，言简意赅；教师作为引导者给予鼓励，不论对错，大胆发言，每人可以限时1分钟，教师评判，学生互动答疑，互相补充，逐渐完善问题解决的答案。
2.4.3过程性评价 对于学生的问答讨论，教师适时点评，认真听取每个学生的发言，并及时鼓励和正向引导，以帮助每个学生完成学习计划；同时教师对学生的回答，设立平时成绩，形成过程性评价，并进行期末考试加分，以提高学生参与的积极性和主动性，引导促进学生对所学课本知识的掌握和知识面的适宜拓宽。
2.5 “四汇”教师汇总归纳
教师对问题的回答做出点评、汇总归纳。教师作为引导者，积极鼓励每位发言的学生，即使错误答案，也要指出错误所在、原因为何，纠正其偏差，进行正确引导；表扬回答较为优秀的学生，完善其遗漏和不足。最后，教师进行归纳、分析，提出合理、完善的问题解决报告，给每一个学生布置课后作业，书面写出问题解决的完整报告，并剖析各自的错误问题所在，为下一步做一个合格实习生书写完整病历做好准备。
2.6 观察指标
见习课结束，对每位学生进行不记名问卷调查，内容包括学习积极性、学习兴趣、动手操作能力、分析解决问题能力、语言表达能力、临床适应能力、对教学方法的满意度七方面；最后，理论课及见习教学结束，济宁医学院统一对学生的毕业理论考试成绩。
2.7 效果评价
对济宁医学院理论教学的两个班级的77名见习生进行调查统计，了解学生对耳鼻咽喉头颈外科学新的见习教学模式的评价，从学习积极性、学习兴趣、动手操作能力、分析解决问题能力、语言表达能力、临床适应能力、对教学方法的满意度及期末理论考试成绩进行评价，见表1。结果发现，大部分学生认为上述能力均有不同程度的提高，使大部分学生逐渐热爱学习这门课程，也使这门课的学习成绩在期末考试时名列前茅，77名同学期末考试成绩有70名超过所有考试科目的平均成绩。这种模式打破了以教师“教”为主导、学生被动 “学”的传统教学模式，真正做到了“以学生为主体”，学生主动学习，提高了自主学习、主动掌握知识的能力，为今后成为一名合格医师、获得终生学习能力做准备。
3 讨 论
医学教育的最终目的是培养合格的临床医师，医学生要从学校到社会，从课堂上学到的基础知识和临床知识最终目的是为了胜任临床工作。见习是医学院学生结束理论课程进入实践操作的必经过程，在医学教育中起到承上启下的重要作用【3】。
在培养学生对耳鼻咽喉科学产生兴趣的同时，更重视学生获取知识的能力培养，以学生的自主性、活动性、创造性的学习为中心，引导学生如何主动地获取知识，培养一个医学生终生主动学习的能力，提高学生的临床思维和动手能力是整个见习教学的意义所在【4】。耳鼻咽喉见习，不同于理论学习，学生将进入一个全新的学习领域，从课堂走向临床，通过观看、思考、询问、动手、分析、总结等实践活动，将所学书本知识与临床实践有机结合，达到将医学理论知识转化为临床诊疗能力的目的。
3.1 在观看典型病例的同时，将内镜影像系统应用于见习教学，各种内镜视频检查解决耳鼻咽喉孔道腔隙看不清楚的困难；学生的学习更主动、高效。形象具体的影像资源使枯燥的耳鼻咽喉科学变得生动活泼，提高了学生的学习兴趣，极大地调动了学生的学习积极性，使学生变被动学习为主动学习【5】。
3.2两两检查，解决部分病人不合作、学生懒于动手、走马观花的不足。通过动手操作，结合课堂上理论知识，使知识运用到临床实践中，能培养学生勤于思考、善于动手的良好习惯，提高每个学生的学习兴趣、学习积极性和临床操作能力；既能牢固掌握知识，又能参与实践活动，参与主导“临床”工作，增加自信心，为下一步进入临床打好基础。
3.3 学生通过自己提问题，就成为学习的主导者，主动学习。学生互动答疑，通过提问与回答，可以培养口才，提高逻辑思维能力和综合素质的培养，并在讨论中轻松而深刻地掌握重点教学内容，增强学生的勇气和自信心，培养创造性思维和拓宽疾病的诊疗视野。这样，也体现了以问题为导向、以学生为主体、教师作为引导者的启发式教学改革模式；能够提高学生的自我学习能力和创新能力，体现团队协作精神，构建PBL和TBL教学模式，同时体现了见习教学中学生的主体地位。
3.4 教师汇总归纳，将书本知识与临床实践密切联系，从耳鼻咽喉的解剖结构、生理功能、病理及疾病表现，进而诊断疾病、同时找到治愈疾病的方法，纵行梳理、贯通理解，从而达到融会贯通，构建一个良好的临床系统思维模式，为学生下一步干好临床工作提供一个规范化、标准化疾病诊治思路。
通过见习，能够较大限度地挖掘学生的潜力，培养其学习主动性，提高了学生综合运用知识的能力；一定程度上锻炼了学生独立思维能力和口才，提高了语言表达能力和学生临床实践动手能力，增加了自信心，同时增加学生的自学能力和团队合作精神。同时这种见习模式也能激发“教”与“学”双方对知识的不断探索，它在激发学生学习兴趣的同时，也激发教师不断地探索和掌握教学改革中的优秀的和前沿好的教学模式。
实践证明，"一视二动三提四汇"四步贯通见习教学初步培养了学生诊断治疗疾病的良好思维模式；同时提高了学生临床动手能力，能够体现“以学生为中心、早临床、多临床”的教学改革理念，使医学生尽快地适应临床工作。见习教学中始终贯穿“以学生为中心、以问题为导向”这条主线，学生是主体，教师是指导者，培养学生自主学习、独立操作的能力，即“授之以渔”的教学理念代替传统的“授之以鱼”。
参考文献：
[1]刘继荣，李艳，李冬梅. 以病例引导教学法和内镜引导教学法为主的多措并举教学在耳鼻咽喉头颈外科学中的应用【J】. 社区医学杂志，2015，13（13）：37-38.
[2]冯明亮，胡栋礼，李洁. CBL结合PBL教学法在耳鼻咽喉科见习中的应用价值【J】. 中国继续医学教育，2016，9（1）：22-24.
[3]孟昭君，王辉. PBL教学法在耳鼻咽喉科临床实习带教中的应用【J】. 国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，39（6）：366-367.
[4]熊观霞，文卫平，张伟红. 新形势下本科生耳鼻咽喉科见习教学的再思考【J】，临床医学工程，2013，20（2）：257-258.
[5]温晗光，陈缪安，林婷婷，等.内镜影像系统在耳鼻咽喉科见习教学中的应用[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2014，28（4）：92-94.
作者单位：250132 济南，济宁医学院 济南市第三人民医院
通讯作者：刘继荣，
基金项目：济宁医学院实践教学改革资助项目“‘一视二动三提四汇’四步贯通教学模式在耳鼻咽喉头颈外科学见习中的应用”（JYSJ2017B17）
论文作者:刘继荣1,李冬梅2,路婷1
论文发表刊物:《健康世界》2018年18期
论文发表时间:2018/11/16
标签：学生论文; 咽喉论文; 教师论文; 头颈论文; 外科学论文; 耳鼻论文; 能力论文; 《健康世界》2018年18期论文;