广元市利州区雪峰社区卫生服务中心 四川广元 628017
【摘 要】目的调查社区医院应用阿司匹林预防心脑血管的情况。方法：分析2013年—2014年广元社区医院阿司匹林在合并心血管危险因素的2型糖尿病（T2DM）患者、以及T2DM合并高血压患者中的使用率。结果：T2DM伴有心血管危险因素的患者阿司匹林的使用率为57%—67.7%， T2DM合并高血压患者使用率为57.8%。结论：目前基层医院阿司匹林使用率与发达国家相比还有一段距离，提高基层医院医师使用阿司匹林进行一级预防及二级预防的意识，将有助于降低我国心血管事件的发生率。
【关键词】社区医院；糖尿病；阿司匹林；并发症
有调查显示，我国城市、乡镇和富裕农村20岁以上的人群中，糖尿病患病率已达9.7%，另外还有15.5%的人血糖调节受损[1]，2型糖尿病是是由于B细胞功能的减弱，导致胰岛素敏感性下降和胰岛素分泌减少，以血糖升高为特征性的代谢性疾病[2]，从而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱。近年来，我国糖尿病的发病率不断上升，其中发病的主要是2型糖尿病患者。糖尿病是一种严重危害人类健康的慢性终生性疾病，临床研究表明，阿司匹林能够预防心血管病的发生，缓解糖尿病。阿司匹林是环氧和酶抑制剂[4]，对血小板和蛋白质糖基化有一定的抑制作用，其机理就是抑制JKKB，从而使胰岛素敏感性信号增加，保护胰岛B细胞以及使糖尿病动物的高血糖得到逆转。然而由于糖尿病和高血糖状态下存在机体代谢紊乱，致使部分糖尿病患者对于阿司匹林存在一定的抵抗性。
糖尿病诊断标准参照2007年美国糖尿病协会标准[3]（1）有糖尿病症状和随机血糖≥11.1 mmHg，随机血糖是指一天内任何时间、无论进食与否。糖尿病典型症状多饮、多食、多尿和不可解释的体重减轻；（2）FPG≥7.0mmol/L。空腹指禁食8小时；（3）OGTT试验２ｈPG≥11.1mmol/Ｌ，试验者需按照WHO要求用75g无水葡萄糖溶于水。
1、资料与方法
1.1 病例选择 选自2013年9月至2014年9月社区医院诊治的服药依从性较好的2型糖尿病患者（T2DM），患者经化验检查均符合糖尿病诊断标准，共46例，年龄31—82岁，平均年龄56.5岁，其中男25例，女21例，排除继发性糖尿病，有家族遗传史者10例，有并发史者23例。患者空腹血糖最低7.8 mmol/L，最高者13.4 mmol/，平均血糖 10.6mmol/L，餐后血糖最低10.8mmol/L，最高者18.2mmol/L，平均血糖 14.5mmol/L，均为社区管辖范围的常住居民。常规口服优降糖每次7.6mg 3次/d，盐酸二甲双胍每次0.5 mg 3次/d，经两个月治疗血糖未见明显降低。
1.2 分析方法，本组病例患者保持素日的生活习惯方式，及服药常规外，空腹血糖<10 mmol/Ｌ者，加用肠溶阿司匹林每次25 mg 3次/d；≥ 10mmol/Ｌ者，加用肠溶阿司匹林每次50 mg， 3次/d。餐后血糖<15 mmol/Ｌ者，加用肠溶阿司匹林每次25 mg 3次/d；≥ 15mmol/Ｌ者，加用肠溶阿司匹林每次50 mg， 3次/d。二者只取加用量最多之一，不累加。
2、阿司匹林对糖尿病临床应用的药理作用[4]：
抗血小板药物对于脑血管、冠状动脉及周围血管内动脉血栓的发病率有明显的降低作用，其主要目的是抑制血小板在斑块上的粘附聚集从而抑制血栓的形成。而且抗血小板在临床中最广泛使用的药物是阿司匹林（Aspirin），Aspirin的糖尿病的治疗作用主要表现在：（1）、显著降低血小板释放反应，如肾上凝血酶、腺素、胶原引起的血小板释放；（2）、使前列腺素合成酶乙酰化，抑制前列腺素内过氧化物的生成，从而使血栓素A2合成减少。（3）、抑制5-羟色胺，血小板膜酶以及内源性的二磷酸腺苷的释放。（4）阿司匹林抑制糖基化反应，减轻氧化损伤。阿司匹林通过乙酰化自由氧基团抑制蛋白质的糖基化，减少氧化损伤，从而实现对糖尿病的治疗。（5）阿司匹林抑制TX的生成及血小板的功能，体外研究发现，糖尿病患者的血小板凝集药物的敏感性增加，，所以糖尿病患者多处于高凝状态，敏感性增加主要机制是TX的合成，该抑制作用使通过抑制花生四烯酸氧化而实现的。（6）阿司匹林治疗糖尿病史通过保护B细胞的功能而发挥疗效的。而糖尿病治疗的主要目标之一就是保护B细胞的活性，临床观察证明：阿司匹林和其他非甾体类抗炎药可预防并逆转淀粉样多肽的形成。
3、疗效判断标准：
显效：7天内空腹血糖降至7.0 mmol/Ｌ或餐后2h血糖降至11mmol/Ｌ以下。
有效：7天内空腹血糖、餐后2h血糖均较治疗前下降，但高于诊断标准。
无效：治疗后血糖无明显下降。
4、结果
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5、讨论阿司匹林在社区医院糖尿病治疗中的应用现状
在对社区医院阿司匹林用于一级预防及二级预防情况调查中发现，表1反映了阿司匹林用于糖尿病疾病一级预防及二级预防的使用情况，T2DM伴有糖尿病危险因素的患者使用阿司匹林率仅为57%—67.7%，反映了阿司匹林应用与心脑血管疾病二级预防的使用情况，而长期足量规范服用阿司匹林的患者仅占到总量的三分之二，其余均未按规定正常服用，有的是服用剂量偏低，有的是偏高，还有部分是因为其他原因半途停用，或出院后未坚持服用，而阿司匹林使用不规范的主要原因还是在于，患者认为病情好转即停药，医生未建议正确指导，患者担心不良反应，换用中药以及其他不明原因。由此可见，阿司匹林仍未能广泛应用于心脑血管疾病的一级预防及二级预防，在基层医院，糖尿病患者按规定正常服药的情况较差。所以，阿司匹林在社区医院糖尿病治疗中的应用还有待提高。
6、结论：
优降糖属磺脲类降糖药物[5]，主要通过作用于胰岛B细胞表面有受体促进胰岛素释放，阿司匹林属水杨酸制剂，通过减弱葡萄糖异生，降低磺脲与血浆蛋白结合，降低药物在肝的代谢和肾的排泄等机制增加磺脲类药物的降糖效应。因磺脲类药物主要不良反应是低血糖反应，故联合应用水杨酸制剂时避免出现低血糖反应。本组病例采用小剂量的肠溶阿司匹林，即能产生一定的拮抗作用，降低其在肝的代谢和肾的排泄，增强其降糖作用；又因剂量较小，不致发生剧烈的不良反应。社区医院对于糖尿病具有一定的防治意识，如果糖尿病防治意识不够强，一旦患病，将给患者家庭带来不小的精神负担及经济负担。所以，医院要加强一级和二级预防心血管事件的防治知识，所以，社区医生也应加强相关知识的学习，并做好对患者的相关健康指导，不断加强阿司匹林的规范用药，减少糖尿病患者心血管事件的发生。
参考文献：
[1]yang WY，Lu J，weng J，et al.prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101.
[2]黄人健、李秀华.护理学高级教程.北京：人民军医出版社2011第31章糖尿病287
[3]姚景鹏、陈卫红.内科护理学.北京大学医学出版社2000第七章内分泌代谢性疾病284
[4]李小鹰 阿司匹林临床手册M 北京 人民卫生出版社，2007：45-46
[5]肖顺贞 孙颂三 护理药理学 北京大学医学出版社 2003第三十一章口服降糖药200-201
论文作者:张雅湘
论文发表刊物:《航空军医》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/12/16
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