华中科技大学同济医学院附属同济医院 430030
摘要：目的 使压力性尿失禁患者能以良好的心态面对手术，积极配合术后恢复训练，达到快速康复的目的。方法 对我科2011～2013年收治的86例压力性尿失禁患者通过护理干预促进术后快速康复效果观察。结果 86例患者心理状态稳定，手术经过顺利，术后恢复良好，平均住院日缩短1.7日。结论 通过护理干预可有效促进压力性尿失禁患者术后的快速康复。
关键词：压力性尿失禁；护理干预；快速康复
压力性尿失禁多见于中老年女性患者，生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性。年龄过大生育者，尿失禁的发生可能性较大。压力性尿失禁的症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时尿道口不自主溢尿[1]。我科2011～2013年对86例压力性尿失禁患者进行了TVT-O手术，通过护理干预促进患者术后快速康复，效果满意，护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 86例患者，年龄分布46～73岁，平均年龄56.2岁。行尿流动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意漏尿。86例患者最大尿流（Qmax）20～62ml/s，平均26.5ml/s；残余尿量（PVR）0～30 ml，平均7.5ml，均无膀胱出口梗阻、膀胱顺应性及感觉未见异常。
1.2 手术方法 86例患者连硬膜外麻下行经闭孔尿道中段无张力悬吊术（TVT-O）手术，TVT-O装置为美国强生医疗有限公司产品。其网片材料为聚丙烯单股编织，具有良好的生物相容性。手术用时间25～35 min，平均28.5 min。
1.3 结果 TVT-O术后24h取出阴道填塞纱布，48h拔出尿管后，患者均正常排尿，术中无膀胱及尿道损伤，无闭孔血管神经损伤等并发症发生。81例患者主观症状完全好转，治愈率94.18%；5例患者症状明显改善，3例患者术后发生尿急，口服舍尼亭后症状缓解。平均住院日6.8日，比未开展快速康复护理平均住院日缩短1.7日。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 心理护理是快速康复外科护理理念中的一个重要组成部分。患者对麻醉、手术的恐惧，尤其是担心麻醉、手术对身体造成的伤害、可能带来的一些并发症和后遗症、手术的失败等是引起患者术前心理异常的主要原因。文献报道，由于术前患者的恐惧所致的机体神经、内分泌功能紊乱和行为异常，分别约有80.7%和68%的患者产生不同程度的焦虑和抑郁，增加了手术的风险和术后并发症的发生率，严重影响了患者的术后快速康复[2]。因此，仔细了解患者的内心思想变化，实施有效的心理护理，包括耐心细致的解释、安慰，以缓解患者的恐惧、焦虑情绪，减轻生理应激反应，对患者术后的安全、快速康复具有十分重要的意义。虽然患者手术治疗心情迫切，但同时又担心治疗效果及治疗费用。为此，护士应有针对性地进行心理疏导及疾病知识讲解。主动关心患者、尊重患者，在进行护理体检及操作时应注意保护患者隐私。术前应向患者及家属详细介绍该手术的目的、方法、注意事项及成功病例，减轻患者疑虑恐惧的心理。同时向患者介绍该手术的优点，如手术创伤小，手术范围小、恢复快，术后复发率低等，消除病人紧张心理，帮助病人树立信心，积极配合手术。
2.1.2 生活护理 告知患者保持会阴部的清洁干燥，勤清洗，勤更换尿垫及内裤，减少异味。
2.1.3 术前禁食时间的控制 快速康复护理理念从根本上打破了术前饮食管理的传统观念，要求术前2 h进水或碳水化合物以增加患者的舒适度、减少低血糖及术后恶心、呕吐的发生，有利于患者承受手术打击带来的各种应激。因此，责任护士需要与麻醉师及手术室充分沟通，以明确麻醉开始时间，特别是对于接台手术的患者应尽量避免空腹等待时间过长，保证术前2 h禁食禁水的有效性[3]。
2.1.4 术前手术部位的准备，因TVT-O手术部位为会阴部，为减少术后感染等并发症的发生，促进患者快速康复，所以术前三天开始进行会阴部准备。用0.05%活力碘棉球行阴道擦洗每日2～3次，观察阴道分泌物情况。
2.1.5 术前预防上呼吸道感染，避免咳嗽、便秘等增加腹压的情况发生。
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2.2 术后护理
2.2.1 体位护理 术后平卧6h后取半卧位。告知患者不宜早期下床活动，防止吊带移位。
2.2.3 病情观察 术后密切观察生命体征变化，压力性尿失禁以老年女性患者居多，患者常合并不同程度的心脑血管疾病。因此，术后应严密监测患者生命体征变化，发现异常，及时处理。
2.2.4 饮食护理 术后尽早恢复正常饮食是快速康复外科理念中的又一重要环节。术后早期进食可促进胃肠道功能的快速恢复，有利于维持肠黏膜屏障功能，避免静脉营养的副作用[4]，节省费用减轻患者经济负担，缩短住院时间，改善患者营养，增强机体的抗感染能力，减少相关并发症的发生。因此，在维持患者生命体征正常的情况下，应限制患者术后的液体输入，术后6～12 h即循序渐进地给予患者肠内营养支持。手术后6～8h即可少量饮水，进清淡半流质饮食。待肛门排气后给予高蛋白、高维生素饮食，保持大便通畅，预防便秘，避免增加腹压。鼓励病人多饮水，每日饮水量2000～3000ml，增加尿量，预防尿路感染。
2.2.5 会阴部护理 术后加强会阴部护理，嘱患者保持会阴部清洁干燥，预防感染及并发症的发生。手术后24h取出阴道内填塞纱布，切勿遗漏。遵医嘱酌情进行阴道擦洗。
2.2.6 尿管护理 向病人讲解留置导尿管的目的和意义，严格无菌技术操作，引流管要妥善固定，保持引流通畅，防止扭曲、受压及滑脱。留置尿管期间，观察尿液的颜色、量，作好记录。每天进行会阴护理2次，尤其注意尿道口及阴道口周围的清洁，分泌物多时增加护理次数。导尿管一般在24～48小时后拔出。
2.2.7 排尿护理 在快速康复护理中最为关键，患者在拔除导尿管1h后，即可鼓励自行排尿。为防止术后因尿道阻力增大出现排尿困难，一开始应在膀胱未达到最大充盈时排尿。充分准备好排尿环境，嘱病人多饮水，勤排尿，并指导病人正确排尿。术后前几次排尿最关键，可1 h排尿1次，共3次，以后每2 ～3 h 1次，夜间少喝水，起床排尿1次或2次，直至排尿正常后，即可正常排尿。有排尿困难给予对症处理，如用手按压腹部、听流水声等。术后1周后嘱患者尽量抑制尿急，有意延长排尿间隔时间，达到每次2～3小时以提高膀胱的容量。
2.2.8 术后康复训练 盆底肌肉训练称之为凯格尔运动，是压力性尿失禁患者术后快速康复治疗的重中之重。凯格尔运动又称会阴收缩运动，凯格尔运动的目的是加强盆腔底部肌肉的收缩力和张力。具体方法：①盆底肌肉锻炼可在站立、坐位及卧位时进行，有规律地收缩提肛肌、耻骨尾骨肌，每日练习4～6次，每次30min内收缩提肛肌、耻骨尾骨肌10下，深吸气的同时收缩，每次收缩保持3s，呼气时放松，照此类推，可使该肌群发达，以提高尿道与膀胱的张力，加强尿道睡眠时闭锁压，达到治疗漏尿的目的。②有规律的锻炼腹肌，每日锻炼4～6次，呼气时收缩腹肌，保持3s，吸气时放松，每次练习时坚持收缩10下左右[5]。③与此同时训练间断排尿，即在每次排尿时停顿或减缓尿流，以及在任何“诱发尿失禁动作”如咳嗽、大笑、跳跃、弯腰等之前收缩盆底肌，从而达到抑制不稳定的膀胱收缩，减轻排尿紧迫感的程度、频率和溢尿量[6]。
2.2.9 术后疼痛的护理 术后疼痛可加重应激反应和肌肉痉挛，阻碍患者进行康复运动。因此，有效的术后镇痛有助于患者生理、心理的快速康复[7]。在在快速康复护理实施的过程中，应加强对护理人员的疼痛护理专项培训教育、改变患者及其家属对麻醉药的认知态度、取得患者及家属的支持。术后有效镇痛可缓解患者的焦虑情绪，有利于患者进行凯格尔运动，促进快速康复。
2.3 出院指导 出院后3个月内避免重体力劳动、剧烈运动和性生活。预防感冒，避免慢性咳嗽，长时间站立等增加腹压的行为。多饮水，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。为了巩固手术疗效，预防复发，出院后应坚持盆底肌的锻炼，保持外阴清洁，勤换内裤。如发现排尿异常及时就诊。
3 讨论
快速康复外科（fast track surgery，FTS）是一个崭新的理念[8]，是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复。护理理念的更新是快速康复外科应用与发展中重要组成部分，贯穿于整个围术期的治疗与康复过程中，也是未来护理学发展的方向之一。FTS的提出对当今的护理工作者也提出了更高的要求，需要我们从理论上深刻认识到FTS的精髓。此次我科尝试将快速康复理念通过健康教育应用于压力性尿失禁患者的整体护理过程中，既完善了对患者的围术期护理，预防各种并发症的发生，将患者的康复速度和质量达到一个更高的水平，取得了良好的效果。但FTS技术的实施目前尚无统一标准，所以应遵循个体化治疗原则，即根据不同患者的具体情况采取有针对性的治疗方案。FTS是外科学在微创及损伤控制理念基础上的进一步细化，目的是“在整体上最大程度地减少损伤”，以期达到快速康复。因此应全面、正确地理解FTS中“快速”的含义，它是指患者术后的恢复应是生理、心理及社会协调适应能力等方面的综合“快速”。FTS理念的产生与发展对护理工作提出了更高的要求，整体护理的实施过程中应将快速康复理念贯穿其中，根据患者的个体差异进行认真评估，制订详细的护理健康教育计划，为患者生理、心理、社会各方面提供了更全面、细致、合理的护理，促进患者的早日康复。
参考文献：
[1]Carr L，Corcos J.The many facets of stress urinary incontinence.Can Urol Assoc J.2012 Oct；6（5 Suppl 2）：S113.
[2]吴慧芬，叶淑梅.围手术期患者的心理护理.实用临床医学，2002，3（1）：1-3.
[3]钟蓓雯.快速康复外科中的围术期护理理念及应用.中华现代护理学杂志，2009-12-6
[4]蒋朱明，江华.肠外肠内营养临床有效的循证基础：营养风险筛查（NRS2002）与相对有效理念.中国临床营养杂志，2007，15（1）：1-2
[5]史红，白银风.浅论女性压力性尿失禁护理新进展.中外健康文摘，2011-15-0361-02
[6]韩皓，韩微，范雅静.女性尿失禁生物反馈与盆底肌训练的护理[J].护理研究，2008，22.
[7]Jin F，Chung F.Multimodal analgesia for postoperative pain control.J Clin Anesth，2001，13（7）：524-539.
[8]Kehlet H.Fast-track surgery-an update on physiological care principles to enhance recovery. Langenbecks Arch Surg.2011，396（5）：585-590.
论文作者:张丽（通讯作者）仇秋华,汪红林
论文发表刊物:《健康世界》2015年30期供稿
论文发表时间:2016/4/15
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