福建省宁德市医院 福建宁德 352100
【摘 要】目的：比较经尿道等离子膀胱肿瘤电切术（PKR-BT）与经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术（HOLRBT）的临床效果。方法：收治非肌层浸润性膀胱肿瘤患者201例，133例 采 用PKR-BT治疗，68例采用HOLRBT 治疗，比较两组患者的临床资料、平均手术时间、留置尿管时间、闭孔神经反射例数、膀胱穿孔例数、术后短期肿瘤复发等指标。结果：两组平均手术时间、留置尿管时间及术后短期肿瘤复发差异无统计学意义（P>0.05），闭孔神经反射及膀胱穿孔例数HOLRBT组明显少于PKR-BT组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术疗效确切、安全性高、并发症少，是临床治疗浅表性膀胱肿瘤的理想方法。
【关键词】膀胱肿瘤；经尿道电切；钬激光
Abstract Objective：To analyze the clinical efficacy of non-muscle-invasive bladder cancer treated with transurethral plasmakinetic resection of bladder tumor（PKR-BT）or holmium laser resection（HOLRBT）．Methods：201 patients with NMIBC were treated in our hospital.133 patients were treated with PKR-BT and 68 patients were treated with HOLRBT．The clinical data of two groups were compared，like average operating time，time of inurethral catheter，cases of obturater nerve reflex，bladder perforation，and so on.Results：The average operation time，indwelling catheter time and postoperative one-year recurrence of the two groups had no significance（P＞0.05）.The cases of obturater nerve reflex and bladder perforation in HOLRBT were significantly less than PKR-BT group’s（P＜0.05）.Conclusion：HOLRBT have the characteristics of less complication and faster recovery in the treatment on HOLRBT．It’s a perfect therapies．
Key words：Bladder tumor；Transurethral resection；Holmium laser
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，原因与尿液在膀胱停留时间最久有关。膀胱癌发病率与年龄有密切关系，40岁以下发病较少，60岁后发病率逐步增高［1］。随着我国经济发展及居民生活水平提高，膀胱癌初发大部分为非肌层浸润性膀胱癌，病理类型约90%为尿路上皮癌［2］。分布以三角区和侧壁多见，呈单发或多发。选取本科室2010-2015年间非肌层浸润性膀胱癌患者，手术方式采用采PKR-BT或HOLRBT治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
201例非肌层浸润性膀胱肿瘤患者，肿瘤直径0.5～3.5cm。均为首次发现移行细胞癌，随机分为HOLRBT组68例和PKR-BT组133例。PKR-BT组133例：男99例，女34例，年龄41～85岁，中位年龄65岁，肿瘤位于两侧壁73例，前壁3例，后壁52例，三角区5例。HOLRBT 组68例，男53例，女15例，年龄42～83岁，中位年龄 63岁，肿瘤位于两侧壁48例，前壁1例，三角区3例，后壁16例。患者术前均行膀胱镜活检，依据WHO2004 膀胱病理分级及国际抗癌协会 2002TNM 分期在两组间差异无统计学意义（P＞ 0.05），有可比性。
1.2 手术方法
PKR-BT组患者灌注液为生理盐水，对直径较小，有蒂肿瘤在连续冲洗下可使肿瘤根蒂部显露，直接电切蒂部，大者逐刀切至基底部查［3］。两组均术后留置导尿管。HOLRBT 组患者均行HOLRBT，经尿道置入操作镜，膀胱冲洗液为生理盐水，钬激光能量1.5～2.0 J，频率15～20 Hz，功率25～40 W。钬激光光纤从输尿管导管推出0.5～1.0cm，沿肿瘤基底周围1cm处正常组织扇形切割，深至肌层，推进式切割，在水流的冲击下，逐渐向上方掀起肿瘤，暴露肿瘤基底部，完整切除肿瘤及周围部分膀胱黏膜，并对肿瘤周边
2 cm范围内的黏膜进行烧灼。如较大血管出血时，把光纤对准血管稍离开后连击止血。术后即刻开始膀胱灌注化疗药物吉西他滨，每周1次，共8次，后改每月1次，共10个月，定期行膀胱镜及泌尿系CT复查［4］。
1.3 统计学方法
应用 SPSS 17.0 软件，计数资料用 χ2 检验，计量资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有手术均成功。两组患者手术时间、留置导尿管时间及术后1年复发率没有显著差异（P﹥0.05）；而 HOLBT 组患者闭孔神经反射及膀胱穿孔发生率明显少于PKR-BT组，差异有统计学意义（P﹤0.05）。详见表1。
3 讨论
非肌层浸润性膀胱癌既往称为表浅性膀胱癌，在肿瘤分期中包括Ta、T1 及Tis期肿瘤［4］，这类膀胱癌具有较高复发率，且复发位置常发生改变，病情恶化程度也在不断加重，部分患者将逐渐发展成浸润性膀胱癌。2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南中对非肌层浸润性膀胱癌的诊治首选手术治疗，推荐行经尿道膀胱肿瘤电切术及经尿道激光手术［4］。经尿道膀胱肿瘤电切术为经典术式，具有创伤小、疗效好的特点，是临床上经典治疗浅表性膀胱癌的手术方式。随着微创理念及相关辅助器材在临床的开展与应用，TURBT基本上向PKR-BT方向发展，因为PKR-BT相对TURBT具备以下优势：⑴等离子电切时冲洗用水为生理盐水，无须担心时间久水吸收造成电切综合症TURS的发生；⑵减少闭孔神经反射的机会。
钬激光是目前外科手术中应用最多的一种脉冲式激光器，它不仅具有碎石的功能，而且还具有切割、汽化和止血作用［5］。我科目前治疗非肌层浸润性膀胱癌主要通过PKR-BT及HOLRBT。相比之下，HOLRBT具有以下优势：①激光能量无电场效应，不刺激闭孔神经，可以避免闭孔神经反射，可有效减少膀胱穿孔等严重并发症发生，同时对于装有心脏起搏器者影响更小；而且因为没有电场，避免了因电切镜绝缘性能不好而灼伤尿道外口的情况，减少发生尿道狭窄特别是尿道外口狭窄的可能性；②钬激光出血少，视野清晰，对周围组织损伤轻微，术后创面愈合快，无炭化组织脱落过程，术后出血极少，留置导尿时间短；③输尿管口部位的肿瘤采用激光处理不易损伤输尿管口，发生输尿管口狭窄的风险较低；④术中可使用生理盐水灌注膀胱，避免低钠血症的发生；⑤由于激光光线较细，对于合并尿道狭窄等特殊病例者可在输尿管镜操作通道下进行；⑥对于合并膀胱结石者可同时治疗，避免频繁更换膀胱镜及电切镜等器械；⑦对于合并输尿管中下段结石可采用输尿管镜下钬激光同时处理钬激光光纤在膀胱镜转向器配合下，能达到膀胱壁各个部位，故治疗膀胱肿瘤时不受病变位置限制，适应证广。当然PKR-BT对于已经熟练掌握者来说，特别是针对肿瘤较大或多发者，切除膀胱肿瘤组织速度快已被大部分术者所熟识。
HOLRBT在临床操作中需要注意下列问题：⑴激光能量和频率的调节，钬激光在保持平均功率不变的前提下，高脉冲能量低脉冲频率时以消融作用为主，低脉冲能量高脉冲频率时以热凝固作用为主，而高功率脉冲的钬激光则以消融作用为主。因此在不同情况下应选用不同能量频率的激光，及时调整。⑵光纤的控制：除了保证光纤头准确稳定地作用于肿瘤组织，应保证光纤头与膀胱镜镜面之间保持5 mm以上距离，以免镜面破裂；肿瘤较大，瘤体组织较松软，蒂部不易暴露，可先用机械方法使肿瘤体积减小，暴露蒂部后用激光切除。
综上所述，HOLRBT 治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤，治疗效果与PKR-BT相当，手术禁忌证少，可减少膀胱穿孔等术后并发症，对于输尿管口处等特殊部位肿瘤处理明显优于PKR-BT，术中并发症及术后恢复时间明显少于PKR-BT，值得推广。对于体积较大肿瘤且位于侧壁及三角区处，我们推荐行PKR-BT+HOLRBT，取两者之优点。
参考文献：
[1]吴阶平．吴阶平泌尿外科学［M］．济南：山东科学技术出版社，2004：921.
[2]吴在德，吴肇汉.外科学［M］．北京：人民卫生出版社，2008：691.
[3]黄健.经尿道钬激光汽化与经尿道电切治疗表浅膀胱肿瘤临床比较[J].安徽医科大学学报，2008，43（5）：83-85.
[4]Herr HW，Donat SM，Reuter VE.Management of Low Grade Papillary Bladder Tumors[J].J Urol，2007，178（4Pt1）：87-90.
[4]那彦群．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］． 北京：人民卫生出版社，2014：36-37.
[5]孙颖浩，杨波． 钬激光在泌尿外科中的应用［J］．中华泌尿外科杂志，2005，26（1）：62-64．
论文作者:郭石磊,陈从其,林忠应
论文发表刊物:《航空军医》2015年12期供稿
论文发表时间:2015/12/24
标签：膀胱论文; 肿瘤论文; 膀胱癌论文; 尿道论文; 激光论文; 输尿管论文; 术后论文; 《航空军医》2015年12期供稿论文;