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【摘要】 祛腐生肌法是治疗难愈性溃疡的基本原则。临床上难愈性溃疡因病因病机不同，其治疗侧重点也不同。祛腐生肌法的选方用药应该根据临床证候辨证施治，注意标本兼顾。其中从瘀论治和从毒论治是现代临床中的突出主题，是祛腐生肌法的核心内容。此外难愈性溃疡也需要兼顾补虚，内治外治相结合施治。本文旨在创新发展祛腐生肌的理论，开拓挖掘祛腐生肌法的临床应用，为祛腐生肌法治疗难愈性溃疡的选方用药提供更多新思路。
【关键词】 难愈性溃疡；祛腐生肌法；从瘀论治；从毒论治；中西医结合；辩证施治；选方用药
慢性难愈性创面是相对于正常生理状态下的组织修复而言，指创面愈合时间超出4周以上, 而无明显愈合倾向的组织缺损[1],在中医学疡科病中，我们也可称之为难愈性溃疡。不同于普通溃疡，难愈性溃疡由于潜在的病理生理因素和复杂的并发症，在炎症进展阶段中修复常处于停止和“囚禁”的状态，从而造成了创面修复障碍[2]。其病程迁延不愈、易反复发作、愈后又极易复发,以及有癌变可能等特点，给患者造成极大的痛苦，是公认的临床顽疾，已经成为严重影响人们生存质量甚至威胁生命健康的重要疾患之一[3]。常见的包括糖尿病足溃疡（脱疽）、下肢静脉性溃疡（臁疮）、结核性溃疡（瘰疬、流痰等破溃）、麻风病溃疡（疠风）、压疮（褥疮）、烧烫伤、毒蛇咬伤等。
中医理论认为“腐”的存在是溃疡难愈的根本原因，正如《医总金鉴》指出：“腐肉不去则新肉不生”，认为“腐祛”是“肌生”的前提，可见祖国医学非常重视“腐”对溃疡愈合的影响，故此，形成了“祛腐生肌”治疗难愈性溃疡的基本原则[4]。武瑞仙、裴晓华等[5]分析古代医籍中祛腐生肌方剂的用药规律，统计发现拔毒祛腐药占比例最高，其中轻粉是出现最多的药物。我们可以看到在治疗难愈性溃疡时，祛腐生肌法主张通过矿石重金属类祛腐蚀创药使腐肉融解脱落，从而帮助新鲜肉芽组织生长形成，促进创面修复。
然而临床上难愈性溃疡因其类型不同，病因病机不同，其症候特点不相同，选方用药的侧重点也不相同。笔者认为，随着中西医结合慢性创面的研究的进展[6]，再加上临床对重金属矿石类祛腐蚀创中药的管控，“腐”在今天被赋予了额外的现代化意义：可以指局部堵塞的血管和受损的神经；也可以指者溃疡原发的细菌病毒感染或表面继发的炎症。前者相当于中医的淤阻，后者相当于毒邪。这两点在治疗上可以归纳为“祛瘀生肌”和“解毒生肌”，与现代祛腐生肌方剂用药规律统计前两位的活血化瘀药和解毒消肿药不谋而合，是祛腐生肌法现代临床应用的两大核心内容。所以难愈性溃疡的治疗不能一概而论，祛腐生肌法的用药不应大同小异，我们需要辩证辨病结合，抓重点找本质。以下作分别论述：
1、从於阻论治：主要由气滞血瘀、脉络痹阻所导致的溃疡难愈。典型病例：下肢慢性溃疡
瘀是难愈性溃疡贯穿始终的因素，在大部分病症中更是其主要致病原因，比较典型的包括糖尿病足溃疡、下肢静脉性溃疡等下肢慢性溃疡。西医治疗此类疾病的原则是通过抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓以及镇痛等治疗，使血脂血压正常，解除血液高凝状态，促使侧枝循环形成等[7]。
张勇涛[8]认为糖尿病足溃疡为消渴病日久不愈凝滞血脉，且“久病入络”，故临床上患者均有血瘀证的表现，是本病的基本病机。李鲤[9]教授主张认为血脉不通是脱疽的病理基础，主张“通法”为主治疗该疾病。现代医学研究也表明血管病变是糖尿病足溃疡发病的结构基础，其病理特征为因内分泌异常、细胞膜顺应性减低、凝血功能亢进等引起动脉硬化造成阻塞和微血管病变,以致所支配的组织器官缺血缺氧而造成溃疡坏疽，伴发间歇性跛行、静息性疼痛等一系列症状[10]。也有研究表明糖尿病足患者的溃疡表面环境中,葡萄糖的含量是远高于其他溃疡创面的。在这样的环境下,毛细血管形成障碍, 炎性因子分泌受阻,肉芽组织难以生长,还易诱发反复感染[11]。
所以祛腐生肌法治疗糖尿病足除了关注患者的基础情况外还应该重点关注局部伤口的情况，要把祛腐的重点应放在疏通血管、重塑血流上。张莉[12]用《外科正宗》生肌玉红膏去轻粉再加减而成祛瘀生肌膏治疗下肢慢性溃疡，方中以当归、血竭为主药，观察发现治疗组可以有效加快创面毛细血管新生和纤维细胞合成，有效改善了创面及周围瘀滞状态，改善了创面微循环状态及血运情况。王自辉[13]用中药(忍冬藤、鸡血藤、络石滕等)煎汤外洗患足结合祛腐生肌换药。发现治疗组组间足背动脉管径和血流速度相比较对照组而言有显著好转,腓肠神经的传导速度在治疗前后比较也有明显改善，疗效优异。
以上祛腐生肌方药中虽无金属矿石类药物，但都通过从瘀施治法的手段达到了去腐生肌的目的。现代药学研究也发现在祛腐生肌方剂中常用的活血化瘀药在促进血管表皮修复、毛细血管再生和抗血小板凝集等方面都有积极作用[14]。蒋海峰，宿树兰等[15]发现乳香、没药的水提物、挥发油及其配伍组合对家兔血小板聚集及凝血酶时间的影响均能产生显著效应，提示两药配伍可能增强药对的活血化瘀功效；程敏[16]等以凝血时间和抗血小板聚集反应为指标，比较不同产地血竭凝血和抗血小板聚集作用，实验研究表明不同产地血竭均可明显延长正常小鼠凝血时间。
2、从毒邪论治：主要由特殊而明确毒邪侵犯伤口导致的溃疡难愈。典型病例：结核性溃疡
《五十二病方》中记载了一部分祛腐生肌的方剂，如：“诸伤第十四治方：久伤者，荠(齑)杏核中人(仁)，以職(膱)膏弁，封痏，虫即出。”这里“虫”可以指感染创面的致病原，说明古人很早就认识到杀虫解毒对创面愈合的重要性。我们这里提出的从毒论治即通过中药解毒杀虫消肿等手段，杀灭创面的蛇虫之毒、疫疠之毒和无名肿毒等，相对应的就是西医所指创面的细菌病毒感染。
现代医学认为创面感染是组织修复的主要障碍之一[17],创面暴露都不可避免的有各种细菌污染伤口。如疖、疔创面感染多见金黄色葡萄球菌；痈和丹毒创面感染多见溶血链球菌；糖尿病足创面感染多见大肠杆菌和金黄色葡萄球菌[18]；烧伤创面多见括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等[19]。一旦出现感染，应及时应用相应的抗菌药物。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但由于近年来抗菌药物的滥用，使得菌株的耐药性逐渐加强甚至出现改变[20]，使得临床创面愈合的治疗难度越来越大。但是消肿解毒类中草药在杀菌、消炎、抗感染方面具有独特优势，相比于抗生素而言，可以减少耐药性及不良反应的发生，从而提高疗效，缩短疗程。
胡小华，李国强[21]等研究发现泽漆在试管中对结核杆菌无作用，或谓在很高浓度（1:50～100）时，能抑制结核杆菌的生长；此外并试验了它与链霉素、异烟肼等的协同作用，但因所用浓度过高，实际价值尚待确定。也有研究表明猫爪草的煎剂、生药粉末及醇提液在试管内对强毒人型结核菌均有不同程度的抑制作用， 且抑菌作用较异烟肼稍强[22]。
3、讨论
此外，难愈性溃疡的老年人患者为多，较多存在消耗性疾病，伴发营养不良、严重贫血等全身症状，需要全身的营养支持。且疾病破溃形成溃疡一般已经是传变的中后期阶段，辩证为正气不足和气血亏虚为主。此时注重内治补虚结合祛腐生肌治疗往往效果更佳。如在褥疮的治疗中，患者往往需要静脉营养、输成分血等全身的营养支持治疗。临床许多中医学者运用十全大补汤、脱毒生肌汤等内服补虚辅助祛腐生肌法治疗褥疮，取得满意疗效。
难愈性溃疡以腐为标，瘀和毒为本，全身表现往往为虚。瘀则气血闭塞，经脉闭本文从中西医结合的角度阐明了祛腐生肌法现代临床应用的理论方向及科学依据。旨在创新发展祛腐生肌的理论，开拓挖掘祛腐生肌法的应用，为祛腐生肌法治疗难愈性溃疡的选方用药提供更多新思路。
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论文作者:李凯 邵华* 何杨 褚美玲 石燕 周晓清
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第17期
论文发表时间:2019/10/28
标签：创面论文; 溃疡论文; 性溃疡论文; 方剂论文; 下肢论文; 糖尿病足论文; 血竭论文; 《医师在线（学术版）》2019年第17期论文;