杨旻昕
（上海中医药大学 上海 浦东 201203）
【摘要】 目的：观察培元化浊汤对于痛风慢性关节炎期的干预效果和症状改善程度。方法：将60例痛风慢性关节炎期患者随机分为两组，治疗组在控制饮食、中等强度运动、调节血压等基础上予培元化浊汤治疗，对照组相同基础治疗同时予苯溴马隆干预，治疗12周后观察血尿酸、甘油三酯、同型半胱氨酸变化，统计痛风发作频次，并记录量化症状积分。结果：治疗组治疗后血尿酸、甘油三酯、血同型半胱氨酸水平均有下降，与本组治疗前相比较差异有统计学意义（P<0.05），且可以改善证属“肾虚湿蕴”患者的临床症状，即降低量化积分分，预防急性痛风发生率；其中甘油三酯下降水平与对照组相比有统计学意义（P<0.05）。结论：培元化浊汤能发挥类似与苯溴马隆的效果，且无毒副作用，安全、有效。
【关键词】 培元化浊汤；苯溴马隆；痛风慢性关节炎期
【中图分类号】R243 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）15-0103-03
高尿酸血症（hyperuricemia HUA）是长期嘌呤代谢紊乱引起血液中尿酸浓度持续超过饱和度（420umol/l）的一种病理状态，易导致痛风性关节炎反复发作，产生痛风，并累及肾脏。而多次频繁的痛风发作可伴尿酸盐结晶沉积，引起多关节受累，影响生活质量。
WTO证实，高尿酸血症和痛风也是代谢综合征、动脉粥样硬化、心血管疾病的独立危险因素[1]。因此，重视控制尿酸水平、防止痛风反复发作，减轻关节受累症状以及预防心脑血管和肾脏疾病产生，是一项十分有研究意义的公共健康问题[2]。对于痛风慢性关节炎期（chronic gout arthritis period）患者，适时引入中医药治疗不失为一种安全、有效的方法。我们在中医辨证论治理论指导下，根据痛风慢性关节炎（缓解期）肾虚湿蕴的特点，运用培元化浊汤治疗30例患者，并与西药苯溴马隆组30例作对照，观察其临床疗效，现报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
全部60例为我院中医科患者，门诊28例，病房32例。治疗组30例，男19例，女11例，年龄55～82岁，平均65.2±7.5岁，治疗组病程为72.7±42.2个月，其中有2次以上痛风发作史5例，合并高血压病22例、糖尿病8例；对照组30例，男17例，女13例，对照组年龄56～85岁，平均67.2±8.5岁，对照组病程为74.8±40.6个月，其中有2次以上痛风发作史4例，合并高血压病20例、糖尿病12例。两组患者性别、年龄、病程构成经检验，均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 病例选择
1.2.1诊断标准：参照陈灏珠《实用内科学》（13版）对高尿酸血症的诊断，定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平：男性>420umol/l，女性>360umol/l，取值>416umol/l，曾有痛风发作病史，目前处于慢性关节炎期者。以及《1977年ACR急性痛风关节炎分类标准》和《1985年Holmes标准》中提出：曾经突然出现跖趾、踝、膝等处关节红肿热痛，或于滑囊液检查中发现尿酸盐结晶为依据[3]。
1.2.2入选标准：1）年龄40～85周岁；2）性别不限；3）可伴有有高血压、高脂血症、高血糖、肥胖症等之一项或多项高危因素；4）符合高尿酸血症标准，有痛风发作病史，目前处于慢性关节炎期者；5）中医辨证符合肾虚湿蕴证，关节酸痛，活动受限，兼见①腰酸乏力②脘痞纳差③舌淡苔白厚，脉濡；6）能够定期复诊，接受治疗观察和各项检查。
1.2.3排除标准：1）不符合诊断和纳入标准的；2）不符合中医辨证为“肾虚湿蕴”证者；3）痛风急性发作期；4）尿酸性肾病，肾功能不全失代偿期患者；5）有可疑继发性高尿酸血症疾病者，如肾脏疾病、血液病、肿瘤及放疗化疗或服用相关药物史；6）伴有严重躯体疾病及肝、肾功能严重异常、心脑肾和造血系统等严重原发性疾病及精神系统疾病患者；7）对多种药物过敏者；8）缺乏合作和理解者；
1.3 确定分组治疗方案
1.3.1对照组：均戒烟酒，常规低嘌呤饮食，每日饮水2000ml以上，每日慢走5000米以上，高血压者予低盐饮食，血脂异常者予低脂饮食，糖尿病及糖耐量减低者予糖尿病饮食，如尿PH<6.0予碳酸氢钠片1.5g/d，分三次口服，并口服苯溴马隆（德国赫曼大药厂生产，昆山龙灯瑞迪制药有限公司分装，50mg/日）。
1.3.2治疗组：在控制饮食、血压、血糖、运动、碱化尿液等治疗基础上，口服培元化浊汤（黄芪30g，菟丝子10g，黄精15g，薏苡仁15g，延胡索10g，土茯苓15g，丝瓜络10g，山慈菇10g，威灵仙10g）由上海市第八人民医院代煎，每次200ml，上午和下午餐前各服1次。
1.3.3疗程 治疗12周为一个疗程，治疗前、后分别观察疗效性指标、量化中医症状积分和安全性指标变化。
1.4 观察指标
1.4.1疗效性指标 血尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、同型半胱氨酸（Hcy）、急性痛风性关节炎发作频次；
1.4.2中医证候和量化症状积分
观察患者关节活动能力，腰膝酸痛、体倦乏力、脘痞纳差、面浮足肿、舌苔脉象等症状变化，治疗前、后分别随访一次，并记录下症状积分。
参照中医药管理局颁布的《中医内科病证诊断疗效标准》中相关拟定，按症状轻重分为无、轻、中、重4级。
（1）轻度症状表现为偶有腰酸膝软，偶感疲乏，可坚持轻体力劳动，偶有胸膈胀满，胃纳一般，偶有颜面、下肢水肿；
（2）中度症状表现为腰痛持续，双膝萎软，一般活动即感乏力，勉强支持日常活动，常感胸脘痞闷，纳谷不馨，晨起面睑肿胀，午后下肢滞重；
（3）重度症状表现为腰际、关节酸痛，屈伸、俯仰不利，休息亦感疲乏无力，步履维艰不能正常活动，终日脘痞满闷，不思纳食，食后腹胀难解，终日颜面肿胀，甚至不能睁目，下肢悉肿；
对应症状程度分别计为1分、3分、5分、7分。
1.4.3疗效评定标准：
显效：血尿酸下降水平>25%，且治疗期间未出现急性痛风发作；
有效：血尿酸下降水平为15%～25%，治疗期间急性痛风发作不超过2次；
无效：血尿酸下降水平<15%或升高，治疗期间急性痛风频繁发作；
1.4.4 安全性指标 丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血糖（Glu）、血肌酐（Cr）；
1.5 统计学方法
应用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用χ2检验。
2.结果
2.1 两组疗效比较
服药12周后，治疗组30例，显效5例，有效15例，无效10例，总有效率67.7%，对照组30例，显效7例，有效14例，无效9例，总有效率70.0%，经Х2检验，P=0.781>0.05，表明两组疗效无统计学差异（见表1）。
表1 12周后两组患者总体疗效评价
组别 n 显效有效无效有效率
治疗组305 15 10 67.7%
对照组307 14 9 70%
2.2 两组治疗前后uA、TG、LDL、Hcy水平比较
治疗组治疗后血尿酸、甘油三酯、同型半胱氨酸水平均降低，与本组治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），且甘油三酯下降程度与对照组治疗后相比差异有统计学意义（P<0.05）；同时，治疗组、对照组治疗后低密度脂蛋白变化均无统计学意义（P>0.05）。（见表2）
2.3 中医症状量化积分变化
治疗组治疗后症状积分降低，与本组治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），但与对照组治疗后比较差异无统计学意义（P>0.05）。（见表3）
表8 12周后中医症状量化积分比较（?x±s）
组别 例数治疗前症状积分治疗后症状积分
治疗组30 20.1±6.3 15.7±7.5▲
对照阻30 21.3±6.2 16.8±6.6▲
注：▲治疗前后自身对照P＜0.05；
2.4 治疗组患者治疗期间无急性通风性关节炎发作，安全性指标变化无统计学意义（P>0.05）。
3.讨论
尿酸是嘌呤代谢的最终产物，尿酸合成增多和肾源性尿酸排泄不良均会产生高尿酸血症，而血尿酸浓度愈高、病程愈长，发生痛风的机会愈大[4-7]。急性痛风后如不经治疗，尿酸盐结晶会沉积于关节，引起周围组织慢性排斥，炎症反复发作，造成关节骨质侵蚀缺损和周围组织纤维化，发生僵硬畸形，活动受限，影响关节功能，迁延持续不能缓解，降低生活质量。
高尿酸血症在中医文献中无明确病名记载，中医“痛风”一词最早见于梁代《名医别录》，此前包含于“痹中”中，朱丹溪创立“痛风”病名，与现代医学的痛风性关节炎呈交集关系，如《丹溪心法?痛风》曰“遍身骨节疼痛，昼静夜剧，如虎啮之状，名曰白虎历节风”；同时指出历节、白虎原为两个病名，而痛风慢性关节炎期的临床表现与中医“痛风”描述不尽相同，如《历节风二十》曰：“历节风，痛走注不定；痛风有定，夜甚；鹤膝风膝大，或痹，或痛不痛，筋动难，或仁不仁”，可以看出《丹溪手镜》通过鉴别描述，将历节和痛风归为不同的“病”[8]，其僵硬、肿胀，活动受限的病征特点，更符合中医“痹症”范畴。对于慢性关节炎的病机分析，《丹溪摘玄?痛风门》曰：“或因饮酒当风，汗出入水，以致肌肉不仁，血脉凝涩，使关节不得流通，诸筋无以滋养，真邪相搏，历节疼痛，走注四肢间节而无常处。”[9]
我们将其病机归纳为历节痛作之后，肾气化失常，开合不利，难以泄浊利湿而致痰瘀内聚，又曾因恣食肥甘、以酒为浆，致伤脾失运，湿浊不去，流注关节、骨骼，气血凝滞而形成痹痛，久病脾虚则化源不足，气血无以充养骨节，而现肾虚骨痛，腰酸足软；湿阻痰聚，津液不行，则肢节肿大，颜面虚浮；纳运不畅则气机阻闭，胸膈痞满。因此，我们根据临床经验，将肾虚湿蕴型痛风慢性关节炎期作为此次研究类型，确立了以益肾健脾，祛风除湿为主的治疗法则。
在“既病防变”的理论指导下，根据协定方“补肾方”和“痛风经验方”加减再创培元化浊汤，历经化裁，现由黄芪、菟丝子、黄精、薏苡仁、延胡索、土茯苓、丝瓜络、山慈菇、威灵仙等9味药物组成。方中黄芪性微温味甘，既能益中补虚，健脾升阳，又能行滞通痹，利水消肿，菟丝子补益肾气，固精缩尿，二者开合益彰，“先后”同治，共为君药；黄精健脾益肾，补气养阴，薏苡仁利水渗湿，除痹散结，延胡索活血行气止痛，共为臣药；土茯苓除湿祛热，入络搜剔，通利关节，丝瓜络祛风通络，山慈菇清热解毒，化痰散结为佐药，威灵仙性猛烈，宣通经络，利湿除痹，故为使药。现代药理学研究中，黄芪保护肾脏，增加肾小球滤过率的效用已获得公认，菟丝子能降低血管通透性，促进造血功能，黄精能抑制脂质过氧化，直接清除氧自由基，土茯苓所含落新妇苷能选择性抑制细胞免疫，生米仁能解热镇痛，二者均有抑制炎症反应之效，而山慈菇所含多种生物碱有较强的镇痛镇静作用[10]。
与许多慢性非传染性疾病一样，痛风慢性关节炎期的病性也是本虚标实，即脾肾亏虚，湿浊蕴结，培元化浊汤重在固本培元，利水化浊，先“开益其源”，培育肾精，以实脏腑清气，再“疏浚其道”，开利骨节百骸，荡涤经络之中郁滞湿浊。本研究根据中老年人体质情况及痛风慢性关节炎期虚实夹杂的病机特点，针对性地选择符合“肾虚湿蕴”证型的患者，运用培元化浊汤治疗。结果表明，培元化浊汤能发挥类似与苯溴马隆的效果，在降低患者血尿酸水平，改善患者临床症状，防止急性痛风性关节炎发作方面取得比较令人满意的疗效。
【参考文献】
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论文作者:杨旻昕
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第15期供稿
论文发表时间:2015/8/3
标签：痛风论文; 关节炎论文; 症状论文; 统计学论文; 尿酸论文; 关节论文; 患者论文; 《医药前沿》2015年第15期供稿论文;