杨少军 李兆兴 查正勇 邹广思 徐学敏
（云南省保山市第二人民医院外二科 云南保山 678000）
【摘要】目的 探讨应用LY-I型一次性颅内血肿粉碎针微创穿剌治疗高血压脑出血的技术要点和疗效。方法 选择我院2011年1月至2014年1月间采用LY-I型一次性颅内血肿粉碎针治疗高血压脑出血90例患者的临床资料做总结。结果 本组90例，手术时间平均25分钟，90例存活84例，存活率93%,病死率及致残率低。结论 应用LY-I型一次性颅内血肿粉碎针微创穿剌治疗高血压脑出血具有操作迅速、简易、创伤小、风险小，疗效显著，值得推广。
【关键词】LY-I型一次性颅内血肿粉碎针 微创穿剌 高血压脑出血
【中图分类号】R743.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0371-02
高血压脑出血是临床上的常见病，占所有脑卒中的20—30%，在30岁以上的成年中，男性发病率为47/10万，女性为34/10万[1]颅内血肿微创穿剌清除术是继脑出血内科治疗和外科开颅血肿清除术之后的一种新技术。我科自2000年引进LY-I型颅内血肿粉碎穿剌针应用到临床后，治疗了近千例高血压脑出血患者，使以往一大批需开颅的患者免除开颅手术，明显降低了患者的致残率和病死率，取得良好疗效。我们选择2011年1月至2014年1月间采用LY-I型一次性颅内血肿粉碎针治疗高血压脑出血90例患者的临床资料，现总结报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料 本组患者男性56例，女性34例，年龄38-81岁，平均61.5岁。所有病例均有高血压病史。经CT检查诊断明确为自发性脑出血。
1.2临床表现 均有头痛、头晕、呕吐，均有不同程度偏瘫、语言障碍等。入院时深度昏迷1例，昏迷12例，浅昏迷34例，意识模糊（睹睡或昏睡）39例，神志清楚4例。瞳孔不等大3例，双侧瞳孔散大1例。临床神经功能缺损评分[2]，3—15分23例，16—30分48例，31—41分19例。
1.3出血部位及血肿量 基底节区出血72例，立脑出血8例，脑叶出血10例。根据多田公式[3]计算血肿量30—110ml不等，其中30—50ml 43例，51—70ml 38例，71—80ml 6例，80—100ml 2例，100ml以上1例。
1.4发病到微创手术治疗时间 小于4小时6例，4—6小时2例，6—24小时64例，24—48小时6例，48小时以上2例。
2 治疗方法
2.1根据CT片计算血肿量。
2.2术前定位穿剌点，根据CT片行弦距定位法定位穿剌点[4]或采用金属标志物定位，以保证精准定位，定位穿剌点应避开头部大血管，静脉窦及重要功能区。
2.3根据CT片血肿情况计算血肿穿剌深度，选择适宜长度的LY-I型一次性颅内血肿清除针。
2.4完善术前检查，明确无手术禁忌，与家属签手术同意书，根据穿剌点摆好体位，头部备皮，常规消毒铺巾，穿剌点头皮1%利多卡因局麻，将LY-I型一次性颅内血肿清除针尾部固定于电钻夹具上，注意进针方向，钻透颅骨，硬脑膜后即可拨出盖钻，插入圆钝头针蕊，缓慢进入血肿，在针体侧管上连接塑料管，抽出塑料针蕊在针体后端拧紧盖帽，进行抽吸，边抽吸边旋转穿剌针侧孔的方向，同时缓慢深入直至血肿中心，将血肿液态部分吸出，如靶点准确可吸出部分凝血块，抽吸时不要用力过猛，负压过大，否则易引起再出血。用生理盐水经针形血肿粉碎器加压冲洗残余的液态血肿和半固态血肿部分，冲洗时应遵循等量置换或出略多于入的原则。此时我们的经验时即刻复查CT，评价手术效果及病情，确定穿剌针是否位于血肿理想靶点及抽吸后残余血肿量，若穿剌针靶点位于血肿腔，用0.9%生理盐水3—5ml加尿激酶2—5万u经血肿粉碎器喷注到血肿的各个部位，夹闭引流管，保留2—4后开放引流。血肿冲洗每日1—3次。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆引流过程中严密观察生命体征，如有脑脊液流出，应注意连接管高度，调控颅内压。根据病情及引流血肿量及时复查CT，血肿基本清除后拨针。术后应防治水、电解质、酸碱失衡，防治肺炎及消化道出血等并发症。
3 结果
平均手术时间25分钟，90例存活84例，存活率93%。2天血肿基本清除21例，3—5天53例，7天4例，死亡6例，其中3例因为血肿巨大合并脑疝或再发出血，术后24—72小时内死亡。3例为因患者年老体弱，合并肺部感染、消化道出血等并发症，患者昏迷，意识恢复困难，患者家属放弃治疗出院后死亡。存活病例随访1—6个月，重新进行功能缺损评分，临床神经功能缺损评分，3—15分41例，10—30分24例，31—41分19例。
4 讨论
4.1高血压脑出血是神经科常见疾病之一，严重危害人类健康，发病急，进展快，其致残率及病死率高，发病后1月内病死率为33%—52%，内科保守治疗病死率一般50%—60%[4]。在发病最初几小时内血肿增大，血肿内压力急烈增高，使周围脑组织挤压，损伤和坏死，继发脑水肿。所以对颅内血肿较大的患者，需要在短时间内迅速消除血肿，减轻脑水肿，解除颅内占位效应，消除脑疝，才能有效地抢救生命。此外研究表明脑出血后脑水肿是多因素综合作用所致，在超早期（6h左右）与血肿周围组织中细胞因子IL-6、TNF2增加等炎症反应有关，在早期（24小时左右）主要由于凝血酶致血脑屏障破坏，通透性增加，在后期（48左右）则主要由于红细胞裂解物的损害导致的。微创颅内血肿穿剌术不仅可以迅速缓解血肿的占位效应，而且可以减轻血液成分及其降解产物的化学毒性和炎症反应，可及时溶解吸除凝血块，从而减少内、外源性凝血酶，有效减轻凝血酶引起的脑水肿，可溶解吸除大部分红细胞，有效减轻了红细胞溶解而释放的血红蛋白量，从而极大减轻了迟发性脑水肿，同时也减轻了炎症反应与炎性细胞因子引起的细胞损伤和调亡[5]，中断了出血后的一系列继发改变所致的恶性循环，这些均为日后患者康复，及生活能力的提高奠定了较好基础，大大降低了病死率及致残率，改善患者预后。
4.2手术适应症与相对禁忌症：高血压脑出血脑叶出血≥30ml、基底节出血≥30ml、丘脑出血≥10ml及小脑出血≥10ml，脑室内出血形成梗阻性脑积水者，对已有脑疝的颅内血肿可做开颅手术前的抢救措施。此外，部分外伤性颅内血肿也可采用微创穿刺术治疗，我们这里不再阐述。而脑干功能衰竭、凝血机制障碍，合并其他严重功能障碍、动脉瘤及动脉畸形引起血肿为禁忌症。
4.3手术时机选择 目前意见尚未统一。脑出血死亡大部分在早期，zazula等认为早期阶段病人出现病情变化是由于血肿增大、血肿周围水肿、急性脑积水形成等[6]，因此有学者提出在超超早期内[7]（病后4小时）或超早期(病后4-6小时)行手术，认为在脑出血6小时内超早期清除血肿，可迅速解除脑组织压迫，使继发脑水肿，脑缺氧大为减轻，有效保护残存神经功能，提高生存率和生存质量，但部分学者认为超早期手术血压波动大，出血还不稳定可诱发再出血。我们的经验是如病情进行加重，复查CT血肿增大者原则上应尽早手术，如病情稳定于6—24小时行微创手术相对安全，效果好。
4.4再出血的防治 ①穿刺点准确定位，避开重要的颅内血管及功能区。②控制好血压，血压不宜过高或波动范围过大。③控制躁动不安。④注意有无凝血功能及肝功能障碍。⑤抽吸血肿负压适宜、抽吸量应根据病情及手术时机确定，在超早期（发病≤6小时），应少量抽吸，以适当减压为主；在早期（发病7—48小时），抽吸量为50%左右；如延期（发病＞48小时），应尽量抽吸[8]，此外血肿不一定要完全清除，绝大部分清除即可。⑥如遇再出血，可用0.9%冰生理盐水250ml加肾上腺素1ml经针形粉碎器反复冲洗，如不能控制，可适当增加肾上腺素的浓度或用0.9%冰生理盐水3ml加立止血1ku注入血肿腔，关闭引流管数分钟开放引流，仍不能控制者，应考虑开颅手术。
总之，高血压脑出血行传统开颅手术清除血肿，需全麻气管插管，手术创伤大，围手术期并发症多，死亡率高。应用LY-I型一次性颅内血肿微创穿刺清除术治疗高血压脑出血，手术操作迅速简易，局麻下床边即可手术，价廉实用，创伤小，风险小，易被患者家属接受，为治疗高血压脑出血比较好的方法，可明显提高患者生存率和长期生活质量，尤其适用于老弱患者、深部血肿及基层医院，疗效确定，优势明显，值得推广。
参考文献
[1]内科学.人民卫生出版社，第6版.
[2]首届全国颅内血肿微创清除术临床应用研讨会.2000，（2）.
[3]颅内血肿微创清除术弦距定位法.中国微创外科杂志，2004，4：68；70.
[4]内科学.人民卫生出版社，第6版.
[5]李敬权.高血压脑出血患者的微创治疗.
[6]孟庆良，孟凡辉，张海芝.不同时期微创穿刺治疗高血压出血656例临床研究.2012第七届全国颅内血肿微创清除术研讨会.
[7]首届全国颅内血肿微创清除术临床应用研讨会.2000，（2）.
论文作者:杨少军,李兆兴,查正勇,邹广思,徐学敏
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期供稿
论文发表时间:2014-4-15
标签：血肿论文; 脑出血论文; 颅内论文; 手术论文; 微创论文; 患者论文; 高血压论文; 《医药前沿》2014年第2期供稿论文;