（上海市杨浦区控江医院神经内科 上海 200093）
【摘要】目的：探讨护理质量敏感指标在神经内科脑卒中吞咽障碍患者中的应用。方法：成立科室敏感指标研究小组，建立科室敏感指标，形成吞咽障碍专科护理指标及评价标准，持续进行质量改进。结果：吞咽障碍专科护理指标及评价标准使用后，对照组和观察组的有效率分别是27.5%、67.5%，吞咽障碍结局改善有效率得到明显提高，运用Pearson卡方进行分析，χ2=38.496 P=0.000，有统计学意义，在有无并发症方面比较，并发症发生率明显下降，Pearsonχ2=48.139 P=0.000，有统计学意义，并发症中误吸、肺部感染、营养不良例数均有明显下降，统计分析分别为Pearsonχ2=28.380，P=0.000、Pearsonχ2=5.760，P=0.016、Fishers’s 精确检验 （无卡方值） P=0.036，有明显统计学意义。在护理满意度方面比较，护理满意度明显提高，一般满意和不满意明显下降。组间进行统计学分析：满意 一般 不满意 Pearsonχ2=32.837 P=0.000，满意 一般 Pearsonχ2=28.017 P=0.000，满意 不满意 Pearsonχ2=8.624 P=0.003，均有明显统计学意义，一般 不满意 Fishers’s 精确检验 （无卡方值）P=1.000，没有明显差异。结论：护理质量敏感指标能够提高神经内科脑卒中吞咽障碍患者的护理质量，改善神经内科脑卒中吞咽障碍患者的结局。
【关键词】敏感指标；脑卒中；吞咽困难
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）30-0221-03
护理质量敏感指标是指为了定量评价和监测影响患者结果的护理管理、临床实践等各环节而制定的指导护士照护患者和组织促进的监测评价标准[1-2]。护理质量是护理管理工作的重要部分，也是质量控制的关键。脑卒中是世界上第二大常见死亡原因，是成人致残的首要原因，给个人、家庭和社会带来巨大的经济压力和人力负担[3]。吞咽障碍又是脑卒中常见并发症之一，发生率占42%～67% [4]，主要表现为吞咽困难、饮水呛咳，约60%的脑卒中后吞咽障碍患者会出现沉默性误吸[5]，37%的患者进一步发展为肺炎[6]。此外还可能出现脱水、电解质紊乱、营养不良等一系列并发症，严重者甚至导致死亡，严重影响患者的预后[7]从而造成严重的医疗和社会问题。以往，我院护理质量评价标准中很少涉及到吞咽障碍护理质量，缺乏规范的标准和评价指标。2016年1月份，我科建立了脑卒中吞咽障碍护理质量敏感指标并运用于临床，专科质量改善效果明显，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
我院神经内科共有床位56张，护理人员20名，均为女性，年龄在20～51岁，工作年限1～32年，学历：本科7名，大专12名，主管护师3名，护师11名、护士6名。
研究对象选自我院神经内科2016年1月—2017年12月收治的有吞咽障碍的脑卒中患者240例,其中男性患者127例，女性患者113例，年龄51岁～89岁，平均年龄65.6岁，根据平均随机原则划分为对照组和观察组各120例。收集对象的纳入标准：①经头颅CT或者MRI证实，符合脑卒中诊断标准；②神志清楚；③有吞咽障碍的患者；④家属或者患者书面知情同意。收集对象排除标准：①意识不清；②病人、家属不配合；③合并严重的新、肝、肾或咽喉部异常的病变者。
1.2 护理方法
对照组120例患者实施传统护理，观察组120例患者在传统护理的基础上应用护理质量敏感指标进行护理持续改进：
1.2.1培训：成立科室敏感指标研究小组，由护士长与5名护士组成，均为临床实践丰富、工作经验10年以上的护士组成。护士长担任组长，主要负责制定和实施本次活动的工作计划，组织和督促小组成员及时完成各项任务。一名年资最高的主管护师担任副组长，协作组长做好各项计划、资料收集和统计工作。组员的职责是：积极参加本次活动，提出自己的意见和创意，负责项目的开展。
1.2.2数据的收集和评估
数据的收集方式：（1）根据敏感指标收集要求设计收集表格；（2） 由副组长统一录入电脑，每一个季度进行一次统计分析。
数据的评估方式：吞咽障碍程度评估采用洼田饮水试验[8]患者端坐，喝下30毫升常温水，观察所需时间和呛咳情况。
（1）分级：Ⅰ级（优）：能1次饮完，无呛咳、停顿；Ⅱ级（良）：分2次以上饮完，但无呛咳、停顿； Ⅲ级（中）：能1次饮完，但有呛咳； Ⅳ级（可）：分2次以上饮完，但有呛咳； Ⅳ级（差）：频繁呛咳，全部饮完有困难。
（2）评定：正常：Ⅰ级（5秒之内）； 可疑：Ⅰ级（5秒以上）或Ⅱ级；异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅳ级。
（3）评价指标：①吞咽障碍分级的变化（a.分级提高为有效，b.分级未由变化或者下降为无效）；②有无并发症的发生（误吸、营养不良、肺炎）。
1.2.3质量持续改进：应用吞咽障碍敏感指标后，小组成员每个季度根据收集的数据进行统计分析，查找原因，利用PDCA循环管理手法进行原因分析，提出整改措施，持续改进护理质量。
1.3 统计学方法
采用SPSS9.0软件进行统计学处理，对两组患者的吞咽障碍有效率、并发症发生率以及护理满意度进行记录与分析，组间率的比较行Pearson卡方检验或Fisher’s检验，P＜0.05有统计学意义。
2.结果
2.1 吞咽障碍专科护理指标及评价标准的建立
小组成员通过不断努力探索，科室形成了吞咽障碍专科护理指标及评价标准，建立了相关饮水试验、吞咽障碍等级评定表、健康教育康复落实表、健康教育效果评定表，完善了科室相关健康宣教手册。吞咽障碍专科护理指标及评价标准建立后，护士对吞咽障碍质量管理的各个环节要求更加明确、细致，也让各级管理者在专科质量质控时，有了质控依据，避免模糊、笼统等弊端。
2.2 两组患者吞咽障碍结局情况比较，见表1。
表1 两组吞咽障碍结局情况比较
表3对照组和观察组在护理满意度方面比较，吞咽障碍专科护理指标及评价标准使用后护理满意度明显提高，一般满意和不满意明显下降。组间进行统计学分析：满意 一般 不满意 Pearsonχ2=32.837 P=0.000，满意 一般 Pearsonχ2=28.017 P=0.000，满意 不满意 Pearsonχ2=8.624 P=0.003，均有明显统计学意义，一般 不满意 Fishers’s 精确检验 （无卡方值）P=1.000，没有明显差异。
3.讨论
脑卒中后吞咽障碍是由延髓麻痹引起的，是脑卒中最常见的并发症之一[11]，吞咽困难会直接导致患者发生吸入性肺炎及营养不良以及体重下降和脱水等并发症[9]。1998年美国护士协会（ANA）创建美国护理质量指标国家数据库（NDNQI）并提出护理质量敏感指标概念，指出护理质量敏感指标是评价一项原则、程序、评价尺度，是保证高水平护理的测量手段，是评价患者护理质量的关键，其结果能敏感地影响护理实践，并能客观、真实地反映护理质量的水平[10-11]。吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，吞咽障碍管理已成为了脑卒中管理中的一项重要任务，神经内科的护理团队越来越清晰的认识到临床上也需要一个专科护理质量指标来指导和规范护理临床工作。吞咽障碍专科护理指标及评价标准的建立，体现了专科护理的内涵，提高了护理质量。
改善脑卒中吞咽障碍的结局。从表1、表2中可以看出，吞咽障碍专科护理指标及评价标准的建立与实施，不仅明确了病人不同时间段的康复，也让责任制护士有计划、有目的的进行指导和督促，通过多种途径和方法来降低吞咽障碍患者并发症的发生。
护理质量指标的建立提高了患者满意度。从表3中可以看出，通过护理质量专科指标的建立提高了患者对护理工作的整体满意度。尤其在护士的专业技能方面有了明显的提高。
4.小结
敏感指标数据能及时快速、精准的找到护理薄弱环节，为有针对性的改进措施提供有力依据。对提高护理服务、促进护理质量改进具有指导作用。专科护理质量敏感指标的建立，反应专科护理特点，进一步提高了专科护理内涵。
【参考文献】
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论文作者:王萍,段旎妹,刘敏,蔡晔,张静
论文发表刊物:《心理医生》2018年30期
论文发表时间:2018/12/10
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