（1.岳阳市中医院 湖南 岳阳 414000）
（2.湖南中医药大学针推拿学院 414000）
【摘 要】目的：通过观察推拿结合针刀、推拿二种不同方法治疗腰突症的临床疗效，探寻推拿结合针刀治疗腰突症与单纯推拿治疗之间的差异性。方法：将80例腰腿疼痛患者按评分0～10数字分级法(NRS)评分4分以上(含4分)的随机分为针刀结合推拿A组、推拿B组，每组40例，对治疗前后体征及疼痛评分改变和临床疗效进行对照观察。结果：推拿结合针刀A组与单纯推拿组比较， 在体征及疼痛评分改变和临床疗效改变上差异具有统计学意义(P＜0.01)。结论：采用推拿结合针刀治疗腰突症较单纯推拿，能提高临床疗效。
【关键词】腰椎间盘突出症；针刀疗法；推拿
【中图分类号】R242 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0463-02
腰椎间盘突出症(简称腰突症)是因椎间盘纤维环破裂，髓核等突出物压迫或累及到椎管周围相应脊髓、神经或血管而产生的症候群。本病是临床多发病，好发于青壮年，大多数的腰突症患者有腰腿痛症状，甚者还可出现活动功能受限、二便失禁及肌肉萎缩等症状， 可严重影响人们正常的生活和工作。
推拿是腰突症治疗中最有效有方法，但由于腰突症的反复发作的特点，以及超大型突出症，对于单纯采用推拿治疗常有疗效慢，疗效差等特点。随着针刀医学的发展，笔者发现采用推拿结合针刀治疗腰突症，能取得较好疗效，具有提高临床疗效的作用，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
120例腰突症患者均来自湖南中医药大学附属岳阳医院针灸推拿科门诊，并经CT或MRI检查确诊。并且腰腿疼痛评分0～10数字分级法(NRS)评分4分以上(含4分)。以患者门诊挂号后，按1:1:1随机分为针刀结合推拿A组、推拿B组、每组40例。推拿结合针刀A组中男18例，女22例;年龄最小21岁，最大68岁;病程最短3 d，最长2月;按中医辨证分型属血瘀型12例，寒湿型12例，湿热型8例，肝肾亏虚型8例。推拿B组中男20例，女20例;年龄最小22岁，最大67岁;病程最短2 d，最长2.5月;属血瘀型10例，寒湿型11例，湿热型9例，肝肾亏虚型10例。三组患者在年龄、性别及病程等方面经统计学处理，差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
参照国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》有关腰椎间盘突出症诊断标准。①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史;②常发生于青壮年;③腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;④脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限;⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验(＋)，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱;⑥X 线摄片检查示脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位和程度。
1.3 纳入标准
符合腰突症诊断标准，以中度为主;腰腿疼痛评分0-10 数字分级法(NRS)评分 4 分以上(含 4 分);年龄20～68 岁，性别不限。
1.4 排除标准
腰突症同时伴有腰椎滑脱患者;有全身性胶原免疫疾病和其他急、慢性感染而同时应用糖皮质激素类等可能影响结果判定药物者;髓核脱出或游离、椎间盘突出占椎间孔 1/2 以上者;治疗过程中，病情持续加重或出现其他严重并发症者;不愿加入本试验，中途主动退出者。
2 治疗方法
2.1针刀结合推拿治疗
先推拿治疗5次后，做第一次针刀，针刀后休息2 d，再进行推拿治疗，第5次推拿结束后进行第二次针刀治疗，针刀后休息2 d，再进行推拿治疗，第5次推拿结束后进行第三次针刀治疗，针刀后休息2 d，再进行推拿治疗5次后，为一疗程。针刀方法：以腰脊柱旁开1.5寸，平腰椎间隙的交点上取穴，以记号笔定好点，常规消毒后，分别取0.8 mm×50 mm不锈钢针刀，采用三步进针刀法， 先平行于竖脊肌方向进刀，深度为 1.5～2.5 寸，然后旋转针刀，刀刃与神经根方向平行，进行左右松解，然后出刀，每次8刀，一周一次，连续三次。
2.2 正骨推拿治疗
2.2.1矢状轴位的正骨手法：
⑴正棘手法：
横突冲击法：处理上下棘突关系，凡发现棘突偏歪的，或脊柱向一侧侧歪的，让病人俯卧位，医者立于棘突偏歪一侧，右手小鱼际置于偏歪一侧，左手掌根置于偏歪棘突对侧，左手掌根靠近脊柱向下冲击式按压，每次冲击式按压频率60次/分，每次约5分钟。
操作要领：用力均匀，不可太过暴力，损伤横突，引起骨折。做到放中有收。
⑵松解椎间盘手法：
①侧卧位旋转扳法，
②俯卧位旋转扳法，
③坐位旋转扳法
2.2.2冠状轴位正骨手法
⑴腰椎过伸复位法，通过拉伸腰椎前纵韧带，促使椎间盘向前方移位，减轻对后纵韧带的压力，缓解椎管内压力。
⑵腰椎过屈复位法，通过拉伸黄韧带，对椎孔扩容，减轻对神经根的刺激，促使松弛的椎间盘环紧张而使脱出的髓核回吸，均可减轻对神经根的刺激。
⑶棘突冲击法，通过对隆起的棘突向下冲击式挤压，修正上下关节突的前后方向的移位。
⑷踩桥复位法，患者俯卧位，医者单脚立于患者身侧，一腿踩于患者腰椎间盘突出的部位，以点踩，摇踩，颤踩，揉踩，搓踩，促使腰脊柱在冠状位的复位。
2.2.3横断轴位正骨法
⑴人工牵引法，患者俯卧位，医者立于患者脚一端，双手抓握患者双足踝，患者双手紧握治疗床床头，放松腰部，对抗牵引3-5分钟，放松一次，再如法操作1-2次结束。
注明：对于根痛型腰痛病，人工牵引常有奇效。
⑵人工牵抖法，医患抓握同上法，但医者在对抗患者牵引的同时，以患者腰椎间盘突出的横断面为定点，以60次/每分钟的频率抖动患者双足，促使突出椎间盘受重力作用下坠，从而复位。
⑶滚腰法，患者仰卧位，患者屈髋屈膝位，双手交叉抱膝，全身尽最大努力屈曲，医者立于患者右手一侧，左手托患者头，右手托其臀部，左右摇动患者，让患者按一定频率摇滚起来，保持其脊柱上各点在床面上作直线运动，操作3-5 分钟为宜。
本法以每一节腰椎横断面为定点，作腰椎连续的过屈运动，能有效的恢复腰椎的生理曲度，拉伸上下关节突关节囊，解除关节滑膜嵌顿。
3 疗效观察
3.1 评估指标
3.1.1 疼痛评估
0～10 数字分级法(NRS)。
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3.1.2 疗效标准
参照国家中医药管理局颁发的腰椎间盘突出症的中西医结合疗效判断标准， 结合症状、体征等结果进行综合评估。治愈 腰腿痛消失，直腿抬高 70°以上，能恢复原工作。好转 腰腿痛好转，腰部活动功能改善。未愈 症状、体征无改善。
3.2 统计学方法
数据以平均值±标准差( x ±s)表示，应用SPSS12.0 统计软件进行统计学处理。组间比较采用多个独立样本非参数检验，组内比较采用配对样本 t 检验。
3.3 结果
3.3.1 二组患者疗效比较
由表 1 可以看出，采用二种不同方法治疗腰突症的总有效率经统计学处理，差异具有统计学意义(P＜0.01)，说明推拿结合针刀、正骨推拿治疗腰突症均有明显的镇痛作用，临床疗效确切。推拿结合针刀组与正骨推拿组比较，组间差异有统计学意义（P＜0.01）。说明推拿结合针刀的方法的治疗效果较好，有明显差异。
二组疗效比较 [n（%）]
组别 n 治愈 好转 未愈 总有效率/%
正骨推拿结合针刀组4028（70.0）11（27.5）1（2.5）97.5
正骨推拿组 4024（60.0）9（32.5） 7（7.5）92.5
3.3.2二组患者治疗前后 NRS 评定比较
从表 2 可以看出二组患者治疗前 NRS 评定与治疗后 NRS 评定差异具有统计学意义(P＜0.01)，说明正骨推拿结合针刀、正骨推拿治疗腰突症均有明显的镇痛作用，临床疗效确切。推拿结合针刀组与单纯推拿组比较，组间差异有统计学意义（P＜0.01）。说明针刀结合推拿的方法的治疗镇痛作用较好，有明显差异。
表2( x ±s)
组别 n 治疗前 治疗后
正骨推拿结合针刀组408.39±0.762.48±0.90
正骨推拿组 408.38±0.792.60±0.93
3.3.3 二组患者中治愈有效的病例与疗程的关系
从表 3 中可看出，正骨推拿结合针刀治疗A 组有效病例 40例，治疗7 d有 10 例有效，治疗14d有23例有效，而正骨推拿 B 组有效病例却不同，如下表所示，说明推拿结合针刀A组与正骨推拿组比较，在治疗疗程上差异具有统计学意义(P＜0.01)，说明采用推拿结合针刀治疗腰突症能明显缩短疗程。
二组有效病例与疗程的关系 （n）
组别 n治疗第7 d治疗第14d治疗第20 d
正骨推拿结合针刀组4010236
正骨推拿组 4041521
4 讨论
中医学把腰椎间盘突出症统归为“腰痛”、“腰腿痛”范畴。《医学心悟》记载“腰痛拘急，牵引腿足。”腰突症的辨证虽然有多种，但根据疼痛特点来看，以瘀血阻络为主要病理本质，所以临床以手法推拿背俞穴为主治疗腰椎间盘突出症为近期的主流。选择病变部位及其上下各一椎体的背俞穴，可达到消肿、消炎，甚至髓核回纳的目的[1]。其作用机制是通过扩张患部的周围血管，改善微循环，增加血流量，清除组织间隙的水肿，加速组织代谢，使神经根无菌性炎症得以消除，从而达到临床治愈。但对于病程长，突出物多的腰突症，单纯推拿具有疗程长，缓解疼痛慢，易反复，疗效差的特点。如何更快更好解决上述难点是临床医师，特别是中医推拿医师努力追求的目标。
针刀医学的发展，给我们提供了思路，根据针刀的网眼理论、弓弦理论、斜拉桥理论，针刀疗法在消除病变局部的炎症，松解周围组织的黏连，纠正脊柱内外平衡以及降低椎间盘内压力等方面，存在明显的治疗优势，不仅能有效解决临床中各类腰突症患者(无明显手术指征) 的疼痛问题，也有一定的远期疗效， 这在国内外各临床单位的实践中已得到广泛验证[2]，针刀治疗腰突症的镇痛效果明显优于其他常规疗法[3]。
正骨推拿手法指在中医骨正筋柔的理论指导下，根据腰脊柱的三维轴突结构而提出的纠正脊柱力学结构,达到解除患者痛疼的推拿正骨方法。根据骨正筋柔的理论，只要骨正，则筋柔。骨正则经络通，通则不痛。正骨推拿手法对神经有镇静、刺激作用，使组织胺物质释放而使毛细血管扩张，改善局部血液循环，促进水肿吸收，减轻对神经根的压迫与黏连，改善椎旁韧带及肌肉的营养，有助于受损组织的恢复，解除对神经根的压迫 [4]。正骨推拿更是符合临床的需要，对于解除突出物，减轻神经根水肿，效果很好。
本研究通过推拿结合针刀、正骨推拿二种不同方法治疗腰突症，观察临床疗效是否存在差异，验证推拿结合针刀治疗腰突症的方法比单纯推拿疗效好。结果发现， 二种不同方法治疗腰突症，在有效率统计、NRS 评定比较、疗程比较，治疗前后有差异具有统计学意义(P＜0.01)，说明正骨推拿结合针刀、正骨推拿治疗腰突症均有明显的镇痛作用，临床疗效确切。组间差异有统计学意义（P＜0.01）。说明正骨推拿结合针刀治疗腰突症镇痛作用较好，疗效更好，能明显缩短疗程，二者相比，正骨推拿结合针刀是一种提高疗效的方法，可以推荐。
参考文献：
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[4]蒋学余，严森，严全等.三维正骨推拿治疗腰椎间盘突出症临床观察[J].按摩与康复医学 ，2013，(11):41-42.
[5]裴久国. 针刀整体松解术配合手法治疗腰椎间盘突出症临床观察[D].湖北中医药大学，2014.
课题项目：
湖南教育厅课题：12c0266。湖南科技厅项目：2013SK3095。
国家十二五重点专科资助项目：卫2013239
作者简介：
钟文乐（1990-），女，湖南中医药大学针推学院2008级研究生
通讯作者：
蒋学余（1971-），男，主任医师。研究方向：针灸治病机理研究，EMAIL：346252900@qq.com
论文作者:蒋学余1,陈绍力1,刘晓瑜1,谢,慰1,钟文乐2
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/14
标签：针刀论文; 患者论文; 疗效论文; 统计学论文; 脊柱论文; 腰椎论文; 腰椎间盘突出论文; 《河南中医》2015年6月供稿论文;