（首钢水钢总医院肾内科 甘肃 六盘水 553002）
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）12-0055-02
尽管K/DOQI（kidneg disease outcome initiative）指南建议将使用中心静脉导管及临时导管作为维持性血液透析患者血管通路的比例控制在10%以下[1]，但随着老龄化，高血压肾病，糖尿病肾病患者的逐渐增加，透析年龄不断增加，动静脉内瘘的建立愈发困难。对于不耐受直接穿刺及无法建立动静脉内瘘的患者及心肺功能不全患者不得不以中心静脉长期留置导管作为血液透析的通路，而临时导管置入作为过渡期透析通路。导管功能不良在血液透析在血液透析患者很常见，影响患者透析质量。追其原因有导管打折；导管末端位置异常；导管末端血栓形成；导管纤维鞘形成[2-3]。导管末端位置异常；导管末端血栓形成；导管纤维鞘形成在临床中并不少见。现将我科2007年至2013年收治的长期导管通路位置异常10例；血栓形成5例；透析导管感染10例患者报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
10例患者均为慢性肾病3年维持性血液透析患者。男性6例 ，女性患者4例，年龄45岁-81岁均为经右侧颈内静脉置管，其中1例2次导管置入。血栓形成5例男性3例女性2例，均为导管末端血栓形成。透析导管感染10例，糖尿病肾病8例慢性肾衰2例。
1.2 方法
（1）复查胸片及颈静脉X线检查发现末端位置异常于超声室进行调管方法如下：患者仰卧位肩下垫枕颈部伸直，头部向非操作侧转45°经导管注入造影剂10-20ml，超声探头观察导管尖端及造影剂流入情况，然后1%利多卡因局部麻醉，于导管入血管处皮肤切开约1.5cm，游离并用蚊式钳挑出导管，将导管位置进行调节在超声引导下观察导管位置，后用10ml或20ml注射器测试流量，达到每秒钟抽吸5ml后，按管腔容积封管。
（2）流量不畅主要动脉端血流不畅难达250ml/min维持在低流量超声检查发现导管末端低回声，予以尿激酶10万单位加入50ml生理盐水分别于静脉端及动脉端滴入，监测患者PT及INR，1周后3例患者流量恢复至250ml/min，2例患者溶栓失败拔管重新置管。
（3）导管感染10例患者反复出现发热行胸部X线检查排除肺部感染及其他感染抽取患者透析导管静脉端及动脉端液体进行培养加药敏同时行血培养加药敏，3天后有菌生长，予以导管内硫酸庆大霉素8万单位封管，静脉使用敏感抗菌药，3天后热退，留取导管液体培养加药敏为阴性。
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2.结果
经胸片及超声检查发现18例患者中经上述方法将右侧颈内静脉导管调节至右心房入口1cm处术中无并发症发生，调管后继续血液透析均未出现导管功能不良并发症透析泵控血流量250-300ml/min。
5例导管末端血栓形成3例经尿激酶溶栓后PT维持在11秒-17秒之间1周后泵控血流量250-280ml/min，2例换管患者拔管后发现导管末端细长血栓。
10例导管感染患者经上述方法处理后透析正常。
3.讨论
导管末端位置异常主要是穿刺后引导导丝未能经穿刺血管顺利经腔静脉进入右心房，而误入其他血管中造成。一般术后复查胸片发现CUFF导管末端应置于右心房上部导管末端位置异常原因与下列因素有关：（1）血管解剖学特点（2）患者血管条件（3）患者体格；导管导丝不匹配。
常用的置管部位为颈内静脉及颈外静脉。右侧颈内静脉；右侧头臂静脉；上腔静脉位于同一直线上，故经右侧颈内静脉首次置管一般不易发生导管末端异常，经左侧颈内静脉，左侧头臂静脉，上腔静脉进入右心房需经过两处折曲，在经过第二处折曲进入上腔静脉，同时伴有右侧头臂静脉与奇静脉汇入此处血管腔略膨大，故易导致导管末端在此处打折末端进入右侧头臂静脉或奇静脉[4-5]。个别患者存在血管变异，也有导管末端经左侧头臂静脉进入肺静脉。颈外静脉是颈部浅静脉中最大一支，但行走存在变异，45%汇入锁骨下静脉，32%汇入静脉角17%汇入颈内静脉，5%双颈外静脉分别汇入锁骨下静脉及颈内静脉，故穿刺时导丝位置不易确定可能误入锁骨下静脉或其他静脉侧枝。患者有插管使局部外伤手术或肿瘤病史可能会存在中心静脉狭窄会闭塞，导丝无法穿过狭窄或闭塞血管。而导致导管末端位置异常。
导管末端位置异常不仅影响患者透析质量可促进血栓，纤维鞘形成，进而导致中心静脉狭窄或闭塞，一经发现应立即处理。通常在X线引导下或超声引导下调管将导丝末端顺利送至右心房。为避免出现导管末端位置异常，建议首次经右侧颈内静脉置入导管可在一般操作室进行完成，但置管后行胸片检查了解导管末端位置。若经左侧颈内静脉；颈外静脉置入导管患者或既往有导管置入史应在导管室操作，术前仔细询问病史，进行体格检查，必要时行中心静脉系统CT血管成像（CTA）检查明确血管条件。
导管末端血栓形成及导管感染应定期了解患者症状及体征了解患者凝血功能定期行导管超声检查，积极对基础疾病控制尤其糖尿病，下肢静脉血栓及长期口服糖皮质激素患者，一旦发现及时处理。
【参考文献】
[1]National Kidney Foundation;K/DOQI Clinical Practice Guidelines For vascular access. Am J Kidney Dis,2006,48;s248-ss257.
[2]Chan MR.Hemodialysis central venous catheter dysfunction. Semin Dial,2008,21:516-521.
[3]Wong JK,Sadler DJ McCarthy M,et al,Analysis of early failure of tunneled hemodialysis.Am J Roentgenol, 2002,179:357-363.
[4]王湘军.上腔静脉及其主要属支的解剖学观察.临床和实验医学杂志，2006,5:78-80.
[5]吕发金等头臂静脉的CT解剖学研究.中国医学影像技术，2007,23:1663-1665.
论文作者:武建军
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第12期供稿
论文发表时间:2015/7/24
标签：导管论文; 静脉论文; 患者论文; 位置论文; 血管论文; 异常论文; 超声论文; 《医药前沿》2015年第12期供稿论文;