刘杨 林果
（成都市妇女儿童中心医院超声科 四川 成都 610091）
【摘要】 目的：探讨阴腹彩色多普勒超声对剖宫产切口妊娠的诊断价值。方法：对47例在我院收治确诊的剖宫产切口妊娠病例进行回顾性分析，运用阴腹彩色多普勒超声观察子宫、双附件，尤其注意观察子宫下段切口处妊娠物的形态特征及血供情况。结果：47例病例中诊断正确的43例，符合率91.5%，误诊4例。结论：阴腹彩色多普勒超声检查对临床诊断及治疗剖宫产切口妊娠有重要价值，值得应用和推广。
【关键词】 剖宫产切口妊娠；超声；诊断
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）16-0212-02
剖宫产切口妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵在剖宫产切口瘢痕区域着床，凭借此区域较正常部位有限的营养物质及生长环境生长发育，是一种以往较罕见的特殊异位妊娠。随着妊娠囊生长，膀胱和妊娠囊之间的肌层逐渐变薄或消失，仅可见菲薄的浆膜层。之前报道该病在临床上比较少见,我国的发病率介于1/1800～1/2216之间, 在异位妊娠中约占6.1%[1]。但近年来随着剖宫产率的不断上升及国家二胎生育政策的放开，切口妊娠的病例数量不断上升且表现呈多样化，随时可能出现子宫破裂及难以控制的大出血，最终导致子宫切除率的增高[2]。本研究旨在探讨超声对剖宫产切口妊娠诊断的临床价值，为临床诊疗提供影像学依据。
1.资料与方法
1.1 研究对象
2014年1月～2015年11月入本院治疗的47例患者为研究对象,均经手术和病理检查证实为剖宫产切口妊娠, 年龄23～37岁,上述患者均有剖宫产史，其中1例有两次剖宫产史。前次剖宫产与此次妊娠相距8个月～9年,平均(2.6±0.5) 年。其中有明确停经史者40例，停经时间39～85天，有不规则阴道出血史者6例，无明显症状者1例，有腹痛史者9例，尿HCG检验阳性者47例，血β-HCG（血β绒毛膜促性腺激素）水平均增高。
1.2 仪器与方法
采用Medison A-30型超声诊断仪，腔内探头频率为6MHz，腹部凸阵探头频率为3.5MHz的阴腹彩色多普勒超声联合扫查，常规扫查子宫、双侧附件及盆腔，观察宫腔内有无妊娠囊，附件区有无包块、盆腔内有无积液。尤其要注意观察子宫前壁下段剖宫产瘢痕处低回声带与妊娠物的关系以及团块内部、周围血流信号的情况。
2.结果
本研究47例子宫剖宫产切口妊娠者，超声诊断正确43例，4例误诊，诊断符合率为91.5%。误诊的4例分别为2例误诊为难免流产，1例误诊为滋养细胞疾病，1例误诊为宫颈妊娠。确诊病例根据声像图特征，主要分为以下3种类型。①内生型：声像图表现为妊娠囊种植于剖宫产切口处。妊娠囊与子宫前壁肌层分界尚清，肌层回声尚连续，CDFI显示切口处可探及血流信号。（图1）②外生型：声像图表现为妊娠囊种植于剖宫产切口处，病灶较大时可压迫子宫浆膜面凸向膀胱，妊娠囊与前壁浆膜层距离变薄或消失，CDFI可探及较丰富的滋养血流信号。③包块型：声像图表现为子宫前壁下段剖宫产切口部位不均质杂乱回声包块,团块与前壁浆膜层之间的肌层菲薄或连续性中断，CDFI显示病灶内及子宫前壁切口可见丰富的低阻血流信号。（图2）
3.讨论
3.1 发病率
近年来随着剖宫产率的持续增加及二胎生育政策的放开，以往较为少见的剖宫产切口妊娠（CSP）的发生率也逐渐增多[3]。CSP是一种特殊类型的异位妊娠，其发生率已超过宫颈妊娠发生率。据统计，在有剖宫产史的妇女中CSP发生率为0.15%[4]。
3.2 发病原因
目前CSP 病因及发病机制尚不十分明确，国际上提出以下两种学说。一是剖宫产术后宫腔内生理环境、物理环境上的改变，从而导致子宫蜕膜血管生长缺陷，因此子宫蜕蟆血管生长缺陷是一个重要原因。CSP 的第二个病因是受精卵的发育及着床异常。受精卵滋养层受术后宫腔立体环境改变、母体内分泌激素水平等影响发育迟缓，未能在宫腔正常着床部位种植而最终种植于子宫下段剖宫产切口部位。
3.3 预后及临床转归
CSP的患者，剖宫产后瘢痕引起局部子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，受精卵在此着床后滋养细胞直接植入子宫肌层，在妊娠早期可引发反复出血、子宫破裂致患者休克危及生命。向宫腔内生长的CSP 理论上是可继续妊娠的,但是随时也有子宫剖宫产切口瘢痕处再破裂的危险，一旦破裂也将引起大出血，甚至危及患者生命安全。
3.4 诊断及鉴别诊断
国内外文献多引用Vial 等提出诊断标准：(1)宫腔、宫颈管内均无妊娠组织；(2)病灶位于子宫前壁剖宫产切口瘢痕区域；(3)子宫与膀胱之间的正常的子宫肌层有缺陷或缺失；(4)多普勒检查提示切口妊娠有丰富的高速低阻型血流灌注，RI值小于0.5。
CSP应与以下几种疾病鉴别：①宫内孕：妊娠囊位于宫腔上段，下缘与剖宫产切口瘢痕距离远，形态规则，张力佳。②难免流产：此种妊娠囊可位于宫腔中下段，胚胎常已死亡。③宫颈妊娠：子宫体正常大小，宫颈管内可见变形的妊娠囊，如胚胎已死亡则呈混合性团块，妊娠囊或混合性团块周围可见血流信号，子宫峡部肌层血流信号不丰富。④滋养细胞疾病：病灶内可见异常丰富血流信号，频谱多普勒可记录到动静脉瘘频谱。本研究中有2例误诊为难免流产，其鉴别点为难免流产除孕囊变形下移宫腔下段外，孕囊与子宫肌壁之间有分离，宫颈内口多较松弛。1例误诊为滋养细胞疾病其鉴别点是CSP有剖宫产史，而后者多有近期流产史，前者血β-HCG值可稍高，后者常表现为极度增高，CSP彩色血流显示团块内部及周边血流信号较多，这需要在实际检查过程中耐心细致询问病史，多累积经验，对于操作手法更要注意多角度观察，以免漏诊、误诊。
4.结论
综上所述，有剖宫产史的停经病员在超声检查时，应常规采用阴腹彩色多普勒超声联合检查的方式进行，能够很好地显示切口妊娠病灶的位置、形态、与子宫肌层的浸润程度，滋养血流情况等，对指导临床选择最佳治疗方案并进行疗效评估具有极其重要的意义。
【参考文献】
[1]朱道荣.经阴道彩超在诊断瘢痕子宫妊娠中的价值分析[J].中外医疗, 2012,31(10).
[2]杨小云.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8).
[3] 何冬梅.剖宫产术后子宫切口妊娠5例临床分析[J].当代医学,2011,17(2).
[4] 罗红艳.剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠临床病例分析[J].现代妇产科进展,2006,15(2).
论文作者:刘杨,林果
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第16期
论文发表时间:2016/6/23
标签：切口论文; 子宫论文; 多普勒论文; 超声论文; 瘢痕论文; 团块论文; 宫颈论文; 《医药前沿》2016年6月第16期论文;