浅析大肠癌致急性肠梗阻的手术处理论文_韩恒宽

江苏省常熟市第五人民医院江苏常熟215500

【摘要】

目的:探讨大肠癌致急性肠梗阻的手术治疗方法及效果。方法:回顾性分析2006年5月至2012年10月我院收治的51例梗阻性大肠癌手术治疗者的临床资料。结果:本组20例右半结肠癌患者全部行右半结肠切除一期肠吻合; 31例左半结肠癌和直肠癌患者中行一期切除肠吻合20例，行一期切除二期吻合7例，行单纯造瘘4例。结论:一期切除吻合手术治疗大肠癌并肠梗阻是可行的，,根据病情合理选择手术时机及手术方式,做好围术期处理是减少术后并发症、提高疗效的重要措施。

【关键词】　大肠癌;急性肠梗阻;手术处理

【中图分类号】R5742

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12044302

结肠梗阻是大肠癌常见的并发症，也是大肠癌的晚期症状之一。由于回盲瓣的作用致其多为闭袢型梗阻，且患者以老年人多见，病期晚，并发症多。故围手术期的处理及合理手术方式的选择很重要。本文就我院2006年5月至2012年10月收治51例梗阻性大肠癌治疗体会如下：

1临床资料

11一般资料: 本组51例，男30例，女21例，年龄39—82岁，平均618岁。所有患者均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等，术前腹部立位平片均有不同程度的结肠梗阻表现，CT诊断为结直肠肿块38例，余为经剖腹探查证实。梗阻性大肠癌发生部位：右半结肠20例，左半结肠26例，直肠5例。病理：高分化腺癌14例，中分化腺癌18例，低分化腺癌15例，粘液腺癌4例。Dukes分期：B期18例，C期26例，D期7例。

12治疗方法:

术前均常规予禁水食，胃肠减压，低压虹吸灌肠并应用广谱抗生素等保守治疗812小时，对梗阻不能缓解或进行性加重则行急诊手术治疗。右半结肠行一期切除吻合术20例，左半结肠及直肠癌行一期切除吻合术20例，一期切除二期吻合7例，肿瘤无法切除行单纯造瘘4例。

2结果

本组所有患者均接受手术治疗，一期切除吻合术后发生吻合口瘘2例，经局部冲洗引流及对症治疗后治愈，切口感染3例，一例因肺部感染致多器官功能衰竭死亡，其余病人恢复良好。

3讨论

31诊断与手术时机:

大肠癌合并肠梗阻可表现为慢性隐匿过程或急性突发。如开始表现为慢性不全性梗阻，时好时差反复发作，误诊较多而行较长时间内科治疗。病程发展到急性完全梗阻时，据其典型的腹痛腹胀呕吐肛门停止排气排便，且因其回盲瓣作用呈闭袢型肠梗阻的表现时诊断较容易，但术前明确大肠癌的病因时较困难，常需急诊剖腹探查明确诊断。患者多为老年常合并有多种疾病，且病期较晚，手术风险大，预后差，死亡率增高。因此治疗上应特别注意围手术期的处理及合理手术方式的选择。我们在经过积极保守治疗的同时，如有以下征象者应积极手术: （1）腹痛由阵发性转为持续性,范围扩大,出现腹膜刺激征; （2）腹胀进行性加重,且经胃肠减压及灌肠后未见明显气体及液体排出者; （3）肛门指诊有粘液血便者; （4）经保守治疗812小时后症状无改善且有加重,并出现体温升高、心率增快、血压下降等生命体征变化者。

32手术方式的选择:

梗阻性大肠癌的外科治疗目的是解除梗阻和切除肿瘤［12］。现采用手术方式有一期切除和分期切除之分。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对右半结肠癌合并肠梗阻选择一期切除吻合已达成共识。本组20例右半结肠癌患者均行一期切除吻合术，术后无吻合口漏，治疗效果满意。左半结直肠癌并急性肠梗阻术式的选择,争议较大,目前尚缺乏统一意见。传统观点认为左半结肠壁薄,胶原代谢及血运不如右半结肠,加之左半结肠肠腔内粪便稠厚,大肠杆菌数量及毒力较其他肠段高,容易污染,行一期切除吻合易发生吻合口漏，发生吻合口漏后患者病死率高达2540%［3］因此主张行一期左半结肠切除,近端肠造口,二期闭瘘以避免术后吻合口漏这一严重并发症的发生。近年来随着术中肠道处理方法的改进、对重症病人监护治疗水平的提高、强效抗生素的开发应用及术后全胃肠外营养(TPN)的支持治疗,已出现偏向一期切除吻合的趋势［45］。左半结肠癌合并急性肠梗阻行一期切除吻合术适应症：（1）全身情况好，无严重低蛋白血症，血红蛋白≥100g/L,无严重基础疾病及中毒性休克；（2）梗阻时间短，肠壁学运良好，水肿较轻；近远端肠管口径相差不超过2倍；（3）术中肠道灌洗满意且能耐受较长时间手术者；（4）肿瘤无广泛转移。与分期手术相比,一期切除吻合手术切除了原发病灶且无需结肠造口,术后5年存活率及生活质量均提高，还可以避免了病人经受多次手术的痛苦,住院时间明显缩短,费用降低

33术中处理:　我们认为一期切除吻合手术成功的关键在于积极的术前准备，术中肠管彻底的减压灌洗及术后的治疗。,笔者体会采取以下措施是必要的：(1)术中充分减压予顺行肠道灌洗。常规切除肿瘤段肠管后，将其近端肠管提出腹壁切口，置入无菌塑料袋内，开放夹闭断端的钳子，排出粪水，行阑尾切除术，于断端插入Foley导管，用甲硝唑，生理盐水庆大霉素，稀碘伏溶液，生理盐水注入灌洗直至流出液较清亮为止。顺行结肠灌洗后,分别以两把肠钳夹闭距断端5~10cm处肠管,然后以05%甲硝唑盐水溶液分别冲洗两断端肠管3次后,以碘伏反复消毒。术中顺行肠道灌洗可以清除近端所有的粪便和积液,改善肠壁血运,可以使肠腔内的细菌数量降到最低。(2)手术时注意保证吻合口有良好的血供及无张力。(3)术后放置肛管或扩肛。大多病人术后肛管痉挛导致肠腔内压力升高,尤其在开始进食时肠管蠕动增加,大量粪便就会淤积于吻合口,影响吻合口愈合。术后放置肛管或扩肛可有效降低肠腔内压力,保证吻合口的顺利愈合。(4)合理的引流管放置。引流管的放置对于吻合口漏的早期发现和治疗至关重要。我们认为,引流管以双套管引流为好,放置中要保证低位,要避免引流管压迫吻合口。术后晚期吻合口漏多发生在第7~9天,引流管放置时间以超过发生吻合口漏的危险期为宜。出现吻合口漏时可行腹腔冲洗，一般可在24周自愈，如仍未愈合则可行结肠造瘘。(5)术后加强营养支持，进行肠外和或肠内营养。

总之,我们认为一期切除吻合的方法治疗大肠癌并发急性肠梗阻可减轻患者的痛苦和经济负担,最重要的是提高肿瘤患者的长期疗效,值得提倡。只要严格掌握手术指征,通过合理地选择手术方式，正确的手术操作及必要的为上述处理,一期吻合是安全的。

参考文献

［1］ 陈晋湘，陈子华，陈志康，大肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗，中国普通外科杂志， 2003， 12 (7）: 570～522

［2］张明祥，老年结直肠癌性梗阻治疗体会，中国普通外科杂志， 2004， 13(5）: 398～399

［3］王春祥，张始业，王培林，左半结肠癌急性肠梗阻的外科治疗，大肠肛门病外科杂志，2005，11(2）: 114～115

［4］王子卫，韩文妙，左半结肠癌梗阻的外科治疗，腹部外科，2000，13(5):267～268

［5］李明杰，老年人左半结肠癌并梗阻的外科治疗，腹部外科，2000，13(5):278～279

论文作者:韩恒宽

论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿

论文发表时间:2014-3-24

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