【中图分类号】R714.25 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0174-02
妊娠期急腹症并非罕见，其中最常见是急性阑尾炎。但是诊断和鉴别诊断有时有一定困难，而延误诊断的危险性则较一般患者为大，既影响到孕妇的安全，又关系到胎儿的生命[1]。我院自2007年11月至2013年10月共收治23例妊娠合并急性阑尾炎，现作一临床分析与讨论如下。
临床资料
本组年龄为20～42岁，20～30岁占76%。妊娠1～3个月5例，4～7月12例，8个月以上6例。妊娠早期的临床表现与一般急性阑尾炎相同，中、晚期由于子宫增大，腹痛和触痛部位也随之升高。本组妊娠后期的6例，腹前壁触痛均不明显，而腰部触痛明显，3例非手术治疗的急性阑尾炎均为妊娠4～7个月者。20例经手术和病理证实为急性阑尾炎，其中单纯性阑尾炎6例，化脓性9例，坏疽性3例，坏疽穿孔并发弥漫性腹膜炎2例。20例均在硬膜外麻醉下行阑尾切除术及腹腔引流术。1例弥漫性腹膜炎者，术后放置引流管而导致早产，婴儿死亡。
讨论
一、发病率：妊娠期最常见的急腹症是阑尾炎，妊娠期急性阑尾炎的发病率国内外报告为2%～3%[2]，有人统计[3]国内在产院中孕妇的急性阑尾炎发生率在0.1%以下，在一般医院中孕妇并发急性阑尾炎约占住院产妇的0.3～1%。我院6年来共诊治急性阑尾炎1523例，其中妊娠合并急性阑尾炎23例，占1.51%。一般统计资料指出，妊娠合并急性阑尾炎，有80%发生于妊娠最后6个月，本组为78%。
二、诊断：正由于妊娠的原因，急性阑尾炎的诊断有时比较困难。从本组病例的观察，在诊断过程中应注意如下几点：①鉴于妊娠急腹症中最常见的是急性阑尾炎，也是妊娠本身可能发生的并发症。因此凡妊娠期急腹症病人，应首先想到急性阑尾炎可能性。②多数病人均有转移性右下腹痛，本组85%病例具备此特点。③妊娠早期急性阑尾炎腹部触痛点与一般相同。妊娠中、晚期由于子宫增大阑尾位置改变，触痛点也随之逐渐升高。④由于妊娠后期，阑尾被增大的子宫覆盖，阑尾居于腹腔深处。因此，腹前壁的触痛可能不明显，而腰部可能有触痛。体征的表现较实际病理变化为轻，往往将化脓性或坏疽性阑尾炎误诊为单纯性，甚至不能作出阑尾炎的诊断。本组有5例化脓性或坏疽性阑尾炎术前误诊为单纯性阑尾炎⑤当阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎时，由于增大子宫将前腹壁掀起，因此前腹壁既无触痛，亦无腹肌紧张，触痛仅限于两侧。本组2例注意到这个特点，得以及时确定诊断。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆⑥妊娠晚期检查腹部时，为避免子宫对阑尾区压痛的影响，令患者左侧卧位，使子宫向左移位。若触痛在子宫以外，而且触痛更明显（本组6例均如此）可诊断急性阑尾炎。⑦如诊断发生困难时可穿刺腹腔（右侧腹）抽取少量渗出液作涂片检查，发现脓细胞或细菌以及抽吸出脓汁，则对诊断急性阑尾炎有诊断价值。本组有2例试穿抽吸出脓汁。⑧白细胞计数有不同程度的升高，本组为10～23×109∕L。
三、处理
1.处理原则：孕妇急性阑尾炎除考虑阑尾炎的处理外，尚需考虑流产、早产以及胎儿存活问题。妊娠时期不同，其处理原则亦不同:①妊娠初期：妊娠1～3个月急性阑尾炎，不论症状轻重，均应手术切除阑尾，非不得已时不作腹腔引流，以免引起流产。防止非手术后复发，给处理带来困难。②妊娠中期：妊娠4～7个月急性阑尾炎，症状轻者可行非手术疗法。本组有3例非手术疗法而痊愈。其中有1例于妊娠末期又复发而手术治疗。症状严重者一律手术，当然手术对子宫是有刺激的，一旦早产对母体影响较大，胎儿亦难保全。本组9例施行手术，有1例为坏疽性阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎者，手术切除阑尾并放置腹腔引流管，最终导致早产，婴儿死亡。③妊娠晚期：妊娠8个月以上的孕妇发生急性阑尾炎，均采用手术疗法，即使手术造成早产，婴儿大多数能存活，而且对孕妇影响不大。若阑尾炎轻微，可待分娩后再决定是否手术切除阑尾。本组有1例坏疽性阑尾炎穿孔同时有难产，因此施行子宫下段剖腹产，同时切除阑尾性腹腔引流术，术后痊愈。
2.手术操作问题：①切口：妊娠早期可选用麦氏切口，本组15例；而妊娠中、晚期，由于盲肠及阑尾向上、外、后移位，其阑尾压痛点亦随之改变。因此，应选择压痛明显部位，右侧经腹直肌腹直肌外缘切口，能迅速找到盲肠和阑尾，力求减少对子宫的牵拉和刺激，本组有28例。②引流：由于妊娠中、晚期阑尾炎穿孔性弥漫性腹膜炎，手术中很难对腹腔进行彻底冲洗。因此，术后必须放置引流，以免形成肠间脓肿。本组3例弥漫性腹膜炎，冲洗腹腔后放置引流管，其中2例妊娠中期由于放引流导致早产，婴儿死亡，1例剖腹产术后放引流痊愈。③手术操作中注意：为避免手术操作对子宫的刺激，采用左侧30度卧位，可使子宫向左移位，远离阑尾部位。若大增的子宫掩盖阑尾，则需用湿纱布垫贴放子宫壁，用弹力拉钩轻轻拉向内侧。按阑尾炎的病理情况可顺行或逆行切除阑尾。如有积液或渗出液，可用吸引器吸出，少许残余者可用湿纱布清除，以尽量减少对子宫刺激。
3.术后处理：主要是预防术后感染和保胎治疗，①抗菌药物的应用：鉴于青霉素、氨苄青霉素对胎儿无副作用，特别是大剂量静脉给药，不仅对革兰阳性菌有效，而且对革兰氏阴性杆菌也有效，所以应列为首选。尽管有人提出妊娠后期大量使用青霉素可破坏胎儿肝细胞，引起黄胆，但本组病例全部应用青霉素或氨苄青霉素，未见引起黄胆者，也无术后感染。鉴于氨基糖苷类（链霉素、庆大霉素等）、氯霉素和甲硝唑对胎儿有副作用，不应使用。②保胎治疗：术后生命体征正常，如孕妇伤口疼痛则给予镇痛剂（布桂嗪或哌替啶）。如孕妇精神紧张，则可给镇静（地西泮）以免除不利因素对子宫的刺激。为预防流产和早产，术后常规给黄体酮，每日一次，每次肌注射10～20mg，连续用2～3周。术后应适当卧床休息及在室内活动，以预防流产或早产。
参考文献
[1]钱礼主编 ,腹部外科学.第2版 .上海：科学技术出版社. 1984：574
[2]夏穗生主编, 现代腹部外科学 .第1版. 武汉:湖北科学技术出版社. 1996：266
[3]张启瑜主编, 钱礼腹部外科学.第1版.北京：人民卫生出版社.2006：423
论文作者:徐立
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-7
标签：阑尾炎论文; 阑尾论文; 子宫论文; 术后论文; 腹腔论文; 坏疽论文; 手术论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;