（1.唐山南湖医院泌尿外科 河北唐山 063000；2.华北理工大学附属医院泌尿外科 河北唐山 063000）
肾结石（calculus of kidney）指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石，是一种常见的泌尿系统多发病，且多发于青壮年男性，大部分肾结石患者会伴有不同程度的腰痛，部分会出现感染、血尿、甚至肾功能下降或衰竭等症状，给患者带来了极大的痛苦，严重危害患者的身心健康[1]。2cm以上肾结石以往的主要治疗方法是经皮肾镜碎石取石术，随着输尿管软镜技术的成熟和普及，越来越多的2cm以上肾结石行输尿管软镜碎石取石术。唐山南湖医院泌尿外科及华北理工大学附属医院泌尿外科对2017年3月至2018年1月 2cm以上肾结石患者行输尿管软镜钬激光碎石取石术（flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy，fURS），效果满意，现报告如下。1
1资料与方法
1.1 一般资料 2cm以上肾结石患者86例，结石最大径均2.3-3.7cm。患者平均年龄（43.6±12.5）岁；男性52例，女性34例；无移植肾，无孤立肾。术前均行超声、KUB平片、全泌尿系CT、静脉肾盂造影的检查明确诊断，常规行尿细菌培养。本组病例使用Storz 输尿管软镜、科医人200 μm光纤。
1.2 手术方法 所有患者均预置输尿管支架至少2周，连续硬膜外麻醉或者全麻，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。将输尿管硬镜经尿道置入膀胱进行探查，拔出输尿管支架管，探查患侧输尿管，上行至肾盂，沿途观察输尿管是否存在狭窄、扭曲等，留置超滑导丝并于肾盂或肾盏内打折后退出输尿管硬镜。导丝引导下放入内径F12、外径F14 COOK输送鞘，预计快进入肾盂时反复抽动导丝，若手感发现内芯尖端可能压迫住导丝打折处，则向后退输送鞘。顺输送鞘插入输尿管软镜，观察肾盂有无穿孔等，寻找到结石后，插入200 μm钬激光传导光纤，碎石功率为0.6-1.0J/10-20Hz。采用“蚕食法”从结石边缘逐步粉碎结石，直至结石呈粉末状或直径为2-3mm的碎块为止，部分较大结石用套石篮取出，术后常规留置双J管1月。1月后复查KUB平片或者CT，无碎块残留或残块＜4mm且无临床症状，视为碎石成功，拔出双J管；结石残块＞4mm为有意义结石残留，有必要时行体外冲击波碎石术（ESWL），或者再次行fURS。
2 结果
所有患者均成功留置输送鞘，术中均成功寻找到结石；手术时间（40.2±10.6）min，术后住院天数（3.4±1.8）d；无大出血、脓毒血症、输尿管穿孔等重大并发症；术后发热（体温＞37.2℃）的发生率为10.5%（9例），均常规抗炎治疗后正常；术后肾绞痛的发生率为7.0%（6例），经镇痛解痉治疗后缓解；86例患者中，首次结石清除率为84.9%（73例），2次fURS手术13例，总体结石清除率96.5%，3例残石5-6mm，位于肾下盏处，经ESWL成功碎石，术后随访6个月，无1例结石复发患者。
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3 讨论
随着社会现代工业化的进展，环境气候的变化，以及国人膳食结构的调整，肾结石的发病率也逐年增加。据不完全统计，我国肾结石的平均发病率为1%-5%，南方地区高达5%-10%，个别地区高达20%，已成为世界上结石发病率最高的国家之一[2]。
对于2cm以上的肾结石，国内外诸多泌尿外科诊疗指南都推荐首选经皮肾镜碎石取石术（PCNL），其清石率高，可高达95%以上[3]。然而，经皮肾镜碎石取石术可能致大出血和严重感染，大出血需进一步行介入栓塞治疗，严重的可能致肾切除，严重感染则可能危及生命，大出血和严重感染的重大并发症，是医患都难以接受的。
体外冲击波碎石术（ESWL）也是肾结石的可选治疗方法，欧洲泌尿外科学会（EAU）指南不推荐其为2cm以上肾结石的首选方法。同时EAU指南和中国泌尿外科诊疗指南均指出：ESWL可能需多次治疗，对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者、一水草酸钙和胱氨酸结石，明确不推荐行ESWL。ESWL对于2cm以上肾结石碎石效率有限，且多次碎石也可能导致肾脏破裂出血，肾脏萎缩等并发症。
fURS通过人体自然腔道，可进入人体95%-100%的肾盂肾盏，利用钬激光击碎结石，且可将较大结石用套石篮取出，具有微创、痛苦小、术后恢复快、并发症少和碎石效果显著等优势，已广泛应用于泌尿系结石的治疗[4]。目前临床上使用的经过改良的输尿管软镜，其镜体较细，增加了末端的弯曲度，有利于操作和多角度观察，而且碎石时便于转向，有效提高了寻石率和结石清除率。而且200μm钬激光传导光纤柔软纤细，可顺利通过输送鞘进入到结石处碎石，对软镜的影响较小，安全度高。
EAU指南认为，除下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，fURS治疗肾结石没有特殊禁忌症，对于有经验的术者，完全可以用以治疗2cm以上肾结石。1210例大样本的多中心研究表明，fURS对2cm以上肾结石的首次清石率为81.6%[5]，且都没有严重并发症。本研究首次结石清除率为84.9%（73例），2次fURS手术13例，总体结石清除率96.5%，无严重并发症，与相关报道相符。为保证手术的安全性和有效性，我们尤其重视以下几点：⑴术前留置输尿管支架至少2周，保证术中留置输送鞘的成功率，较少术中肾盂内压。⑵置鞘时手法轻柔，若手感提示阻力大则不可暴力，若提示抵达导丝打折处则不可再进，取鞘时也应轻柔，这样能够有效避免输尿管穿孔和粘膜撕脱。⑶单次手术时间不超过120min，以免肾盂和输尿管粘膜热损伤。
综上所述，输尿管软镜联合钬激光碎石治疗2cm以上肾结石，有良好的安全性和有效性，是经皮肾镜碎石取石术（PCNL）之外另一种可行的方法，具有更加微创、适应症更广、术后恢复快、严重并发症少等优势，值得临床推广。
参考文献
[1]高小峰，李凌.输尿管软镜在肾结石治疗中的应用[J].现代泌尿外科杂志，2011（5）：387-390，398.
[2]魏勃，安瑞华.肾结石危险因素的研究进展[J].现代泌尿外科杂志，2014（12）：832-835.
[3]Turk C，Knoll T，Petrik A，et al.Guidelines on urolithiasis[R].EAU Guidelines，2014：1169-1171.
[4]张慧明，乔庆东，王新立，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的体会[J].中国内窥镜杂志，2016，22（4）：104-106.
[5]Skolarikos A，Gross AJ，Krebs A，et al.Outcomes of flexible ureteroscopy for solitary renal stones in the Clinical Research Office of Endourological Society URS Global study[J].J Urol，2015，194（1）：137-143.
论文作者:赵国亮1 曹凤宏2（通讯作者） 刘健1
论文发表刊物:《航空军医》2018年20期
论文发表时间:2018/12/3
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