1 连江县医院消化科 福建连江 350500；2 福建医科大学第一临床学院 福建福州 350005
【摘 要】胃肠道术后吻合口出血是潜在致命性的手术并发症。除再次外科手术外，常用静脉使用减低内脏血流药物、上消化道出血的抑酸治疗、基于血管造影介入技术的药物输注或血管栓塞以及内镜下止血治疗等。本文综述了胃肠术后吻合口出血临床和内镜下表现，并介绍了内镜止血治疗技术在吻合口出血的应用进展。
【关键词】胃肠吻合口出血；内镜；诊断；治疗
一、内镜干预的胃肠吻合口出血临床特征
1.出血时间：
2.临床表现：
其他病因所致消化道出血相同的呕血、便血症状，外周循环不足及血细胞指标改变外，81.3%（43/53）病例出现胃或腹腔引流管大量血性液体，5.7%（3/53）出现发热、腹痛或腹部不适，并伴有腹膜刺激体征。
3.内镜下表现：
接受内镜干预的共计56例术后吻合口出血，内镜下发现活动性渗血占35.7%（20/56），血管断端占33.9%（19/56），吻合口处附着血凝块或者血栓附着占32.1%（18/56），除此之外尚有吻合口出血性溃疡等少见的表现。胃肠吻合术后出血一般发生于吻合口部位及其沿线处，应为内镜操作时仔细探查的重点。
二、胃肠吻合口出血的内镜治疗
1内镜治疗优势：
可在明确诊断的同时行止血治疗；患者的创伤和不适明显低于外科手术，治疗费用及住院时间更低；可以在局麻下及床边完成，更适合紧急情况，降低麻醉风险。
此外，在术中使用内镜可于吻合口重建后即刻观察消化管腔内出血情况，并采用止血夹、电凝等方式行内镜下止血。研究发现，术中内镜观察吻合口出血的比例在5.9%~9.6%，内镜止血治疗可以使术后吻合口出血的比例从4.3%~10.2%降至2.4%~3.3%。
2常用内镜治疗方法：
（1）肾上腺素溶液注射：
局部注射可通过止血药物收缩吻合口周围粘膜组织下血管以及注射液体的局部压迫作用实现止血，且不会引起穿孔等并发症，吻合口沿线处联合应用止血夹成功止血。因此，与其他原因所致非静脉曲张性消化道出血相似，胃肠术后吻合口出血亦不主张单独使用局部注射方式止血。
（2）止血夹机械夹闭：
吻合口出血，止血夹结构更适合吻合口解剖，且早期出血的胃肠吻合口组织新鲜，易合夹闭。一次性预装式止血夹的广泛应用，其用于活动出血时快速、方便的特点也更具优势。
（3）凝固止血：
主要包括内镜下高频电凝止血（加热探头或热活检钳）、微波凝固止血、氩离子凝固术（Argon plasma coagulation APC）等多项止血技术，常用于消化道粘膜多发渗血或小血管断端的止血，但在胃肠吻合口出血的止血应用却存在较大争议。尽管已有不少采用此类方法或联合其他内镜止血技术成功止血的报道，但亦有不少反对意见，主要是考虑热凝固对新建吻合口的损伤可能引发吻合口瘘或二次穿孔，并可能因能量在不同组织中扩散的不均一加重局部损害。此外，较大血管出血采用凝固止血亦常失败。目前针对凝固止血技术在术后胃肠吻合口出血止血的应用安全性及有限性尚缺乏大样本的高质量研究，有待进一步评估。
（4）注水肠镜技术：
注水肠镜技术本身并不能实现止血，但是在下消化道吻合口出血的内镜止血治疗中可能发挥有益作用。与内镜充气膨胀肠管的传统做法不同，以温水灌注替代充气更有利于避免结肠痉挛、成角及相关腹痛。取左侧卧位时，由于重力作用，注入的温水流向处于低位的降结肠，可以有效缓冲乙状结肠的弯曲，降低进镜相关不适感。特别是对胃肠吻合口出血病例，注水法可避免注气对吻合口局部的张力，减少潜在的损伤风险。在Frossard JL等在2例结直肠吻合口术后出血病例（4天内）中采用注水结肠镜方法，迅速发现病灶并以止血夹成功止血，提示该方法的可行性及安全性，但目前尚缺乏与传统进镜方法的严格对照研究。
三、小结：
综上所述，内镜技术在胃肠道吻合口出血的诊断及治疗中具有重要作用。内镜下，出血部位一般出现于吻合口及其沿线处，吻合口重建后即刻术中内镜观察及处理有助于减少减少术后吻合口出血。肾上腺素注射、止血夹夹闭及热凝固方法在术后吻合口出血的内镜下止血中均有成功应用，但亦有相应局限。注水肠镜技术可能为吻合口出血的诊断及治疗提供帮助。
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论文作者:张云,谢雪萍
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年6月第6期
论文发表时间:2016/11/10
标签：口出论文; 术后论文; 胃肠论文; 消化道论文; 技术论文; 内镜下论文; 血管论文; 《中国蒙医药》2016年6月第6期论文;