（江苏省常熟市第二人民医院）
【摘要】目的：探讨腹膜透析作为终末期肾衰患者一体化治疗的首选初始治疗，具有较高的早期生存率。方法：患者的操作培训是透析疗法的重要环节，包括腹透换液、出口处及导管护理。结果：腹透护士在患者的培训中起主导作用，正确的培训可降低腹膜炎的发病率。结论：PDCA 循环应用于患者的操作培训和再培训，提高患者的长期存活率、生活质量，从而有效提高透析中心的管理质量。
【关键词】PDCA 循环，腹透中心，优质管理
【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867（2015）03-0130-02
腹膜透析(peritoneal dialysis，PD) 居家治疗作为一项独特的治疗手段被临床普遍接受，腹膜透析的长期生存率与血液透析相当[1]。我科自2003 年开展腹膜透析，透析患者逐年递增见表1-2，2009-2013 年腹膜炎发生概况见表3，于2014-01 月开设腹膜透析专科门诊，每周由专科医生、腹透护士同时坐诊，为腹透患者配药、观察出口处、更换短管、专科宣教、操作、饮食指导及电话随访等。病情稳定的患者每月一次门诊，如病情变化及时复诊。每次随访时护士应对患者的操作进行再教育和检查，要求患者操作，由护士及时指出纠正不规范的操作。科室每周进行健康教育讲座，24 小时热线电话随时接受患者咨询和进行指导。出院前教会患者导管出口护理的正确方法，由腹透护士示范，患者操作一遍，告知如何观察出口处，有异常及时复诊，由于患者鼻腔存在金黄色葡萄球菌，成为外源性感染的一个重要的危险因素[6]，因此护士应向患者强调戴口罩重要性，强调科学的洗手方法。注意固定导管，避免不必要的牵拉，减低透析管出口处皮肤的张力，可以有效减少出口处的皮肤感染的发生率。
截止2014 年12 月底长期腹透患者本院置管88 人，外院置管17 人，共105 人，均已卫生部网报，7 月在江苏省肾病学医疗质量管理评比中荣获铜奖。全年门诊共接诊1559 人次，随访患者790人次，更换短管164 人，PET 评估69 人，新增病人24 人，腹膜炎34 人次，感染率下降2.0% 见表4。.png)
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目前形成共识, 腹透作为终末期肾衰患者一体化治疗的首选初始治疗。腹膜透析患者的操作培训是透析疗法的重要环节。操作培训包括换液、出口及导管护理。有调查并发感染的患者60％存在腹透操作不规范【1】。在长期随访中，操作不规范是新老腹膜透析患者腹膜炎的独立危险因素。以腹膜透析相关腹膜炎为代表的感染是腹膜透析最常见的急性并发症，也是造成腹膜透析技术失败和患者死亡的主要原因之一【5】。腹膜透析护士在患者的培训中起主导作用，正确的培训可降低腹膜炎的发病率，提高患者的长期存活率、生活质量。
患者的操作培训和再培训管理中实施PDCA 循环的过程，体会总结如下：
在实施计划阶段(P)，引起腹膜透析相关性腹膜炎的主要原因包括：患者未严格执行无菌操作流程和规范、导管出口处或隧道的污染、患者家庭环境不合格、腹泻等。另外如常见的呼吸道、泌尿道、消化道感染以及妇科感染等也是腹膜炎的重要诱因[2]。
在实施阶段（D），腹透护士应对患者进行客观的评估，根据制定的标准严格选取患者或家属作为操作者，操作前应先让其看腹透指导书、放映幻灯片或VCD 片，再看腹透护士操作，后由腹透护士按照指定的标准操作流程对操作者进行教学并考核，考核合格后操作者才可以进行独立操作。培训中腹透护士须细心、耐心，以严格严谨地态度进行。预防腹透相关性腹膜炎的发生，手卫生是非常重要的，教会操作者六部洗手法。透析房间紫外线消毒要关闭门窗，腹透液加温要使用恒温袋。高效的门诊管理方法和科学的指导是提高腹膜透析质量的关键[4]。规范腹膜透析病人的管理方式，能够使患者的病死率、透析失败情况以及透视时长有了极大的改善[5]。在检查阶段（C），包括医护人员、患者及家属执行标准操作流程的情况、患者的随访次数、患者的依从性等。
在处理阶段（A），为了预防腹透相关性腹膜炎的发生，根据影响发生的原因，通过PDCA 循环对患者制定共性与个性相结合的护理措施，标准的操作，重复创新循环的健康宣教和随访，规范的腹透门诊，针对存在的问题，制订具体计划后实施检查，环环相扣，患者能积极参与；同时PDCA 循环是降低腹透相关性腹膜炎发生的有效手段，患者熟悉腹膜炎知识、症状，有效的进行自我防护，采取必要的预防措施，配合医护人员，从而降低腹膜炎的发生率与危害性，延长患者的透析时间，提高患者的生活质量。.png)
综上所述，应用PDCA 循环目的是在原有基础上减少患者的感染率，增加患者的依从性及自我管理、自我教育，减少医疗费用，提高生活质量[1]。达到无掉队患者，社会回归率>90％，从而有效地提高腹透中心的管理质量。
参考文献
[1] 陈香美．腹膜透析标准操作规程[ Ⅶ．北京：人民军医出版社，2010．
[ 2 ] P h i l i p K T L , C h e u k C S , B e t h P , e t a l . I S P D A d H o cA d v i s o r y C o m m i t t e e . p e r i t o n e a l d i a l y s i s r e l a t e d i n f e c t i o n srecommendations:2010update[J].Perit Dialys Inter,2010,30(4): 393-423.
[3] 马小琴, 陈孟华. 协议护理人性化管理在腹透患者中的应用[J]. 宁夏医学杂志,2012,9(34):943-944.
[4] 姚嘉萍. 专职护士管理模式对腹膜透析相关性腹膜炎发病率的影响[J]. 当代护士,2012(8): 25-26.
[5] 顾赟. 腹膜透析致感染性腹膜炎原因及护理干预进展[J]. 全科护理,2010,18(1):3084-3086.
[6]Weinhang I ED，foley RN Gilbertson DT，et a1．Propensitymatched2013 年9 月95mortality comparison 0l ineidend hemodialysisand peritoneal dialysis patients[J]．J Am SOC Nephrol，2010，21：499-506．
[7] Dong J，Chen Y．Impact of the bag exehang procedure onrisk of peritonitis[J]．Petit Dial Int，2010，30：440—447．
论文作者:龚海萍 徐梅华 卢丽萍 陆霞 殷勋
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年3期
论文发表时间:2015/11/27
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