石静黄昀刘雁
（贵州省贵阳市妇幼保健院功能科贵州贵阳550004）
【摘要】目的：探讨孕早期胎儿颈项透明层(NT)在产前超声筛查胎儿畸形中的价值。方法：对2010年6月1日-2011年7月31日期间予我院检查的11～13+6孕周单胎妊娠孕妇经腹部超声测量胎儿头臀径(crown-rumplength,简称CRL)长度，推算超声孕周后在胎儿正中矢状切面连续3次测量NT,记录NT最大值并跟踪随访妊娠及生育全程.旨在探讨超声测定颈项透明层对诊断胎儿畸形的临床意义。结果：3377例孕妇中发现胎儿颈项透明层增厚者36例.NT值>2.5mm.26例胎儿有先天性异常,其中无脑儿1例,颈部淋巴水瘤9例,泌尿系统畸形2例,消化系统畸形1例,胸膜腔积液2例,内脏外翻3例,脉络丛囊肿3例,全身皮肤水肿2例,26例中合并死胎3例。结论：超声测量NT的最佳时间应该是在11～13+6孕周,CRL值在45mm～84mm之间。NT增厚可作为早期筛查胎儿畸形的一个重要指标,而且无创伤,适于各年龄的孕妇,在胎儿产前畸形筛查中具有重要临床应用价值.?
【关键词】颈项透明层；头臀径；产前筛查；超声检查?
【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0101-02
胸腔镜手术具有创伤小，切口小，伤口疼痛轻的特点，已越来越广泛地应用于临床。其伤口虽然较传统的开胸手术轻，但是多数患者在术后仍达到中等疼痛程度，需要镇痛治疗。采用传统的经静脉患者自控镇痛模式费用高，副作用多，且不利手术后早期行动。如何选择有效、简单、经济的镇痛方式值得探讨。本研究选择2013年6月至2014年6月在我院住院治疗的60例双腔气管插管全麻下行胸腔镜手术患者为研究对象，探讨帕瑞昔布钠联合曲马多对术后疼痛的影响。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2013年6月至2014年6月在我院住院治疗的60例择期双腔气管插管全麻下行胸腔镜手术的患者（包括肺大疱切除术，肺楔形切除术，肺叶切除术）。年龄18～70岁，体重55～75kg。美国麻醉医师协会（ASA）评级美Ⅰ或Ⅱ级。均排除手术前合并高血压、糖尿病及合并严重的心肝肾等重要脏器功能障碍不能耐受传统手术；对阿片类药物和非甾体类药物过敏及既往长期使用或最近使用该类药物者，近6个月有消化道溃疡者；患有凝血功能障碍者及近期有严重外伤和感染者。将入选病例随机分为三组，对照组（S组）、帕瑞昔布钠组（P组）和帕瑞昔布钠联合曲马多组（C组），各20例。三组患者性别、年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法
1.2.1麻醉方法：所有患者手术前均未使用镇静镇痛药，入手术室后建立外周静脉通道，连接Phillips多功能监护仪监测心率（HR)、心电图(ECG)、血压(BP)、动脉氧饱和度(SPO2)、呼气末二氧化碳分压(ETCO2)，面罩吸氧，经静脉给予咪达唑仑0.05mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，丙泊酚2mg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg行麻醉诱导，气管插管后行机械通气，吸入氧浓度100％，潮气量8～10ml／kg，频率11～13次／min,将患者呼吸末CO2分压控制在35～45mmHg，持续静脉输注丙泊酚2～4mg/(kg·min)、瑞芬太尼0.2～0.3ug/(kg·min)，并间断给予顺式阿曲库铵维持麻醉，开始缝合皮肤时停止丙泊酚泵入，手术结束时停用瑞芬太尼，并给予lmg新斯的明和0.5mg阿托品拮抗残余肌松作用。
1.2.2镇痛方法：手术前1天访视患者，告知视觉模拟评分法（visualqnqloguescore,VAS)的使用方法并进行教育指导。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆P组于麻醉诱导前20min静注帕瑞昔布钠40mg(用0.9％氯化钠溶液稀释成4ml)，C组于麻醉诱导前20min静注帕瑞昔布钠40mg(4ml)，手术结束前0.5h给予曲马多100mg，S组于麻醉诱导前20min静脉注射0.9％氯化钠溶液4ml，三组患者均于术毕清醒拔管后送手术后恢复室穴(PACU)。C组、P组距第一次静脉注射帕瑞昔布钠12h后追加40mg，以维持药物浓度。所有患者于手术结束后，静脉给予昂丹司琼8mg。
1.3观察指标及评价方法
采用视觉模拟评分法(VAS)分别于术后0.5h、1h、2h、4h、8h和12h评估三组患者疼痛程度，0分为完全不痛、10分为疼痛难于忍受。记录患者恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒和尿潴留等不良反应。
1.4统计学方法
采用SPSSl6.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，计数资料用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1镇痛效果结果见表。
表三组患者手术后各时相点VAS值比较
组别0.5h1h2h4h8h12h
P组2.3±1.02.4±1.02.4±1.42.6±1.22.5±1.53.6±1.1
C组1.7±0.71.8±1.32.0±1.42.1±1.32.0±1.71.8±1.3
S组4.2±1.74.4±1.04.5±1.55.3±1.15.4±1.43.8±1.1
与S组比较P<0.05
2.2三组患者不良反应及满意度比较
三组患者均未出现明显的呼吸抑制，且恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒和尿潴留的发生率方面差异无统计学意义(P>0.05)。
3.讨论
胸腔镜手术虽然切口小，创伤小，但患者因手术切口局部组织的损伤和炎症反应致使疼痛介质大量产生、聚集，导致外周和中枢敏感化，引起痛觉过敏，加上术后需放置的胸腔闭式引流管的刺激和胸膜固定，从而产生疼痛。其疼痛虽较传统的开胸手术轻，但仍有许多患者无法耐受，需要镇痛治疗。
传统的非甾体抗炎药能够有效控制手术患者的术后疼痛，但是应用后极易出现恶心、呕吐和胃出血等不良反应，故目前在临床上已很少使用。而新型的非甾体抗炎药帕瑞昔布钠是一种注射用选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，在静脉注射后可迅速被肝脏羧酸酯酶水解成高选择性COX-2抑制剂伐地昔布，通过抑制与痛觉超敏有关的COX-2活性，阻断花生四烯酸合成前列腺素等介质，减轻或消除神经末梢的过敏反应，而发挥抗炎镇痛作用，而胃肠道相关不良反应少且对围术期出血量的影响小，同时，帕瑞昔布钠也可以抑制中枢COX-2表达，发挥外周中枢双重镇痛优势。曲马多为中枢性镇痛药，可作用于μ受体，还可抑制神经元突触对5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NA）的再摄取，促进其释放降低中枢兴奋性而达到提高痛阈、完善镇痛的效果，适合手术后镇痛。
已有研究表明，非甾体类抗炎镇痛药具有超前镇痛作用。超前镇痛是指在伤害性刺激作用于机体之前而采取的措施，它是通过对周围性及中枢性致敏的抑制作用，以减少或消除伤害引起的疼痛。笔者应用帕瑞昔布钠结合超前镇痛的原理，观察到预先给帕瑞昔布钠组术后0.5h、1h、2h、4h、8h和12hVSA评分明显低于未给药组，这说明在手术刺激开始前用帕瑞昔布钠可有效阻断伤害性刺激的传递，使术后疼痛明显减轻，但观察发现，单独行帕瑞昔布钠超前用于胸腔镜手术术后镇痛，疼痛仍然存在，部分患者出现术后躁动，其原因可能与疼痛和不适等有关。由于中枢镇痛药曲马多仅有较弱的阿片类作用，并不增加呼吸抑制和过度镇静的风险，本试验于手术结束前0.5h给予曲马多，使苏醒期躁动发生率明显降低，可见帕瑞昔布钠联合曲马多用于胸腔镜手术，术后镇痛效果满意。
综上所述，帕瑞昔布钠联合曲马多用于胸腔镜手术术后镇痛效果确切，满意度高，无增加恶心呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留副作用，是一种既有效又经济的镇痛方式，适宜临床应用。
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论文作者:石静黄昀刘雁
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/7/2
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