1978-2002：关于农村合作医疗存废的争论与实证性研究的兴起，本文主要内容关键词为：实证论文,农村合作医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
“文化大革命”结束后，特别是1978年党的十一届三中全会后，伴随着思想解放、现实压力和政策松动，我国农村酝酿着深刻变革。家庭联产承包责任制的普遍推行，人民公社体制的废除，使得长期以集体经济为依托的农村合作医疗受到严重冲击，开始大面积萎缩瓦解。从全国的情况看，实行合作医疗的大队(后为行政村、村委会)的比重，从鼎盛时期的90％以上降至1978年的82％，1980年的63.8％，1981年的58.2％，1982年的52.8％，1983年的11％；1989年又进一步降到4.8％，①比30年前的1958年的水平还低一半。②合作医疗制度的解体，使得全国大部分乡村的农民重新陷入了自费医疗、“看病难、看病贵”的困境。传统合作医疗制度的崩解，引起了社会各界的广泛关注，20世纪80年代初，关于合作医疗的性质、地位和作用的认识出现分歧并发生激烈争论，与此同时，面对农村医疗卫生条件日益严峻的难题，对于如何适应新的形势，进一步改革和完善农村合作医疗制度的实证性研究也逐渐兴起。
一、关于农村合作医疗功过、存废的争论
在农村合作医疗“网破、线断、人散”的同时，关于合作医疗的性质、地位和作用的认识——实际上是关于合作医疗的“存废”问题，在卫生部门和社会上开始出现激烈争论。争论的焦点集中在以下几个问题上：
1、合作医疗是不是“左”的产物，应不应该彻底否定？有人认为，合作医疗搞“一平二调”，③“一刀切”，④是人民公社的副产品，是“文化大革命”极左路线的产物，因此，要像否定“人民公社、上山下乡、样板戏、工农兵上大学等一系列毛泽东时代的革命遗产”那样“彻底否定合作医疗”，要“把合作医疗当作‘毒草’大批特批”，“批得‘体无完肤，一无是处’”⑤。反对的意见则认为，合作医疗不是“左”的产物，更不是“文化大革命”的产物，不应轻易否定。合作医疗在发展中虽曾用政治手段和行政命令强制推行，出现过一哄而起等“左”的做法，对此应纠正和批判；但这些“左”的做法是执行极左路线的错误，并不是合作医疗制度本身的错误，应把执行极左路线所造成的错误与合作医疗制度加以区别，不能因为受过“左”的影响而全盘否定合作医疗。
2、如何评价合作医疗的历史作用，合作医疗是有功还是有罪？有人认为，合作医疗是“瓜菜代”、“吃白薯”，“穷吃富”⑥，是“欺骗老百姓”，有罪。反对的意见则认为，“瓜菜代”、“吃白薯”，总比饿肚子、饿死人要好得多。在“文革”动乱年代，农民辛苦劳动一年，收入仅几十元，有的甚至分文不得，还要倒贴，如果没有合作医疗，农民如何能够得到最基本的卫生保健服务？农村的各种传染病如何能得到有效的控制？因此，合作医疗搞“瓜菜代”非但无罪，而且有功。搞“瓜菜代”，实际上就是提倡勤俭节约，自力更生，艰苦奋斗。那种医疗上的“高消费”，不适合我国的国情，现在不宜提倡，将来也不宜提倡。
3、合作医疗为什么会很快垮掉？是合作医疗自身的原因还是工作指导上的一种失误？有人提出，农村改革后，合作医疗之所以垮掉，根本原因是农民“不欢迎”，合作医疗不再适应形势的需要，农民对它不感兴趣了，应该退出历史舞台了。反对的意见则认为，合作医疗的解体，有主客观多种原因，其中，起主导作用的是上级领导的态度，上级领导对合作医疗不提倡、不支持以及舆论和政策导向上的偏颇，是合作医疗解体的主要原因。用农民的话来说，叫做：“上边不喊了，中间不管了，下边就散了。”⑦一个例子是，1982年8月，卫生部在安徽省滁县举办农村基层卫生组织研究班，提出了《关于适应农村形势的发展健全农村基层卫生组织的意见》，并于1983年1月作为全国卫生厅局长会议参阅文件下发，关于合作医疗，该文件提出：“由于我国农村经济发展不平衡，实行什么样的医疗制度，办不办合作医疗，办什么样的合作医疗，要从当地的实际情况出发，坚持自愿的原则，由社员群众讨论决定。凡是有条件举办、社员群众又愿意办合作医疗的地方，应当积极给予支持；条件不具备或社员群众不愿意办的地方，就不要勉强举办。不能用行政命令的办法去硬性推行某种形式的医疗制度”。⑧卫生管理机关的这种导向性意见(类似的意见也出现在《人民日报》等报刊中⑨)，直接为第二年合作医疗的大面积坍塌埋下了伏笔。还有一个例子也能说明问题：1978年6月23日，中共中央下发“中发(1978)37号文件”，全文转发了湖南省湘潭地委办公室政研科科长章彦武上报的《关于湘乡县减轻农民不合理负担的调查报告》，提出“任何部门和单位一律不准无偿平调社、队的劳力、财力、物力，搞非生产建设，坚决压缩非生产性开支”。随后，《人民日报》连续发表社论，对湘乡的做法给予肯定，称之为“湘乡经验”⑩。“湘乡经验”本来是着眼于减轻农民负担的，但是，全国推广“湘乡经验”后，一些地方把对合作医疗的合理收费也看作是“增加群众负担”，以致很多地方(如东北三省)本来基础较好的合作医疗“也被一阵风给吹掉了”(11)。
4、合作医疗解体究竟是好事还是坏事？有人提出，合作医疗解体是农村发展的“必然趋势”(12)，“是一种进步，是一种改革”(13)，认为“就中国广大地区来说，自费医疗制度还要维持相当一段时间”。(14)反对者则坚持，把合作医疗解体当作“好事”、认为“垮了好”、“垮了活该”的观点，是一种不负责任的态度。“合作医疗解体，造成农村缺医少药，使广大农民失去了享有基本的医疗预防保健的社会保障，这根本不适合人民的利益，因而它决不是一件好事。”(15)
二、关于农村医疗卫生运作形式和管理体制的探讨
关于合作医疗制度功过、利弊、存废之争，并未阻止这个时期学术理论界和实际工作者对于适合中国情况的农村医疗发展模式的继续探索。相反，从20世纪80年代中期开始，随着全国实行合作医疗行政村的比重持续下降，农民自费医疗的比重不断攀升，这一情况引起了社会各界的广泛关注。
1987年，第一届卫生部政策与管理研究专家委员会成立之时，合作医疗就被列为委员会的主要研究课题之一。研究中，对于农村医疗卫生究竟应该采取何种运作形式和管理体制，各方见仁见智，形成了多种思路。归纳起来，主要有以下三种观点：一种主张从政府入手，恢复、重建、巩固传统的农村合作医疗。主要依据是：合作医疗是中国的独创，为群众所欢迎，为世界所公认，是一种投入少、效果好的医疗保险制度；一种主张从模式入手，推行国际通行的医疗保险制度。主要依据是：自1883年德国创办社会医疗保险以来，实行医疗保险已成为“世界潮流”，是医疗事业发展的必然趋势；再一种主张从机制入手，在中国传统合作医疗的基础上吸收国际医疗保险的有益经验，加以“嫁接”，发展和完善合作医疗保险制度。(16)中央的立场是各种模式都可以尝试。1985年9月，中共中央在《关于制定国民经济和社会发展第七个五年计划的建议》指出，为了“适应对内搞活经济、对外实行开放的新情况”，要“认真研究和建立形式多样、项目不同、标准有别的新的社会保障制度。”(17)随后，卫生部、国家中医管理局在1987年2月发布的《“七五”时期卫生改革提要》中指出：“改革我国农村的医疗保健制度，应从各地的实际情况出发，根据经济条件和群众的意愿逐步进行，可以实行合作医疗，也可以试行其他各种办法”，《提要》特别强调：“要积极探索和发展适合我国农村的医疗卫生保险制度”。(18)事实上，卫生主管部门当时更偏向于在农村推行医疗保险制度。1987年底，卫生部专家委员会在《中国农村卫生事业管理》第12期发表的题为《合作医疗与健康保险的比较——兼论农村医疗保险制度改革的基本策略》的报告，就明确提出了合作医疗与健康保障“嫁接”而建立“合作医疗保险”的农村医疗改革思路。
面对传统合作医疗遇到的问题，学术界和实际工作者着手从理论和实践、历史和现实的结合上进行深入的科学探讨。这个时期的研究逐步摆脱了僵化的政治宣传和意识形态的羁绊，多为严谨、翔实的学理分析。研究主要从三个层面展开：一是对历史的回顾。代表性的著述包括欧阳竞的《回忆陕甘宁边区的卫生工作(上、下)》(《中国医院管理》，1984年第1、2期)；钱信忠的《中国卫生事业发展与决策》(中国医药科技出版社，1992年版)；张自宽的《论合作医疗》(山西人民出版社，1993年版)、《对合作医疗早期历史情况的回顾》(《中国卫生经济》，1992年第6期)、《关于我国农村合作医疗保健制度的回顾性研究》(《中国农村卫生事业管理》，1994年第6期)；徐杰的《对我国卫生经济政策的历史回顾和思考(上、下)》(《中国卫生经济》，1997年第10、11期)；钱信忠、张怡民的《中国卫生50年历程》(中医古籍出版社，1999年版)等。二是对现状的反思与分析。代表性的著述包括朱敖荣的《中国农村合作医疗保障制度的研究》(《中国卫生经济》，1988年第10期)；中国农村医疗保健制度研究课题组的《中国农村医疗保健制度研究》(上海科学技术出版社，1991年版)；张自宽的《在合作医疗问题上应该澄清思想统一认识》(《中国农村卫生事业管理》，1992年第6期)；袁木、陈敏章的《加快农村合作医疗保健制度的改革和建设》(《人民日报》，1994年7月2日)；龚向光的《贫困地区农民合作医疗支付能力研究》(《中国卫生经济》，1998年第10期)；朱玲的《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》(《中国社会科学》，2000年第4期)等。三是通过干预性实验和抽样调查等方法进行实证性研究。这是本时期合作医疗在研究手段和研究内容上的重大创新和突出特点之一。
三、20世纪八九十年代重构农村合作医疗的实证性研究
20世纪80年代和90年代，在农村合作医疗出现存废争论，社会各界努力探寻合作医疗出路的同时，对于在新形势下恢复和重构农村合作医疗的实证性研究逐渐兴起并取得了一系列重要成果。
20世纪80年代代表性的实证研究包括：(1)1985-1993年，由世界银行贷款，卫生部与美国兰德公司合作在四川简阳和眉山两县进行的“中国农村健康保险制度系列研究”。该研究通过建立科学、适用的农村健康保险费测算方法，分析了不同补偿比对医疗服务的利用及费用的影响，探讨了不同补偿机制对医疗费用的影响，表明加强党政领导、依靠科学管理与科学测算，开展健康保险，是适应社会发展需要、解决农村医疗保健保障问题的一种有效方式。(19)(2)1987年由安徽医科大学与卫生部医政司课题组在两省一市(湖北省、山东省、北京市)联合进行的“农村合作医疗保健制度系列研究”。课题组在湖北省广济县、山东省招远及栖霞县、北京市昌平县选取15-20个合作医疗村，然后按配比条件(人均收入、文盲率、年龄构成、地形及民族因素)，选择相应的自费村。该项目从居民卫生服务利用、健康状况、因病致贫情况、人均卫生费用、民意测验及村级卫生资源六个方面比较了合作医疗与自费医疗的差异。结果表明，19项指标中，合作医疗在15项指标上优于自费医疗。(20)(3)1988-1990年，由卫生部政策与管理研究专家委员会课题组主持的“中国农村医疗保健制度研究”。课题组对全国16个省的20个县进行抽样调查，获得了农村居民在医疗服务需求量、利用率、医药费用及其影响因素等方面的大量相关数据，并对存在于各地农村的几种医疗保健制度的可行性和有效性进行了比较研究。结果表明：虽然我国农村各级医疗卫生机构为农民提供了大量的医疗服务，但仍然不能满足农民的基本医疗服务需求；农村居民医疗服务未利用的主要原因是医药费过高；乡卫生院及村卫生室是我国农村医疗服务的主要提供者。(21)这次研究对我国农村三级医疗保健网、赤脚医生和合作医疗制度给予了充分肯定，也开了通过抽样调查方法对农村医疗卫生问题进行定量分析的先河。(22)
20世纪90年代以来代表性的实证研究包括：(1)1992-2000年由联合国儿童基金会资助，卫生部规划财务司领导，美国哈佛大学公共卫生学院提供技术支持，中国卫生经济培训与研究网络10个医学院校和研究单位实施的“中国贫困地区卫生保健筹资与组织”研究。该项目第一阶段(1992-1996年)先在全国14个省、114个县进行抽样调查，了解中国农村贫困地区的卫生保健现状；之后又对其中10个省30个县的180个乡进行了深入的调研。第一阶段产生的研究成果(尤其是改革建议)对1997年研究制定《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》及其他加强农村卫生工作的政策产生了一定的影响。为了取得这些政策建议的实施经验，该项目于1996-2000年进入第二阶段——大规模干预实验，在中西部8个省10个国家级贫困县的23个乡镇开展了多种形式的合作医疗试点工作。研究得出的主要结论是：举办合作医疗应坚持“以家庭为单位，农民自愿参加”的原则，以防止逆向选择，即健康者不参加合作医疗，有病的参加合作医疗；应重点建立以县为基础的合作医疗，增强抗大病风险的能力；通过立法，保证合作医疗筹资的合法性和公平性，在贫困地区加大集体经济扶持和政府支持的力度，中央及地方各级公共财政要增加社会保障支出的预算；探索在市场经济条件下建立农村多种竞争形式的合作医疗运行模式。(23)(2)1994-1998年，由国务院政策研究室、卫生部和世界卫生组织在7省14个县开展的“中国农村合作医疗改革研究”。该研究基本覆盖了全国不同经济发展水平的地区，采用社会实验研究方法，进行政策和技术方面的干预，体现出理论与实践、行政与学术、国内与国外、宏观政策和操作技术四个结合。研究的主要结论是：政府对合作医疗负有资金投入的责任，政府政策和经济支持是合作医疗成败的关键；只有完善合作医疗的管理和监督机制，才能保证合作医疗的正常运行和持续发展；当地经济发展水平与合作医疗成败无直接关系。(3)1998-2007年，由中国政府同世界银行、英国国际发展部及其他援助机构合作开展的“加强中国农村贫困地区的基本卫生服务项目”研究。该项目由卫生部、财政部、国家发展与改革委员会共同领导，卫生部组织实施，共覆盖了我国中西部10个省(直辖市、自治区)中的97个国家级和省级贫困县，受益人口约4678万人。项目实施期间，共使用世界银行软贷款8500万美元、英国政府赠款2100万英镑、其他援助机构赠款419万美元、地方各级政府配套资金约4378万美元。该项目从1998年启动后即开始鼓励项目县恢复和建立合作医疗制度，探索农村居民疾病风险分担机制。到2002年，项目县共有177个乡建立了乡办乡管类型为主的合作医疗，覆盖110.6万农业人口。(24)研究得出的主要结论包括：改善农村贫困地区基本卫生服务，不仅要从供方入手，提高医疗卫生机构的服务能力，更重要的是提高需方医疗卫生服务的购买力，最有效的办法是建立农民基本医疗保障制度；在多种医疗保障办法中，合作医疗是农村贫困地区农民基本医疗保障制度；传统合作医疗与农村社会经济的发展不相适应，存在着体制上、政策上及社会心理方面的障碍，必须在市场经济条件下建立与完善新时期的合作医疗制度。(4)1999年，由卫生部基层卫生与妇幼保健司、联合国儿童基金会进行的“市场经济条件下合作医疗制度改革与发展”研究。该研究描述了社会主义市场经济条件下合作医疗的性质，分析了实施合作医疗的必要性、可行性及主要障碍，探讨了合作医疗立法、筹资机制、管理体制和补偿模式，得出的结论是：必须从改革的大局、农村社会稳定和经济发展的高度，认识建立健全农民医疗保障制度的重要性和紧迫性；合作医疗以保险为主、多种形式并存是农村医疗保障基本模式的适宜选择；立法是实施农村保障制度的前提；财政投入设立专项基金是农民医疗保障可持续的关键。(25)(5)2000-2002年，由世界卫生组织、联合国计划开发署和卫生部有关部门合作开展的“中国农村合作医疗最佳实践模式”研究。该研究主要集中在合作医疗发展较好的一些典型地区上，如上海嘉定、江苏昆山、贵州独山、湖北武穴等。研究报告将发展合作医疗定义为“政府行为”，提出各级财政都应在合作医疗筹资中发挥作用，尤其强调中央政府应加大支持合作医疗的财政力度，保障合作医疗的可持续运行。(26)
除了这些大范围的实证性研究外，许多地方还针对变化了的社会、经济、政治条件，积极探索新的合作医疗形式。典型的有：上海市嘉定区的农村合作医疗保险制度；江苏省江阴市的农村住院医疗保险制度；湖北省武穴市的农民合作医疗代表大会制度；安徽省望江县的农民大病统筹合作医疗制度；重庆市巫溪县实施的合作医疗“乡办乡管，合医合药”制度等等(27)。
上述各种研究得出的共同结论可以概括为三点：一是合作医疗制度优于自费医疗制度；二是绝大多数农民希望继续举办合作医疗；三是包括合作医疗在内的农村卫生事业的发展和巩固，中央和地方各级政府的政策和财政支持至关重要，不可或缺。
四、理论探讨和实证性研究推动了新型农村合作医疗制度的建立
在上述研究和探讨的有力推动下，20世纪90年代以后，党和政府也进一步加大了对农村医疗卫生问题的关注程度(查阅文献表明，从1979年到1989年的10年间，中央政府几乎没有制定任何关于农村合作医疗或农民健康保障的专门文件(28))，陆续出台了多个支持农村医疗卫生发展的专门文件和方针政策。比如：1990年3月，卫生部、国家计委、农业部、国家环保局、全国爱卫会联合发布了《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标(试行)》；1992年9月，卫生部、财政部发布了《关于加强农村卫生工作若干意见的通知》；1996年12月，全国卫生会议提出合作医疗是“民心工程”和“德政”，“加强农村卫生工作，关键是发展和完善农村合作医疗制度”(29)；1997年5月，国务院批转卫生部、国家计委、财政部、农业部、民政部制定的《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》，同年11月，卫生部又发出了《关于进一步推动合作医疗工作的通知》等。但是，20世纪90年代以来的理论和实践探索以及党和国家为恢复重建农村合作医疗所做的尝试和努力，由于种种原因，实际效果并不理想。到1997年底，全国合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17％，农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6％。(30)
随着理论和实践探索的不断推进以及我国经济社会的发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是事关党和国家工作全局的“重中之重”。在通盘思考和解决“三农”问题的进程中，高度重视并解决好农民的医疗保障问题也是“重中之重”，否则，全面建设小康社会目标的实现就无从谈起，更谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。正是在此背景下，2002年10月29日，党中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，向全党全社会明确提出了“建立新型农村合作医疗制度”(简称“新农合”)的重大战略任务。所谓“新型农村合作医疗制度”，不言而喻，是相对应此前的合作医疗或称“传统农村合作医疗制度”而提出的新概念、新命题。它是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新型农民医疗互助共济制度。2002年10月29日至30日，国务院在北京召开全国农村卫生工作会议，就如何贯彻落实《决定》，建立新型农村合作医疗制度、深化农村卫生机构改革、落实农村卫生政策、加强农村卫生人才培养和队伍建设、开展城市卫生支援农村卫生工作和加强乡村医生管理等重大问题进行了研究和部署。2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部三部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2到3个县(市)先期进行试点工作，待取得经验后逐步推开。以此为开端，我国农村合作医疗的发展进入了一个全新阶段——建立“新型农村合作医疗制度”的阶段。
注释：
①周寿祺：《探寻农民健康保障制度的发展轨迹》，《国际医药卫生导报》，2002年第6期。
②冯学山、汤胜蓝、顾杏元：《经济体制改革对农村卫生服务的影响》，《卫生经济研究》，1994年第5期。
③《关于农村合作医疗、赤脚医生的几个问题——卫生部长江一真同志答本报记者问》，《人民日报》，1979年2月7日。
④《把大队卫生组织整顿好》，《人民日报》，1982年7月11日。
⑤张自宽：《加强农村医疗保健制度的研究》(1985年11月18日在全国农村医疗保险制度研讨会上的讲话)，http://www.cncms.org.cn/Content.asp?ID=3705&LClass_ID=184。
⑥⑩吴砾星：《章彦武：农民减负“急先锋”》，《农民日报》，2006年5月27日。
⑦(15)张自宽：《在合作医疗问题上应该澄清思想统一认识》，《中国农村卫生事业管理》，1992年第6期。
⑧《关于适应农村形势的发展健全农村基层卫生组织的意见(征求意见稿)》，《中国农村卫生事业管理》，1983年第1期。
⑨比如1982年7月11日《人民日报》在题为《把大队卫生组织整顿好》的“国内短评”中提出：“实行什么样的医疗制度，因各地经济状况和生活水平差异很大，应由群众自己选择，不要强求一律。……条件不具备、办不了合作医疗的地方，则不要勉强，可以实行谁看病谁出钱的自费医疗制度。”
(11)张自宽：《农村合作医疗应该肯定应该提倡应该发展：东北三省农村医疗卫生建放调查之四》，《农村卫生事业营理》，1982年第2期。
(12)(22)李德成：《中国农村传统合作医疗制度研究综述》，《华东理工大学学报(社会科学版)》，2007年第1期。
(13)张自宽：《中国的初级卫生保健要走自己的路》，《中国农村卫生事业管理》，1993年第5期。
(14)冯宝美：《论农村合作医疗制度问题》，《中国卫生事业管理》，1987年第5期。
(16)周寿祺：《合作医疗保险概述》，《中国农村卫生事业管理》，1997年第10期。
(17)《中共中央关于制定国民经济和社会发展第七个五年计划的建议》，《人民日报》，1985年9月26日。
(18)卫生部、国家中医管理局：《“七五”时期卫生改革提要》，(87)卫办字第3号，1987年2月14日。
(19)(25)汪时东、叶宜德：《农村合作医疗制度的回顾与发展研究》，《中国初级卫生保健》，2004年第4期。
(20)《农村合作医疗保健制度的系列研究》，《中国卫生经济》，1988年第4期；朱敖荣：《中国农村合作医疗保障制度的研究》，《中国农村卫生事业管理》，1988年第10期。
(21)中国农村医疗保健制度研究课题组：《中国农村医疗保健制度研究》，上海科学技术出版社，1991年版。
(23)龚向光、胡善联、程晓明：《贫困地区农民对合作医疗的意愿支付》，《中国初级卫生保健》，1998年第8期；中国卫生经济培训与研究网络：《“中国贫困地区卫生保健筹资与组织”课题研究总结》，《中国卫生经济》，2001年第4期。
(24)刘运国、刘谷琮：《加强中国农村贫困地区基本卫生服务项目完工总结报告》，中国财政经济出版社，2007年版，http://flomoh.moh.gov.cn/flo/c/main?fid=open&fun=show_jb&type=M0707。
(26)中国农村合作医疗最佳实践模式课题组：《中国农村合作医疗最佳实践模式的研究》，《中国初级卫生保健》，2003年第6期。
(27)叶宜德、汪时东、汪和平等：《“新型农村合作医疗制度理论框架与指导原则编写研讨会”参考资料汇编》，合肥科伟社会与卫生发展研究所，2003年4月。
(28)顾昕、高梦滔、姚洋：《诊断与处方：直面中国医疗体制改革》，社会科学文献出版社，2006年版，第141页。
(29)江泽民：《在全国卫生工作会议上的讲话》，《人民日报》，1996年12月10日。
(30)马振江：《试论有中国特色的农村初级卫生保健体系》，《中国卫生经济》，2000年第5期。
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