（山东省烟台毓璜顶医院 山东烟台 264000）
【摘要】针对甲状腺癌手术后的并发症乳糜瘘实际病例，分析总结术后临床护理要点。
【关键词】甲状腺癌；乳糜瘘；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）11-0202-02
甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，近年该病的发病率呈逐渐上升趋势，该病常伴有颈部淋巴结转移［1］。甲状腺癌颈淋巴结清除术的一种并发症为乳糜瘘，发生率较低，一般为1%～2%，主要是因手术操作中损伤胸导管或右淋巴导管主干及其属支致淋巴液渗漏外溢所致。若处理不当致大量淋巴液丢失，易引起电解质紊乱、诱发感染、伤口不愈合等并发症，漏出量很大可导致血中丢失大量的血浆蛋白，致低蛋白血症，有的可继发颈部大血管被腐蚀破裂出血以及乳糜胸等，严重者全身衰竭危及生命，甚至死亡。所以甲状腺癌伴颈部淋巴结清扫术后并发乳糜瘘的观察和护理尤为重要，现将2016-9-27收治的一名甲状腺癌患者行手术治疗后并发乳糜瘘，经过精心的个体化整体护理，顺利康复出院的病例汇报如下：
1.临床资料
100床 聂希殿，男，75岁，因无意发现甲状腺结节7天，为求手术治疗，门诊以“甲状腺肿物性质待查”于2016-9-27收入院。患者既往“高血压、糖尿病”病史20年、“脑血管疾病”15年、前列腺炎6年，做过阑尾手术、大隐静脉曲张手术、白内障手术，对“磺胺类”药物过敏。完善各项辅助检查，B超：右侧甲状腺实质内可见2～3个低回声结节，左侧甲状腺可见4.9*3.7*2.9cm不规则低回声团块，边界不清，伴有钙化灶；左叶甲状腺穿刺活检病理：乳头状癌伴坏死；心脏彩超示：主动脉瓣退行性变、三尖瓣少量返流、左室舒张功能减退。积极调整血压、血糖平稳，无手术禁忌症，于2016-10-23在全麻下行左侧甲状腺癌联合根治术，术后转ICU，于次日转回。患者精神不振，痰液较多，无饮水呛咳、手足抽搐等不适，颈部无肿胀，敷料干燥固定，持续颈前引流通畅，24h颈前引流血性液左侧50ml，右侧90ml。术后第3天，颈部引流管引出乳白色浑浊液左侧80ml、右侧65ml,并伴有臭味，诊断为乳糜瘘伴感染；遵嘱给予禁食、抑酸、抗炎、化痰、营养等对症支持治疗；术后第5天，病人胸闷憋气加重，急查血、床头胸片提示肺炎伴少量胸腔积液，给予吸氧、排痰、抗炎等对症治疗后好转；术后第14天，左侧引流管负压不良，排除引流管的原因，医生给予拔除，左侧颈部共引出乳白色液10ml；术后第28天，右侧颈部引流管共引出淡黄色液5ml,并拔除引流管，于11.25顺利康复出院。
2.护理
2.1 术前护理
患者基础病较多，积极控制血压、血糖值，遵医嘱拜新同30mg Qd口服，动态监测血压，使血压控制在140-160/65-90mmHg；三餐前皮下注射速效胰岛素联合每晚注射长效胰岛素控制血糖平稳；加之患者年龄较大，指导病人吹气球以锻炼肺功能，术前雾化吸入，促进痰液排出；做好心理护理，缓解焦虑情绪，积极配合各项治疗和护理。
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2.2 术后护理
2.2.1严密观察病情、监测生命体征 患者由重症监护病房转入我科，持续心电监护，监测生命体征，尤其是血压的变化，遵医嘱拜新同、洛汀新联合用药控制血压波动于120-145/60-85mmHg，防止血压过高引发出血；观察氧饱和度的变化，由于病人痰鸣音明显、痰液较多，及时协助病人拍背、有效咳嗽，促进痰液排出，防止痰液阻塞呼吸道；观察心率、心律的变化，以便了解心脏功能，合理控制输液速度和量。
2.2.2体位与活动 发生乳糜瘘后，协助患者取患侧卧位，这种体位不仅有利于乳糜液的引流，还可以减少自身的压迫作用使该侧的淋巴回流减少；由于人体肌肉的运动时促进淋巴回流的主要原因，过度的肢体活动会促进淋巴液的漏出，所以指导患者减少患侧肢体的活动，并禁止在该侧输液治疗。
2.2.3切口及颈部引流管的护理 观察刀口敷料情况，保持清洁干燥，一旦有渗液，立即通知医生给予换药，严格无菌操作；妥善固定颈部引流管，防止打折、脱出；严密观察引流液的颜色、性质、量，一旦发现引流液变成乳糜样，立即通知医生给予干预，乳糜液大约于术后2～3天出现，主张使用恒定的负压吸引，一定压力的负压吸引既可以促进乳糜液的排出，还可以促使淋巴管闭塞，是预防和治疗乳糜瘘的有效方法[2]，所以在护理过程中加强巡视，保证有效地负压吸引，同时增加挤压引流管的次数，防止乳糜液堵塞引流管，促进创腔的愈合。
2.2.4饮食护理 因为胸导管的淋巴回流与食物中的脂肪含量有很大关系，进食高脂餐后，淋巴流量增加，从而加重乳糜瘘，加之病人有高血压病史，所以指导病人低盐低脂饮食，多补充高蛋白、高热量以及富含中链甘油三酯的食物，严重者需禁饮食，通过静脉补充氨基酸、白蛋白、脂肪乳、多种维生素及各种电解质等，以弥补从淋巴液中丢失的营养物质，增加机体抵抗力，促进瘘口的早期愈合。此外患者还有糖尿病史多年，加之术后麻醉的不良反应，患者恶心呕吐明显，进食量较术前明显减少，且继续联合胰岛素治疗以控制血糖水平，作为护理人员，要加强巡视，定时评估患者状态，指导病人少量多餐，并告知家属发生低血糖的先兆及临床表现，尤其是老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状，而且夜间低血糖常常难以发现和及时处理，有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。同时也要求我们动态的监测血糖水平，评估胰岛素用量，必要时与医生沟通调整剂量，目的都是控制血糖平稳，保证患者安全。
2.2.5潜在并发症的观察与护理 乳糜液若引流不畅、积聚渗透进胸腔，极易导致乳糜胸。临床上对乳糜胸的原因有两种推断[3]，一是在清扫淋巴结时，胸导管破损，术中未能及时发现并修补，导致大量乳糜液漏出后积压在周围，加之压力的作用从颈根部流入纵隔，经过胸膜渗透进胸腔，导致乳糜胸；二是认为由于手术时将胸导管结扎，造成纵隔内胸导管的压力急剧上升，而胸导管壁很薄，加之呼吸时胸腔内形成的负压作用，从而导致乳糜液从胸导管渗透进密闭的胸腔，形成乳糜胸。该患者术后痰液较多，反复剧烈咳嗽时极易形成胸腔的负压作用，加上淋巴液对胸导管的刺激，极易使乳糜液漏入胸腔，所以术后要严密观察病情变化，有效充分的引流乳糜液，同时控制感染，雾化吸入等促进痰液排出。若一旦病人出现进行性胸闷及气短，不能平卧；心悸、脉搏加快；胸部叩诊可有浊音，X线胸部检查显示胸腔积液征，需立即行胸腔穿刺引流，引出乳白色的液体，结合症状可考虑乳糜胸的诊断，在原有治疗基础上立即行胸腔闭式引流，引流胸腔内的乳糜液，待胸闷憋气症状缓解，引流液逐渐减少，瘘口愈合可考虑拔出引流管。
3.讨论
甲状腺癌术后乳糜瘘是病人行淋巴结清扫术后的少见的严重并发症，发生率只占颈部手术的1%～3%。乳糜瘘的发生主要原因是在手术过程中，颈部淋巴管或胸导管的完整性遭到破坏。因此，手术医生术中要认真耐心、小心谨慎外，在术后的治疗和护理中要做到早发现、早处理，所以对护理要求比较高，作为护理人员，应该严密观察病人切口渗液情况，还要注意引流液的颜色、性质、量的变化，在确定发生乳糜瘘后，应及时通知医生，并保持引流通畅，指导病人低脂饮食或遵医嘱禁饮食、使用抑制腺体分泌的药物，并做好宣教，减少肢体活动，禁止患侧输液等，通过术后严密的观察和有效的护理措施可以及早地发现并促进瘘口的愈合，促进病人的早日康复。
【参考文献】
[1]杨建军.多层螺旋CT 三维成像在肋骨骨折司法医学鉴定中的诊断价值[J].中华创伤杂志，2013，29(7):649-650．
[2]吴昊，潘新良，刘大昱，等.强负压吸引治疗8例颈淋巴结清扫术后乳糜瘘[J].癌症，2005,24（2）：213-214.
[3] Rodier JF,Volkmar99,BodinF,etal.Thoracic duct fistula after thyroid cancer surgery:towards a new treatment[J].Case Rep Oncol,2011,4(2):255-259.
论文作者:刘春荣
论文发表刊物:《心理医生》2017年11期
论文发表时间:2017/5/31
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