（浙江大学附属儿童医院儿科 浙江杭州 310051）
【摘要】脑耗盐综合征 (cerebral salt wasting syndrome,CSWS)是中枢神经系统疾病较为常见的并发症，通常表现为颅内病变过程中钠经肾排出过多而引发低钠血症和细胞外液容量的减少。其中，低钠血症是CSWS最主要的临床合并症，其临床表现主要为嗜睡、精神萎靡、恶心、呕吐、纳差、乏力等。血钠水平及血钠下降的速度直接决定了低钠血症临床表现的严重程度，发病初期可能无明显临床表现，一旦低钠血症未得到及时控制而出现血钠水平的急剧下降或出现严重的低钠血症，则可能会导致癫痫发作甚至出现意识障碍。近年来，随着人们对 CSWS认识的不断加深，CSWS的临床确诊病例逐渐增多。但是，临床CSWS的治疗仍处于不甚明确的阶段。本论文将综述CSWS的发病机制、治疗方法的最新研究进展，为科学及时地发现和治疗CSWS，减少各种并发症的发生提供帮助。
【关键词】脑耗盐综合征；研究现状；临床治疗
【中图分类号】R741 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）13-0157-03
低钠血症是中枢神经系统疾病常见的并发症。导致中枢神经系统相关低钠血症的原因主要有两种，包括抗利尿激素分泌不当综合征（Syndrme of inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH）以及脑耗盐综合征（Cerebral salt wasting syndrome,CSWS）。CSWS最早在1950年由Peters 等提出，但是多年来并未引起学者们足够的重视，原因可能在于CSWS与SIADH的临床表现有很多相似之处，二者的主要临床表现均为低血钠及高尿钠。而且SIADH发病机制研究较为清楚，即中枢神经系统损伤部位（丘脑下部）导致的下丘脑—神经垂体—肾上腺轴的神经分泌机制异常。而CSWS的机制一直不是很明了，近年来研究发现，CSWS发生机制与SIADH存在显著的差异，在治疗的原则上也有本质的不同，治疗不当会引起严重的临床后果。现将CSWS的研究进展综述如下。
1.CSWS的发病机制
目前，研究人员对CSWS的定义为，颅内病变的进程中，由于钠盐经下丘脑—肾脏途径丢失而以高尿钠、低钠血症及低血容量为临床表现的综合征。中枢神经系统CSWS常发生于蛛网膜下腔出血（约30%合并CSWS）、颅脑损伤、脑出血及鞍区术后，此外，还有结核性及癌性脑膜炎合并CSWS的报道。中枢神经系统疾病所致的脑耗盐综合征多在起病后8～10天发生，是一种具有复杂表现的临床综合征。其特征性的临床表现是“一高二低”，即高尿钠、低钠血症及低血容量。中枢神经系统疾病引起的低钠血症是一个渐进性病程，如不及时纠正，随着血钠进行性的下降，可以加重原有的神经系统疾病，所以如神经科患者出现此综合征应给予足够的重视，尽快纠正体液中钠离子紊乱。
中枢神经系统疾病引起的脑耗盐综合征发病机制尚不明确。目前主要有以下两种假说：
1.1 尿钠肽影响肾钠重吸收的假说
目前发现的利尿钠因子有心房利钠肽（ANP）、脑利钠肽（BNP）、C型利钠肽（CNP）以及树眼镜蛇利钠肽（DNP）。脑内可以产生前3种利钠肽。ANP的生物功能已非常明确，其有促尿钠分泌、利尿、舒张血管以及抑制肾素和醛固酮的分泌的作用，在脑组织中，下丘脑具有ANP活性，此外，第三脑室腹侧及室旁部分组织也具有ANP活性。ANP的释放主要通过心房张力进行调节，中枢神经系统能通过肾上腺素能或胆碱能因子直接调节其分泌，颅内疾病能导致脑调节ANP分泌的紊乱，当ANP在特定条件下过量分泌时，可以明显增加肾小球滤过率，抑制RAS系统，产生上述作用，最终可导致CSWS发生。
BNP的生物学效应与ANP相似。有研究人员对比颅内病变患者与健康个体的BNP水平，他们发现发生脑动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的患者，术后0～7天BNP水平逐渐升高，而且尿量及尿钠含量也明显增多，所以他们认为BNP是引起CSWS的主要钠尿肽。
1.2 自主神经系统假说
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）是一种激素途径，其中的一些酶及酶促反应是维持整个机体水钠稳态的主要角色。肾素是一种循环酶，由肾脏产生、储存及释放，一旦释放，可引起一系列复杂连续的酶促反应，导致肾脏及全身低动脉灌注。包括激活血管紧张素转化酶，产生血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)，ATⅡ是一种强效血管加压因子，可以促进周围脉管系统收缩，直接影响血管压力，加强交感神经紧张性，并刺激ADH释放。ATⅡ可增加肾血流量，从而保持适当的肾小球滤过率和钠滤过百分比。此外，ATⅡ可以刺激醛固酮释放，从而维持水钠稳态，醛固酮是肾上腺释放的一种盐皮质激素，作用是调节细胞外液量及血清钾浓度。醛固酮通过与远曲小管和集合管的细胞内受体结合，从而引起血钠浓度升高，并促使钠通道、钠钾泵及其调节蛋白的合成。
有效的细胞外液体积及钠离子浓度主要通过RAAS系统维持。RAAS活性及醛固酮生物利用度在循环体液量低时会增加，而在循环液体量充足或过多时会降低。这可能依赖于一种影响RAAS及肾脏水钠处理的脑调节机制。机体脑部能够合成ATⅡ，并能影响肾交感神经兴奋性及应激反射。ATⅡ合成部位在室旁核，在延髓腹外侧缘释放，其循环受自主神经控制。刺激延髓头端腹外侧，会促进 ATⅡ释放，引起周围交感紧张度增加。
自主神经系统在肾脏水钠调节中也具有重要作用。当血管内容量减少时，自主神经系统产生应答增加交感神经系统兴奋性，诱发肾脏肾素分泌，进而提高ATⅡ及醛固酮生物利用度，促进钠水潴留。然后ATⅡ再通过正反馈机制抑制交感神经系统活性。动物实验表明，ATⅡ循环激素可以与皮质下脑结构尤其是穹窿下结构及极后区的特异受体结合，直接影响交感神经系统。而穹窿下结构可以直接投射到室旁核，可间接影响延髓头端腹外侧活性。这些室旁调节中心的激活，可以传递到脊柱中外侧的柱状细胞交感神经元，激活交感神经系统，最终引起平均动脉压升高及肾脏钠水潴留。根据这种学说，肾上腺素能紧张性缺失后会产生两个严重后果，第一，导致肾小球旁细胞肾素分泌减少，引起醛固酮水平下降及近曲小管钠重吸收减少。第二，导致入球小动脉扩张，引起血浆钠离子的肾小球滤过率升高。在CSWS并发的容量收缩模型中，肾素及醛固酮水平无法升高，可以作为印证这种假说的依据。颅脑疾病发生后，下丘脑损伤导致交感神经张力减低，下行的肾脏交感神经兴奋性下降使肾血流增加，抑制RAAS 系统，进而肾素分泌减少，肾小球滤过率增加，并且抑制肾小管对钠的重吸收。最终导致“一高二低”的临床表现。
2.CSWS的诊断标准治疗原则
2.1 CSWS的诊断标准
目前得到学者广泛认可的CSWS诊断标准如下：（1）存在中枢神经系统疾病；（2）低钠血症（＜130mmol/L）；（3）高尿钠（＞20mmol/L 或 80mmol/d），血浆渗透压＜尿渗透压；（4）尿量＞1.8L/d；（5）低血容量（血尿素氮、肌酐、白蛋白浓度及血细胞比容升高）；（6）全身脱水表现（皮肤干燥、眼窝凹陷及血压下降）。
2.2 CSWS与其他低钠血症的鉴别
CSWS 应与抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）及尿崩症（diabetes insipidus，DI）进行鉴别。CSWS与SIADH的临床鉴别非常困难，因为二者具有相似的实验室检查结果和相似的神经系统症状。此二者最本质的区别在于CSWS存在低的血容量，而SIADH则是血容量增多，此外，CSWS还有些特有的特征，即出现直立性血压和脉搏改变。CSWS及SIADH关于血容量的鉴别详见表。
近年来，发现一种新的鉴别CSWS与SIADH的方法，即考尼伐坦治疗法。考尼伐坦为V1a 和V2a亚型血管加压素受体的非特异性拮抗剂。可以拮抗肾集合管的血管加压素，从而提高血钠浓度，它可以引起体内液体轻微的负平衡，对于SIADH有强效的治疗作用，但是对于CSWS没有任何治疗意义。在患者出现低钠血症的早期，给予口服考尼伐坦，通过监测治疗效果可以鉴别二者。DI则是由于ADH分泌减少，使得体液随尿大量排出，血钠紊乱产生浓缩型高钠血症，并且尿比重常常偏低。
2.3 CSWS的治疗原则
CSWS的治疗原则是静脉补充足量的钠盐，也可以口服钠剂。在临床治疗中还需要分辨CSWS与SIADH。发生CSWS时，如果进行限液治疗，会加重中枢神经系统原发病。因为对于CSWS，限液治疗将加重目前已存在的低血容量，减少脑部血流量，增加血液黏滞度，也可能减少心脏搏出量。所以维持足够的血管容量可有效减少由于血管痉挛引起的脑梗死等的发生。
2.4 CSWS的治疗现状
CSWS患者往往血容量低，须进行静脉补钠。补液时可以选择等渗或高渗液体，目的是达到正液平衡以纠正容量不足。不过CSWS的补液治疗，一直没有形成一个规范的原则。有学者认为，CSWS患者选择经静脉补钠或者经口补钠应取决于患者低钠血症的严重程度以及患者对口服钠剂的耐受性。对于多数患者而言，每日静脉补充12克NaCl加入生理盐水50ml/Kg，可在48小时内纠正低钠血症。以患者体重50Kg为例，按上述方法，每日应补充2.8%NaCl溶液2500ml，在临床操作中很难实现。另一些学者则认为，静脉补钠的速度应缓慢，以防桥脑脱髓鞘等并发症。他们认为血钠浓度的升高应在0.7mEq/L/h，每日血钠升高总数最大不能超过20mEq/L。
临床中，也可应用盐皮质激素如氢化可的松或氟氢可的松治疗CSWS引起的低钠血症。这类药物具有促进肾脏保钠的作用，并且可以防止尿钠增多和渗透性利钠作用，但近年来研究发现，该药物可以纠正低钠血症和低血容量，但是无法预防血管痉挛并发症的作用。
3.CSWS治疗的展望
近年来，随着人们对CSWS认识的不断加深，临床CSWS的确诊病例逐渐增多。但是，CSWS的临床治疗仍然处于不十分明确的阶段。及时并且科学地治疗CSWS不但能促进中枢神经系统原发病的恢复，并且可以有效地减少各种并发症的发生。在今后的研究中，我们将重点关注并总结更加有效和明确的治疗CSWS的具体方法。
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基金项目：国家自然科学基金面上项目（81571475），浙江省卫生厅科研项目（2010KYA122）.
作者简介：武小寓（1984年4月-），女，甘肃白银人，汉族，医学硕士，住院医师，主要从事儿童术后重症监护室的危重症诊治，Email: wuxiaoyu004@zju.edu.cn.
通讯作者:谈林华（1968年8月-），女，浙江湖州人，汉族，医学博士，主任医师，硕士生导师，主要从事小儿外科围手术期危重症诊治，Email: chtlh@zju.edu.cn.
论文作者:武小寓,谈林华（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2018年13期
论文发表时间:2018/5/30
标签：血症论文; 综合征论文; 容量论文; 血管论文; 肾脏论文; 神经系统论文; 中枢神经论文; 《心理医生》2018年13期论文;