江西省赣州市宁都县人民医院 342800
关键词：肝豆状核变性；误诊；分析
肝豆状核变性是由Wilson在1912年首先描述，故又称为Wilson病（WD）。是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病，铜离子在各脏器尤其在肝脏和脑内沉积，引起以肝硬化、基底节损害为临床表现，好发于青少年，如不恰当治疗将会致残甚至死亡。该病是至今少数几种可治的遗传病之一，关键是早发现、早诊断、早治疗。2018年5月11日，国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》，肝豆状核变性被收录其中[1]。由于其临床表现多种多样，极易延误诊治，为进一步提高对本病的诊治，笔者对我院6例误诊误治的患者进行分析，现报告如下：
1.临床资料
6例中男4例，女2例，年龄在10~29岁，误诊疾病：慢性肝炎1例，肝硬化腹水1例，精神病1例，溶血性贫血1例，慢性肾炎1例，小儿舞蹈症1例。
2.误诊分析
2.1误诊为慢性肝炎1例，男，18岁，学生，以反复肝功能异常2年入院。肝功能：TBIL 76-83umol/L，ALT 99-205 U/L，病毒性肝炎标志物检测全阴。因久治的肝损害误诊为慢性肝炎，因确诊前1个月出现学习成绩下降，流涎，口齿不清，经查血清铜蓝蛋白活性降低确诊为WD。
2.2误诊为肝硬化腹水1例，男，27岁，以腹胀、腹围增大1月就诊，有反复肝功能异常病史5年，肝功能：TBIL 92umol/L，ALT 93 U/L，白蛋白25g/L，球蛋白36g/L。上腹部CT示：肝脏缩小，轮廓结节状不平，肝叶比例失调，脾大，见腹水。按肝硬化腹水处理，病情无缓解，治疗期间出现肢体颤动，肌强直，吞咽困难，其父亲32岁死于肝硬化，经查角膜见K-F环和血清铜蓝蛋白活性降低诊断WD。
2.3误诊为精神病1例，女，15岁，患者以胡言乱语、狂躁就诊精神科，予以抗精神药物治疗，症状好转，后因感冒又出现皮肤、巩膜黄染伴懒动、呆坐、少语等精神症状，疑似肝性脑病，经病毒性肝炎标志物检测全阴，查血氨正常，后查血清铜蓝蛋白活性降低诊断WD。
2.4误诊为溶血性贫血1例，男，29岁，因逐渐加重的贫血、黄疸3月入院，肝功能：TBIL 217umol/L，DBIL 189umol/L，ALT 98 U/L；血常规：Hb68g/L，网织红细胞增多达35%；彩超：脾肿大。诊断为溶血性贫血，按常规治疗效果差，治疗期间出现肝功能损害进行性加重，伴有流涎、讲话困难、行走不稳。后颅脑MRI扫描示豆状核T1加权低信号，T2加权高信号，血清铜蓝蛋白活性降低和角膜见K-F环确诊为WD。
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2.5误诊为慢性肾炎1例，女，18岁，以反复双下肢浮肿、蛋白尿半年起病，确诊前3个月出现黄疸、腹水，肝功能：TBIL 112umol/L，ALT 117 U/L。彩超：肝脏缩小，呈结节状，脾大。均难以用慢性肾炎解释，经查血清铜蓝蛋白活性降低诊断WD
2.6误诊为小儿舞蹈症1例，男，10岁。临床表现为面部不自主扭动和四肢不规则舞动，极似小儿舞蹈症。在儿科就诊查ESR、抗“O”、CRP均正常，按小儿舞蹈症治疗效果差，神经内科会诊发现虽有舞蹈症的常见表现，但四肢肌张力增高与舞蹈症不相符。头颅CT显示双侧豆状核对称性低密度影，查血清血清铜蓝蛋白活性降低诊断WD。
3.延误诊治原因
肝豆状核变性为常染色体隐性遗传性疾病，因血清铜蓝蛋白合成减少及胆道排铜障碍，铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及角膜K-F环等。治疗以驱铜药物如青霉胺及阻止铜吸收的药物如硫酸锌等为主，出现强直、流涎、震颤等锥体外系症状时可给予安坦对症治疗。对于有严重脾功能亢进者可行脾切除术，严重肝功能障碍时也可以考虑肝移植治疗[2]。
肝豆状核变性病例由于起病隐袭，早期症状不典型，或在较长时间内临床表现比较单一，多系统症状出现不同步，以及该病较少见易于被忽略等，是造成诊治延误的主要原因。患者出现锥体外系症状往往就诊于神经精神科，早期易忽视对其他器官损害，尤其不能与肝病的临床表现联系起来考虑，亦常常是造成误诊的原因[3]。再者病程越短误诊率越高，国内报告一组132例WD患者自发病后在6个月以内确诊的仅32例（24.2%），早期诊断率也不高。虽然颅脑MRI检查能发现80%病程<3个月的病例异常[4]。笔者认为临床医生应进一步提高对本病的认识，若在40岁以下起病的原因不明的慢性活动性肝病、肝硬化、溶血性贫血等均应考虑本病，若发现K-F环、血清铜蓝蛋白降低诊断可肯定[5]。本病若早发现早诊断早治疗，一般较少影响生活质量和生存期，晚期治疗基本无效，少数病情进展迅速或未经治疗出现严重肝脏和神经系统损害者预后不良，会致残甚至死亡。尽管近20年来早期诊断和治疗水平有了较大的进步，但死亡率还是较高。因此提高对肝豆状核变性的认识和警惕性，详细询问病史和全面仔细的体格检查，充分利用铜代谢实验室检查手段和检查角膜K-F环以及颅脑MRI检查是获得早期诊断、及时治疗、改善预后的关键。
参考文献：
[1]关于公布第一批罕见病目录的通知.国卫医发（2018）10号.医政医管局.2018-05-11
[2]M.G. Carta1 G. Mura1 O. Sorbello G．Farina1 and L. Demelia Quality of Life and Psychiatric Symptoms in Wilson’s Disease：the Relevance of Bipolar Disorders：Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health，2012：102-109
[3]李兰凤.肝豆状核变性误诊1例[J].中国全科医学，2006，9（10）：831.
[4]喻绪恩，杨任民.肝豆状核变性132例颅脑MRI扫描分析[J].中风与神经疾病杂志，2007，24（1）：34.
[5]陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社.2005：2702
论文作者:赖雨田
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第23期
论文发表时间:2018/9/29
标签：血清论文; 肝功能论文; 肝硬化论文; 蛋白论文; 腹水论文; 症状论文; 角膜论文; 《中国误诊学杂志》2018年第23期论文;