武汉大学中南医院 湖北武汉 430000
摘要：以往的观点认为神经外科的病人术后对痛反应不甚敏感，多不需要镇痛治疗。且传统的镇痛药物如阿片类药物会影响病人的意识、呼吸和瞳孔变化等情况，使神经外科医生不太接受术后镇痛治疗。随着对术后镇痛的深入研究，神经外科术后疼痛问题受到了一定的重视。基于此，本文对神经外科术后疼痛状况和镇痛应用进行分析。
关键词：神经外科手术；镇痛；术后疼痛；应用
1神经外科术后疼痛状况
1.1发生率
疼痛发生率与手术部位有关。颞下和枕骨下手术术后疼痛发生率最高，而额骨手术疼痛较轻，原因可能是颞部和枕部手术伤及肌肉较多。年轻女性、术前用过阿片止痛药的患者疼痛发生率较高，可能是男性能更好预知疼痛。
1.2发生机制
许多患者描述疼痛主要是浅表疼，提示颅脑术后疼痛为躯体痛而不是内脏痛。疼痛被认为是来源于软组织和颅骨肌肉，而不是来源于脑实质。如果手术过程中损伤了上、下颌神经、眼神经、脊神经等也会引起疼痛。
1.3疼痛程度
以往认为颅脑手术后疼痛较之其他手术后疼痛较轻，但调查发现完全不是如此，三分之二颅脑手术患者经历中到重度疼痛，尤其是术后48h最严重，32%患者在48h后仍然感觉疼痛。颅脑术后的疼痛常常被描述为击打样或搏动样疼痛，与紧张性头痛类似。多数人认为颅脑术后疼痛的程度取决于手术的方式。如颅骨手术，特别是听神经瘤和后颅窝肿瘤切除术后头痛最严重。幕下手术患者较之幕上手术活动时疼痛更严重。
2神经外科术后镇痛应用
2.1强阿片受体激动药
吗啡与阿片μ受体高度亲和，镇痛效果优于其他药物。研究显示，10mg吗啡给药1h后镇痛效果优于60mg可待因（P<0.01），且追加次数更少（1.5vs.2.3，P=0.003）。对比吗啡、曲马多和可待因在开颅术后的镇痛效果，吗啡和曲马多以患者自控镇痛方式（PCA）给药，单次剂量分别为1mg和10mg，锁定时间均为5min，每4h最大量分别为50mg和200mg，可待因组每4h肌注60mg，结果显示吗啡的镇痛效果在所有测定点均优于曲马多（P<0.005），在第4、12和18h优于可待因，患者对吗啡的满意度更高。不良反应方面，小剂量吗啡（0.1mg·kg-1）通常不会造成意识丧失，吗啡导致明显呼吸抑制的概率小于1%。对比吗啡（PCA单次剂量1mg，锁定时间10min）与可待因（每4h肌注30~60mg）的镇静评分及呼吸抑制，结果两者无显著差异（P>0.05）。
实际上神经外科很少使用吗啡。首先，吗啡作用时间长，代谢产物仍具活性，可能诱发抽搐，对颅脑外伤者尤为不适用；其次，小剂量吗啡（2~3mg）不引起神经功能恶化，但仍可改变脑血流量和脑组织氧摄取之间的平衡，从而诱发高灌注状态，升高颅压；第三，严密的护理监护是避免吗啡导致过度镇静和呼吸抑制的必备条件，密切监护患者状态并调整滴度可降低风险，但非重症监护病房很难实现足够的护理配比。此外，恶心、呕吐等不良反应及患者对PCA依从性差也限制了吗啡的应用。上述原因导致吗啡即使能最大程度满足镇痛需求，也无法在神经外科术后广泛应用。
芬太尼和舒芬太尼为短效阿片受体激动药，用于术中或重镇监护病房患者的镇痛，也用于PCA镇痛。瑞芬太尼为超短效阿片受体激动药，可敏化痛觉，导致患者对镇痛药物需求增多，一般不用于术后镇痛。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆哌替啶代谢产物具有神经毒性，累积中枢系统导致焦虑，因此不作为常规镇痛药物使用。
2.2弱阿片受体激动药
可待因为弱阿片受体激动药，经细胞色素酶代谢为吗啡发挥作用。可待因是神经外科术后优选的镇痛药物，主要基于：（1）呼吸抑制作用弱；（2）几乎没有镇静作用；（3）常规剂量不易引起瞳孔缩小，不影响神经学评估；（4）可满足大部分神经外科术后镇痛需求]。可待因作用弱于吗啡，肌注60mg可待因与肌注5mg吗啡等效，可待因口服生物利用度为60%，每日口服240mg可待因相当于肌注12mg吗啡，可满足90%颅脑术后的镇痛需求。可待因代谢存在个体差异，5%~15%患者不能将可待因代谢为吗啡而无法镇痛，另有10%患者为可待因快代谢者，标准剂量下，代谢为吗啡的比例增加造成过度镇静或呼吸抑制。此外，可待因所致恶心、呕吐等不良反应高于吗啡。
羟考酮为口服弱阿片受体激动药，恶心与呕吐发生率比可待因小。羟考酮直接激动阿片受体，因此不存在代谢差异，羟考酮常联合对乙酰氨基酚镇痛，口服60~120min后达到最佳效果。
2.3混合机制的阿片受体激动药
曲马多兼有激动阿片μ受体和抑制5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取的作用，成瘾性小，呼吸抑制弱，适合呼吸状态不稳定者。静脉注射1.0mg·kg-1曲马多不引起颅压和脑灌注压升高。曲马多镇痛弱于可待因，75mg和50mg曲马多镇痛效果均弱于60mg可待因。羟考酮/对乙酰氨基酚（每片5/325mg）联用吗啡的方案中加入曲马多，试验组疼痛评分更低，羟考酮/对乙酰氨基酚和吗啡的消耗量分别从13.3片和11mg降至8.5片和6mg，住院时间从4.1d降为3.1d。曲马多导致恶心和呕吐的发生率达50%，显著高于吗啡（20%）和可待因（29%），且与剂量呈正相关，单次剂量高于75mg更易发生。此外，曲马多可诱发癫痫。一项纳入9218例患者的大型回顾性研究发现，曲马多使用者癫痫发生率显著高于未使用者（8.7/1000vs.2.4/1000，RR=3.6）。曲马多禁用于癫痫未控制者，癫痫得到控制，但仍服用抗癫痫药物者，曲马多可降低癫痫发生阈值，也应慎用。
2.4非甾体抗炎药
非甾体抗炎药治疗疼痛也非常有效，在用于术后疼痛时可以降低吗啡的使用剂量，减少阿片类镇痛药的副作用。但非甾体抗炎药由于其抗血小板机制，有引起颅脑出血的危险，限制了在神经外科的使用。氯诺昔康在神经外科术后镇痛上与曲马多一样有效，比曲马多具有显著较少的不良事件发生。对乙酰氨基酚是用于治疗轻到中度疼痛的药物，对乙酰氨基酚没有非甾体抗炎药和阿片止痛药的副作用，但是止痛效果有限。
2.5头皮神经阻滞
是指通过神经区域麻醉阻断头皮感觉。结合全身麻醉可以稳定神经外科术中刺激导致的血流动力学波动。头皮神经阻滞常选择眶上神经、滑车神经、耳颞神经、颧颞神经、枕大神经、枕小神经。Chaki使用利多卡因和罗哌卡因用于头皮阻滞，术中疼痛控制良好，虽然局部用药剂量较大，但是血中浓度并没有达到中毒水平。一般来说，头皮阻滞是一项用于减轻神经外科术后疼痛的安全技术，而且，使用布比卡因或罗哌卡因阻滞头皮神经可以明显减少术后吗啡用量。
结语
神经外科术后疼痛管理尚无一致意见，研究表明约2/3的患者在术后48h内出现中到重度疼痛，而这种疼痛往往未被充分治疗。因此，需应充分评估患者疼痛程度及药物不良反应危险因素制定镇痛方案，从而为患者营造最为良好的治疗条件。
参考文献：
[1]古紫云，刘丽华，陈燕玲.个体化心理护理对神经外科患者负性情感的影响[J].中国医药科学，2014，4（15）：95-97+148.
[2]宋雅莉，周红，张瑛.电视胸腔镜下肺叶切除手术的围手术期护理[J].中国医药指南，2014，12（21）：319-320.
[3]程竞，傅先明，牛朝诗，姜晓峰，李仲森，何金超，贾力.老年原发性三叉神经痛微血管减压术[J].中国微侵袭神经外科杂志，2014，19（05）：215-218.
论文作者:姜怡
论文发表刊物:《健康世界》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/24
标签：吗啡论文; 术后论文; 疼痛论文; 阿片论文; 患者论文; 神经外科论文; 受体论文; 《健康世界》2018年第13期论文;