围产期心肌病2例诊治的思考论文_焦增富,刘芳1,陈洪喜2

围产期心肌病2例诊治的思考论文_焦增富,刘芳1,陈洪喜2

(1.安徽淮南东方医院集团谢三医院 安徽淮南 232052;2.安徽淮南新华医疗集团北方医院心内科 安徽淮南 232082)

摘要:通过对2例围产期心肌病的诊断和治疗过程的分析,总结围产期心肌病的临床特点、对治疗的反应情况、与其他疾病的鉴别诊断及预后分析。

关键词:围产期;预后;抗凝;诊断

The thought of perinatal cardiomyopathy 2 cases

Jiao zengfu,Liu fang,Chen hongxi.(Anhui huainan east hospital group xiesan hospital,Anhui Huainan 232052,China)

[Abstract] Through the diagnosis and treatment of 2 cases of perinatal cardiomyopathy process analysis,to summarize the clinical characteristics of the perinatal cardiomyopathy,response to treatment,and the differential diagnosis of other diseases and prognosis analysis.

[Key words] Perinatal;The prognosis;Anticoagulation;The diagnosis

围产期心肌病[1](peripartum cardiomyopathy,PPCM)是一种特发性心肌病,一般指妊娠最后1个月或产后5个月内,以心肌病变为基本特征和心力衰竭为主要表现的心脏病变,且无其他导致心力衰竭的病因存在。左心室不一定扩张,但是射血分数几乎总是下降至45%以下。本病临床少见,国内发病率约占产妇的0.023%。现将我院收治的2例围产期心肌病患者临床特点及治疗报告如下。

1临床资料

病例一:患者女性,37岁,因活动后胸闷、气短20天,加重1周入院。20天前二胎顺产一男婴。既往健康,否认高血压及心脏病史。入院前外院心脏彩超:全心扩大,LVDD53mm,LAD43mm,室壁运动普遍减低,LVEF39%。住院治疗1周,给以利尿剂及贝那普利、卡维地洛治疗。出院前复查心脏彩超:LVDD50mm,LAD40mm,LVEF51%。出院1年后随访一切正常,停药观察。

病例二:患者女性,35岁,因突发胸闷、气短6天入院。6天前因妊高症、先兆子痫行剖宫产术。既往健康,否认高血压及心脏病史。入院前外院心脏彩超:全心扩大,LVDD63mm,LAD42mm,室壁运动普遍减低,LVEF40%。住院治疗2周,给以利尿剂及缬沙坦、卡维地洛、低分子肝素及华法林治疗。住院期间至上级医院行心脏核磁共振:LVDD64mm,LVEF25%,左室心尖部心腔内提示附壁血栓形成。出院半年后随访心脏彩超几临床情况一切正常,停药观察。

2病因

2.1主要是由于晚期妊娠激素改变引起的血管功能异常,且可能与基因缺陷相关。

2.2可能的病因包括病毒性心肌炎、营养缺乏、自身免疫性疾病、微嵌合状态几血流动力学状态有关。

3危险因素

3.1年龄 一半以上的患者发生在30岁以后。

3.2先兆子痫、高血压、多胎妊娠。

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4临床表现和诊断

4.1心衰的表现 包括端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难。注意同正常怀孕症状鉴别,以免延迟诊断。体格检查:包括心动过速、颈静脉怒张、肺部啰音、外周水肿。体征表现为左室扩张,第三心音、心尖搏动位置改变。

4.2心脏彩超、心脏核磁:表现为左室扩张、左室收缩功能障碍、右室及左右心房扩大、二尖瓣和三尖瓣返流及肺动脉高压,个别病人可见心室附壁血栓形成。心脏核磁检查测出的EF值一般明显低于心脏彩超的EF值。

4.3心衰标记物 BNP/NT-proBNP升高,目前没有针对围产期心肌病诊断的特异性心肌标记物。

5鉴别诊断

围产期心肌病和扩张型心肌病的患者临床上并不能完全鉴别。扩张型心肌病患者左室功能恢复率低于围产期心肌病患者,扩张型心肌病极少发生在年轻女性。而在携带TTN基因的女性从扩张型心肌病发展成PPCM或者直接发展为PPCM的风险相对较高。

6治疗方法

6.1控制血容量状态,中和神经不良反应,预防心律失常和血栓等并发症。

6.2ACEI/ARB在孕妇中禁止使用,可在产后使用。BRC在怀孕时可酌情使用,怀孕期间可以使用地高辛。

6.3溴麦角隐亭和中断哺乳,可使垂体催乳分泌中断。因近期研究表明催乳素可能与围产期心肌病的发病相关。

6.4静脉栓塞和抗凝 围产期为高凝状态,推荐PCMM患者在怀孕时至产后2个月进行抗凝治疗,肝素和低分子肝素均可使用。

6.5抗心律失常治疗 PPCM可发生猝死,但PPCM患者的恢复率较高,故不推荐早期置入永久性ICD。对于EF小于30%、药物治疗无效的患者推荐可穿戴心脏除颤转律治疗。

6.6心脏辅助装置 对于经积极治疗仍无法恢复的患者推荐使用,如IABP、左室及双心室辅助装置、体外膜肺氧合治疗。

7预后

大多数LVEF恢复至大于50%,只有少数小于35%,且绝大多数在产后6个月可恢复,无远期的不良影响。围产期心肌病尽管预后良好,但仍有部分患者需要心脏移植,但移植成功率较其他原因引起的心脏移植率较低。高血压或先兆子痫与相对预后较好存在一定的相关性。高血压或先兆子痫缓解后有利于PPCM的缓解。对于何时中断药物治疗的时机尚不明确。有主张LVEF恢复的患者,中断ACEI和BRC治疗,随访2年,并未发现左室功能恶化。然而也有部分研究表明左室功能恢复后仍有可能出现心肌恶化。LVEF恢复的患者再次怀孕时其复发的风险相对较高。可能细胞和分子间的恢复能力慢于心脏彩超的恢复。全部停药后需要密切观察监测患者的临床症状和心脏彩超检查。

近年在围产期心肌病的临床和发病机制上已经取得了极大的进展。然而目前并无明确的对患者治疗有效的措施,诊断和预后评估技术也相对匮乏。围产期心肌病常规用神经激素拮抗剂。本组2例患者诊断明确后给以常规抗心衰药物治疗,随访预后结果良好。

参考文献

[1]孙静平,胡大一主译.赫斯特心脏病学[M].第11版.北京:人民军医出版社,2008:1775-1782.

论文作者:焦增富,刘芳1,陈洪喜2

论文发表刊物:《航空军医》2017年第13期

论文发表时间:2017/8/30

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